aktualne opcje wymiany nerek
Dializa jest podstawowym trybem wymiany nerek u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, a sama w sobie jest bardzo udanym osiągnięciem inżynierii biomedycznej. W hemodializie (HD) krew pacjenta jest przepuszczana przez urządzenie do dializy i filtr do hemodializy, który zazwyczaj zawiera wiele pustych włókien wykonanych z porowatych błon. Urządzenia te następnie filtrują i dializują krew przed zalecanymi kąpielami zawierającymi określone stężenia sodu, potasu, wapnia, magnezu, wodorowęglanu i glukozy. Włókna mogą być wykonane z monomerów celulozy, modyfikowanych monomerów celulozy lub polimerów syntetycznych. Z technicznego punktu widzenia technologia membran dializacyjnych nieustannie dąży do poprawy biokompatybilności. Klirens krwi jest osiągany zarówno przez dyfuzję, jak i konwekcję. Oprócz dializy (która zmienia skład krwi), objętość krwi pacjenta może być również regulowana przez ultrafiltrację (usuwanie płynu). Ogólne cele HD to usunięcie toksyn mocznicowych, utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej, zapobieganie hiperkaliemii lub innym zaburzeniom równowagi elektrolitowej i utrzymanie euwolemii. Jednak stale rosnąca lista toksyn mocznicowych znacznie różnią się wielkością, ładunkiem, objętością dystrybucji i wiązaniem z białkami. Dlatego nie ma uniwersalnej błony dializacyjnej, która selektywnie usuwa toksyny mocznicowe, ale zachowuje korzystne substancje rozpuszczone. Aby jeszcze bardziej skomplikować sprawę, utrzymanie euvolemii może być dość trudne dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów.
istnieje kilka dodatkowych ograniczeń dla HD, ponieważ jest ona obecnie implementowana. Niezbędny jest dostęp naczyniowy, który może pomieścić duże przepływy krwi. Można to osiągnąć za pomocą cewnika do dializy żylnej o dużym otworze, protezy przeszczepu tętniczo-żylnego (AVG) lub natywnej przetoki tętniczo-żylnej (AVF), która musi być utworzona chirurgicznie przez połączenie tętnicy i żyły (zwykle w ramieniu nie dominującym). Cewniki zazwyczaj umieszczone w żyle szyjnej wewnętrznej są podatne na infekcje i może uszkodzić i zwężenie (nienormalnie wąskie) rodzimych naczyń. AVGs, zwykle wykonane z politetrafluoroetylenu (PTFE), są podatne na trombozy i infekcje. AVF są preferowanym dostępem do długotrwałej dializy ze względu na niższe wskaźniki zakażeń i dłuższą żywotność. Rzeczywiście, w centrach dializ, nastąpił ruch na rzecz zwiększenia wykorzystania przetok z pierwszą inicjatywą przetoki w celu poprawy opieki nad pacjentami ESRD. Niestety, nie wszystkie zabiegi chirurgiczne w celu utworzenia AVFs prowadzą do funkcjonalnego dostępu do dializy. To może potrwać kilka tygodni do dojrzałości AVF i często potrzebują dodatkowych korekt chirurgicznych, aby osiągnąć odpowiedni przepływ. Ponadto, wielu pacjentów z ESRD ma podstawową chorobę naczyniową, która sprawia, że ich rodzime naczynia nie nadają się do tworzenia przetoki. Zrozumienie biologicznych mechanizmów przebudowy naczyń i tworzenia AVF jest aktywnym obszarem badań. Zdobyta wiedza może być wykorzystana do zwiększenia wskaźników powodzenia użytecznego tworzenia przetoki. Innym ograniczeniem tego trybu dializy jest to, że pacjent musi być dołączony do maszyny i ściśle monitorowane dla sesji, które trwają 3-4 h, trzy razy w tygodniu. Zazwyczaj ma to negatywny wpływ na jakość życia pacjenta. Trwają starania, aby rozszerzyć stosowanie hemodializy nocnej i domowej w celu poprawy jakości życia pacjentów. Ostatecznie, podczas gdy zdolne do przedłużenia przeżycia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek przez lata, dializatory i membrany nie mają wyjątkowej i zróżnicowanej kontroli, którą są w stanie zapewnić rodzime zdrowe nerki i komórki. Śmiertelność pacjentów z HD wynosi około 20% rocznie. Pogorszenie choroby układu krążenia jest głównym czynnikiem tej wysokiej śmiertelności.
inną metodą dializy jest dializa otrzewnowa (PD), która jest bardziej opłacalna niż HD. W tym trybie dializy do dializy i ultrafiltracji stosuje się własną brzuszną błonę otrzewnową pacjenta (komórkową wyściółkę jamy brzusznej). Dla tej modalności, zamieszkujący cewnik silikonowy jest wszczepiany w jamie brzusznej. Ten cewnik umożliwia dopływ i odpływ roztworów dializacyjnych, które zawierają elektrolity, zasady i dekstrozę (cukier), które dializuje pacjenta poprzez osmozę i dyfuzję. Własna błona otrzewnowa pacjenta i naczynia w nim funkcjonują jako filtr dializacyjny. Płyn jest następnie odprowadzany w określonych godzinach w celu usunięcia toksyn mocznicowych, a także w celu osiągnięcia ultrafiltracji. Konieczne jest dokładne rozważenie czasu dopływu i odpływu dializatu, ponieważ wraz ze wzrostem czasu przebywania więcej roztworu dekstrozy jest wchłaniane systemowo. Dopóki pacjenci przeprowadzają zabieg w czysty sposób, aby uniknąć infekcji otrzewnej, znanych jako zapalenie otrzewnej, Autonomia pacjentów, a tym samym jakość życia jest znacznie zwiększona w porównaniu z HD. Niestety, z czasem błony otrzewnej może zmienić się w wyniku awarii ultrafiltracji, gdzie usunięcie płynu nie może być już osiągnięte skutecznie. Ponadto otrzewna może wykazywać oznaki zwłóknienia. Szczególnie niepokojącym scenariuszem jest rozwój zaburzenia znanego jako encapsulating otrzewnej stwardnienie, które ma wysoką związaną zachorowalność i śmiertelność z powodu powtarzających się niedrożności jelit. Podmiot ten jest również nazywany „kokon brzuch”, ponieważ narządy w jamie brzusznej wydają się owinięte jak kokon. Chociaż błona otrzewnowa jest żywą tkanką, jest to tkanka, która nie została zaprojektowana do funkcjonowania jako nerka i może być znacząco zmieniona przez sekwestrowanie jej w celach terapeutycznych.
chociaż przeszczepienie nerki wymaga immunosupresji, poprawa ogólnego przeżycia pacjentów i poprawa jakości życia są istotne. Przeszczepy nerek mogą pochodzić od dopasowanej grupy krwi zmarłych lub żyjących dawców. Żyjący dawcy są dokładnie analizowani pod kątem ich psychologicznej i medycznej przydatności do oddania. Oddana nerka jest wszczepiana w przednią miednicę i unaczyniona przez naczynia biodrowe. Rodzime nerki są zwykle pozostawione na miejscu. Przeszczepienie allogeniczne wymaga immunosupresji, aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu. Przy przestrzeganiu przez pacjenta pacjenci i ich organy przeszczepu mogą przetrwać wiele lat po dializie. Z immunosupresją wiąże się zwiększone ryzyko zakażeń i rozwoju nowotworów. Niemniej jednak, u większości pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, transplantacja nerki jest preferowaną opcją nerkozastępczą. Niestety, istnieje znaczny niedobór dostępnych nerek dawców, a różnica między całkowitą liczbą pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek a liczbą narządów dostępnych do przeszczepu nadal się powiększa. Obecny czas oczekiwania na Listę w Stanach Zjednoczonych wynosi 3-5 lat, a wielu pacjentów umiera na dializach podczas tej listy oczekujących. Potrzebne są nowe badania w celu rozwiązania wyraźnej potrzeby większej liczby zastępczych tkanek nerek.