Opciones actuales de Reemplazo Renal
La diálisis es el modo principal de reemplazo renal en pacientes con ERT, y en sí es un logro de ingeniería biomédica de gran éxito. En hemodiálisis (EH), la sangre del paciente se pasa a través de una máquina de diálisis y un filtro de hemodiálisis que normalmente contiene muchas fibras huecas hechas de membranas porosas. Estos dispositivos luego filtran y dializan la sangre contra los baños prescritos que contienen concentraciones específicas de sodio, potasio, calcio, magnesio, bicarbonato y glucosa. Las fibras pueden estar hechas de monómeros de celulosa, monómeros de celulosa modificados o polímeros sintéticos. Desde el punto de vista de la ingeniería, la tecnología de membranas de diálisis busca continuamente mejorar la biocompatibilidad. El aclaramiento de la sangre se logra tanto por difusión como por convección. Además de la diálisis (que altera la composición de la sangre), el volumen sanguíneo del paciente también se puede regular mediante ultrafiltración (extracción de líquido). Por lo tanto, los objetivos generales de la EH son eliminar las toxinas urémicas, mantener el equilibrio ácido-base, prevenir la hipercalemia u otros desequilibrios electrolíticos y mantener la euvolemia. Sin embargo, la lista cada vez mayor de toxinas urémicas varía considerablemente en tamaño, carga, volumen de distribución y unión a proteínas. Por lo tanto, no hay una membrana de diálisis de talla única que elimine selectivamente las toxinas urémicas pero que retenga solutos beneficiosos. Para complicar aún más las cosas, el mantenimiento de la euvolemia puede ser bastante desafiante para médicos, enfermeras y pacientes.
Existen varias limitaciones adicionales para la EH tal y como está implementada actualmente. Es necesario un acceso vascular que pueda acomodar flujos sanguíneos elevados. Esto se puede lograr a través de un catéter venoso de diálisis de orificio grande, un injerto arteriovenoso protésico (AVG) o una fístula arteriovenosa nativa (AVF) que se debe formar quirúrgicamente conectando una arteria y una vena (generalmente en el brazo no dominante). Los catéteres que normalmente se colocan en la vena yugular interna son propensos a la infección y pueden dañar y estenarizar (anormalmente estrechos) los vasos nativos. Los AVG, típicamente hechos de politetrafluoroetileno (PTFE), son propensos a sufrir trombosis e infecciones. Los AVF son el acceso preferido para la diálisis a largo plazo debido a las tasas más bajas de infección y la mejora de la longevidad. De hecho, dentro de los centros de diálisis, ha habido un movimiento para aumentar el uso de fístulas con la Iniciativa Fístula First para mejorar la atención de los pacientes con ERT. Desafortunadamente, no todos los procedimientos quirúrgicos para crear FAV conducen a un acceso funcional a diálisis. Un FAV puede tardar varias semanas en madurar y, a menudo, se necesitan revisiones quirúrgicas adicionales para lograr un flujo adecuado. Además, muchos pacientes con ERT tienen enfermedad vascular subyacente que hace que sus vasos nativos no sean adecuados para la formación de fístulas. Comprender los mecanismos biológicos de remodelación de vasos y formación de FAV es un área activa de investigación. Los conocimientos adquiridos pueden utilizarse para aumentar las tasas de éxito de la formación de fístulas útiles. Otra limitación de este modo de diálisis es que el paciente necesita ser conectado a una máquina y monitorizado de cerca para sesiones que duran 3-4 h, tres veces a la semana. Por lo general, esto afecta negativamente la calidad de vida del paciente. Se están realizando esfuerzos para ampliar el uso de la hemodiálisis nocturna y domiciliaria para mejorar la calidad de vida de los pacientes. En última instancia, aunque son capaces de prolongar la supervivencia de los pacientes con ERT durante años, las máquinas de diálisis y las membranas carecen del control exquisito y matizado que los riñones sanos nativos y las células internas son capaces de proporcionar. La mortalidad de los pacientes con EH es de aproximadamente el 20% anual. El empeoramiento de la enfermedad cardiovascular es uno de los principales impulsores de esta alta mortalidad.
Otra modalidad de diálisis es la diálisis peritoneal (DP), que es más rentable que la EH. En este modo de diálisis, la propia membrana peritoneal abdominal del paciente (el revestimiento celular de la cavidad abdominal) se utiliza para la diálisis y la ultrafiltración. Para esta modalidad, se implanta un catéter de silicona permanente dentro del abdomen. Este catéter permite la entrada y salida de soluciones de diálisis que contienen electrolitos, base y dextrosa (azúcar) que dializa al paciente a través de ósmosis y difusión. La propia membrana peritoneal del paciente y la vasculatura dentro de ella funcionan como filtro de diálisis. El fluido se drena en momentos específicos para eliminar las toxinas urémicas y también para lograr la ultrafiltración. Es necesario considerar cuidadosamente el momento de entrada y salida del dializado, ya que a medida que aumentan los tiempos de permanencia, se absorbe sistémicamente una mayor cantidad de la solución de dextrosa. Siempre que los pacientes realicen el procedimiento de forma limpia para evitar infecciones peritoneales, conocidas como peritonitis, la autonomía del paciente y, por lo tanto, la calidad de vida se mejoran en gran medida en comparación con la EH. Desafortunadamente, con el tiempo, la membrana peritoneal puede cambiar, lo que resulta en un fallo de ultrafiltración donde la eliminación de líquido ya no se puede lograr de manera efectiva. Además, el peritoneo puede mostrar signos de fibrosis. Un escenario particularmente preocupante es el desarrollo de un trastorno conocido como esclerosis peritoneal encapsulada que tiene una alta morbilidad y mortalidad asociadas debido a obstrucciones intestinales repetidas. Esta entidad también se llama «vientre de capullo» porque los órganos dentro del abdomen aparecen envueltos como un capullo. Aunque la membrana peritoneal es un tejido vivo, es un tejido que no fue diseñado para funcionar como riñón y puede alterarse significativamente al secuestrarlo con fines terapéuticos.
Aunque el trasplante renal requiere inmunosupresión, las mejoras en la supervivencia general del paciente y en la calidad de vida son significativas. Los trasplantes de riñón pueden ser de donantes vivos o fallecidos con el mismo tipo de sangre. Los donantes vivos son cuidadosamente examinados para determinar su aptitud psicológica y médica para donar. El riñón donado se implanta en la pelvis anterior y se vasculariza por los vasos ilíacos. Los riñones nativos generalmente se dejan en su lugar. El trasplante alogénico requiere inmunosupresión para prevenir el rechazo. Con la adherencia del paciente, los pacientes y sus órganos trasplantados pueden sobrevivir durante muchos años sin diálisis. La inmunosupresión conlleva un mayor riesgo de infecciones y de desarrollo de cánceres. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes con ERT, el trasplante renal es la opción preferida de reemplazo renal. Desafortunadamente, hay una escasez significativa de riñones de donantes disponibles y la brecha entre el total de pacientes con ERT y el número de órganos disponibles para trasplante continúa ampliándose. Los tiempos actuales de la lista de espera en los Estados Unidos son de 3 a 5 años y muchos pacientes mueren en diálisis mientras están en esa lista de espera. Se necesitan nuevas investigaciones para abordar la clara necesidad de más tejidos renales de reemplazo.