schopnost revmatologů oslepen, aby před vyšetřením k diagnostice revmatoidní artritidy pouze pomocí klinického hodnocení: průřezovou studii

Abstrakt

Úvod

Většina lékařů by se shodují, že při důkladné anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření jsou klíčové komponenty, stanovení správné diagnózy pro mnoho nemocí . V příchodem někdy přesnější laboratorní markery a lepší zobrazovací techniky, revmatology někdy zajímalo, do jaké míry tyto diagnostické nástroje by měly rozšířit, nebo dokonce již částečně nahrazuje jejich klinický úsudek v každodenní klinické praxi.

Se zavedením skenerů, které umožňují zobrazení měkkých tkání s vysokým rozlišením, muskuloskeletální ultrasonografie se stal mocný nástroj okamžitě obraz, zánětlivé a strukturální změny kloubů a šlach, a často tyto výsledky jsou k dispozici ještě před obdržením výsledků objednaných laboratorních testů. Proto některé revmatologů, zejména v Německu, s >80% respondentů v mezinárodním průzkumu zveřejněného v roce 2012, provedení sonografie vyšetření kloubů jako nedílnou součástí diagnostického vyšetření v klinické praxi .

Toto široké přijetí zobrazovací a laboratorní vyšetření brzy v léčbě pacientů s kloubními příznaky vedlo k neostré hranici mezi klinické a zobrazovací vyšetření v každodenní klinické praxi, kde tyto zkoušky jsou prováděny současně některé revmatology. Proto v dnešní době byl mezi odborníky diskutován přesný diagnostický výnos pouze klinického hodnocení pacientů bez muskuloskeletální ultrasonografie k definitivní diagnostice zánětlivých revmatických onemocnění (IRDs), a zejména RA . Zatímco někteří zdůrazňují, že vizualizaci množství synovitidy kloubů a šlach listů klinicky symptomatických a asymptomatických kloubů může výrazně zvýšit schopnost diagnostikovat RA , jiní poukazují na to, že ve většině zkoumaných pacientů diagnózu by bylo dosaženo bez provedení muskuloskeletální ultrasonografie .

Jako specialisté, revmatologů jsou zřídka první lékaři, pacienti obrátit se s novými příznaky naznačující možný IRD. Proto většina pacientů pozorovaných v každodenní klinické praxi poskytuje revmatologovi výsledky externě získaných testů a zobrazování. Tím se diagnostická přesnost výhradně klinické hodnocení (pouze získání anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření), diagnostikovat pacienta s RA nemůže být zkoumán spolehlivě pouhým pozorováním revmatologů v každodenní klinické praxi, protože z podjatosti představen klinický úsudek o výtečný externí laboratorní a zobrazovací výsledky.

cílem studie prospektivně příspěvek pouze klinických hodnocení (odebrání anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření zaměřené na společné příznaky) ve srovnání s diagnostické vyšetření včetně ultrasonografie vybraných kloubů a výsledků laboratorních testů pro stanovení diagnózy IRD a diagnostika a klasifikace RA v u pacientů s dosud nevysvětlené společné příznaky.

Metody

Studie

provedli Jsme prospektivní, zkoušejícího zaslepená studie dokumentující diagnostické práce z desky-certifikované revmatologů s dlouholetou zkušeností v muskuloskeletální ultrasonografie v pohodlí kohorty 100 pacientů podle diagnostických vyšetření na terciární péče revmatologické centrum.

Pacienti byli přijati do studie v době jejich přijetí do nemocnice, pokud ještě neobdrželi revmatolog-stanovena diagnóza IRD, nebyly léčeny konvenční nebo biologické Dmard a hlásil, historie nebo současnosti artralgie nejméně pět periferních kloubů a/nebo hlášeny historie nebo současnosti otok alespoň jedné společné s celkovým příznakem trvání ne delší než 2 roky. Předchozí léčba NSAID a kortikosteroidy byla povolena a rozsah takové předběžné léčby byl kategoricky zaznamenán.

všichni pacienti poskytli písemný souhlas po obdržení ústních a písemných informací o studii jedním ze čtyř autorů. Studie byla přezkoumána a schválena institucionální revizní komisí / etickou komisí univerzitního Lékařského centra v Řezně (07/125). Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací, mezinárodní konferencí o harmonizaci pokyny pro správnou klinickou praxi a předpisy místních zemí.

Účastníci byli poučeni, že nebude poskytovat žádné nevyžádané informace týkající se jejich předchozího externí diagnostické vyšetření, další pre-existující revmatických onemocnění nebo předchozí léčbu drogové závislosti do druhé revmatolog provádí diagnostické vyhodnocení.

druhý revmatolog (jeden z autorů: B. E., G. P., nebo W. H. všechny palubě-certifikované revmatologů), s tím 16 let klinických zkušeností a průměru 10 let zkušeností v muskuloskeletální ultrasonografie, byl vždy odlišný od revmatologa, který byl získán informovaný souhlas, a proto byl oslepen, aby všechny předchozí externě provedeny diagnostické workups a prováděny a dokumentovány následující čtyři postupné kroky: (1) získání anamnézy zaměřené na joint-související příznaky, (2) provádění fyzikální vyšetření zaměřené na joint-související příznaky, (3) provádění muskuloskeletální ultrasonografie vybraných periferních kloubů a (4) dorazí na konečné rozhodnutí, včetně výsledků laboratorních testů.

Po každém ze čtyř kroků zaslepeného revmatolog uvádí čas potřebný pro krok a stupeň jistoty pro stanovení diagnózy IRD a RA pomocí čtyř předdefinovaných kategorií (definitivní, pravděpodobná, možná, chybí) a přítomnost pravděpodobné (>10% možnost) diferenciální diagnózy. U posledních tří ze čtyř hodnotících kroků bylo navíc zaznamenáno splnění klasifikačních kritérií ACR / EULAR RA z roku 2010 .

Po vyhodnocení oslepen zkoušející, pacienti dostávali své pravidelné důkladné vyšetření jako součást standardní v-pacient klinické péče v naší instituci. Definovali jsme revmatickou diagnózu uvedenou v souhrnné zprávě o propuštění jako konečnou diagnózu pro každého pacienta. Po dokončení a dokumentovány jejich čtyři-krok vyhodnocení výzkumu, tři slepé revmatologů (B. E., G. P. a. W. H.) přispěla později k rutinní klinické péči o pacienty, ale aby se zabránilo zkreslení, všechny výstupní diagnózy byl posuzován čtvrtý autor (M. F.) v rámci svých povinností vedoucího oddělení při běžné klinické péči.

Lékařské historie

anamnéza získaná oslepen revmatolog zaměřena na příznaky týkající se revmatických zánětlivých onemocnění, zejména typické příznaky RA. Zkoušející byli instruováni, aby ne informovat o externě provedeny diagnostické testy, podezření nebo dané diagnózy revmatické onemocnění a konkrétní informace o tom, před léky k léčbě revmatických symptomů pacienta. Navzdory těmto omezením stanoveným protokolem byly předem zaznamenané kategorické informace o současném nebo předchozím použití NSAID a kortikosteroidů k dispozici zaslepenému zkoušejícímu. Zkoušející zaznamenán čas strávený a získané informace o zapojených kloubů, symetrická společné příznaky, ranní ztuhlost kloubů, přítomnost zánětlivé bolesti zad, lupénka, RP, předchozí infekce, klasické příznaky dnavé artritidy a rodinná anamnéza RA v předem stanovených kategorií na single-page studie, dokumentace list.

vyšetření

fyzikální vyšetření provádí lékař byl oslepen zaměřena na příznaky periferní artritidy. Nabídka (68 kloubů) a oteklé (66 kloubů) počty kloubů byly zdokumentovány na poskytnutých grafických znázorněních. Navíc byla zaznamenána nepřítomnost nebo přítomnost klinických příznaků tenosynovitidy pro každou ruku a každou nohu. Pokud to zkoušející považuje za klinicky nezbytné, Menellův test na sakroiliitidu by mohl být proveden a zdokumentován pro každý sakroiliakální kloub.

Muskuloskeletální ultrasonografie

Všechny ultrasonografie vyšetření byla provedena na Logiq E9 zařízení (GE Healthcare, Buckinghamshire, velká BRITÁNIE) s MI6-15 lineární sondy (6-15 MHz frekvence) pro větší klouby a lineární hokejka sondy (8-18 MHz frekvence) pro klouby prstů na rukou a nohou. Technické parametry vyšetření zahrnovalo odstíny šedé frekvenci 15 MHz, opakovací frekvence pulzů 600 Hz a barevné Dopplerovské frekvenci 7,5 MHz, s nejvyšší úrovně zesílení bez šumu na pozadí a nízkou zeď filtr.

Zkoušející byli požádáni, aby ohodnotili alespoň sedm kloubů zahrnuty v publikovaných US7 skóre klinicky nejvíce postiženy ruce a nohy: zápěstí, MCP a PIP klouby klouby číslice 2 a 3 a MTP kloubů z číslic 2 a 5. Pokud to bude považováno za nezbytné s ohledem na konkrétní příznaky pacienta, zaslepený zkoušející mohl vyhodnotit další klouby. Pro každý hodnocený kloub bylo použito semikvantitativní skóre (rozmezí 0-3) k hodnocení rozsahu synovitidy detekované ultrasonografií ve stupních šedi a hyperperfuzí barevnou dopplerovskou ultrasonografií. Navíc, přítomnost nebo nepřítomnost eroze a/nebo tendosynovitida šlach přiléhajících k společné byly také dokumentovány na single-page dokumentace list .

Laboratorní testy

Všichni pacienti byli přijati na lůžková rutinní klinické péče na našem oddělení revmatologie a proto všichni účastníci studie obdrželi přednastavené základní panel laboratorních testů, včetně, mimo jiné parametry, SEDIMENTACE erytrocytů , CRP (abnormální hodnoty >5.0 mg/l), RF (abnormální hodnoty >14 U/l), protilátky proti anti-CCP (abnormální hodnoty >17 U/l), protilátky proti anti-mutované citrulínového vimentinu (abnormální hodnoty >20 U/l), ANA (abnormální titr >1:40) a ANCA.

Statistické analýzy

Vzhledem k explorativní povaze naší studie, jsme prováděny žádné formální vzorku výpočet velikosti před a žádný screening přihlásit během registrace z pohodlí vzorku 100 pacientů.

dva co-primární cíle naší studie bylo určit schopnost palubě-certifikované revmatology, aby s konečnou platností diagnostikovat nebo vyloučit (přesnost) IRD a RA výhradně spoléhat na klinické hodnocení bez využití výsledků muskuloskeletální ultrasonografie a laboratorní testy. Definovali jsme přesnost v nastavení naší studii jako součet podíl pacientů správně identifikovány jako s definitivní diagnóza tohoto onemocnění v kombinaci s podíl pacientů správně identifikovány, jako by diagnóza („nulová“ diagnózu). Sekundární analýzy byly prováděny dichotomizing pozorovaných dat a komplexní diagnostické testovací statistiky (citlivost, specifičnost, pozitivní a negativní koeficienty pravděpodobnosti a prediktivní hodnoty a κ statistika) byly hlášeny pro každou sekvenční diagnostické kroky zaslepeného revmatology.

Navíc, demografické faktory, zařazení kritéria, předčištění a získané informace a čas strávený během čtyř kroků zaslepeného diagnostické vyšetření byly porovnány mezi pacienty, kteří obdrží konečný výtok diagnóza RA, IRD jiné než RA (IRD ne RA) a non-IRDs (non-IRD). Statistická srovnání byla provedena pomocí chí-kvadrát nebo Fischerův přesný test pro kategorické proměnné a neparametrický Mann-Whitneyho u test pro spojité proměnné.

Výsledky

V období od 8. září 2014 do 15. října 2015, 100 pacientů na 70 jednotlivých dnů (1-3 pacienti v průměru 12 pacientů přijatých na všední den, aby naše instituce) byli přijati do studie. Demografické údaje, příznaky týkající se specifikovaných kritérií, předčištění s Nsaid a/nebo kortikosteroidy, a konečná diagnóza zaznamenán v propouštěcí rutinní klinické ústavní vyšetření jsou uvedeny v Tabulce 1.

ze 75 pacientů (75%) s konečnou diagnózou výboje zahrnující IRD bylo 43 diagnostikováno RA. Z těchto 43 pacientů 11 (25,6%) navzdory diagnóze nesplnilo klasifikační kritéria ACR / EULAR pro RA od roku 2010. Důvody pro stanovení diagnózy i přes nedostatek splnění klasifikačních kritérií v těchto 11 vypouštění souhrny byly typické nálezy pro RA na MRI ruky (n = 6), polyartritida drobných kloubů, které nezahrnují >10 kloubů v anti-CCP a RF-negativní pacienti (n = 4) a nedostatek synovitida vzhledem k prednisolon předčištění (n = 1). Nejčastější diagnózy u pacientů s IRD jiné než RA byly krystalové artropatie, nediferencované a PsA a u pacientů s non-IRDs nejčastější diagnózy byly OA, FM a artralgie z neznámé příčiny, i přes důkladné ústavní vyšetření (Tabulka 1).

Tři autoři provedli zaslepení postupné hodnocení pacientů a strávil průměrný čas 5 min (rozmezí 3-8), přičemž anamnéza, 5 min (rozsah 2-10) na provádění fyzikálních vyšetření a 10 min (rozmezí 5-16) min pro muskuloskeletální ultrasonografie.

hlavní nálezy v každém diagnostickém kroku jsou uvedeny stratifikovány podle typu konečné diagnózy v tabulce 2. Závěry, které se lišily vysoce významně (P < 0.01) mezi pacienty s RA a IRD jiné než RA byla historie PIP klouby, někdy zapojený, poměr kloubů vyšetřen odstíny šedé sonografie s synovitida a laboratorní důkazy, RF, anti-CCP a anti-MCV protilátek. Nálezy, které se velmi významně lišily (P < 0.01) mezi pacienty s IRD a non-IRD byl věk a příznak trvání na prezentaci, self-hlášeny otok alespoň jedné společné hledání oteklé kloub(y), tendosynovitida a pozitivní Menell je test na fyzikální vyšetření, poměr počtu nemocných mezi všechny, nebo všechny z NÁS skóre hodnocení 7 kloubů (klinicky dominantní ruka: zápěstí, MCP a PIP klouby číslice 2 a 3, klinicky dominantní noha: MTP kloubů z číslic 2 a 5) vyšetřena ultrasonograficky nebo detekci jakýchkoli spár s synovitida (odstíny šedé sonografie) nebo hyperperfusion (barevné Dopplerovské sonografie) a laboratorní důkazy, zvýšená SEDIMENTACE erytrocytů nebo CRP.

i když to není součástí zaslepeného hodnocení a protokolu studie, výsledky rentgenové snímky rukou a nohou a MRI spoje, provádí pro rutinní klinické péče byly získány z grafů. Ruční rentgenové snímky byly provedeny pro většinu pacientů (n = 90) a líčil eroze prokazující RA u 1 pacienta a jsou sugestivní RA v dalších 17 pacientů (13 z nich byla později diagnostikována RA). Rtg snímky obou nohou byly provedeny u 91 pacientů a líčil eroze prokazující RA u 1 pacienta a jsou sugestivní RA v dalších 7 pacientů (6 z nich byla později diagnostikována RA). Dvanáct pacientů s RA, 9 pacientů s IRD jiné než RA a 14 pacientů s non-IRD obdržel MRI vybraných kloubů, z nichž 6, 0 a 0, ukázala typické znaky a 4, 1 a 0 měl sugestivní známky RA, resp.

pozorované diagnostické jistoty revmatologů po každém kroku zaslepeného vyšetření k diagnostice RA nebo IRD jsou uvedeny v tabulce 3 a k vymezení pacientů s RA pouze mezi podskupinou pacientů s IRD jsou uvedeny v tabulce 4. Schopnost správně dospět nebo vyloučit diagnózu IRD (přesnost) se zvýšila ze 14% po anamnéze, 27% po fyzickém vyšetření a 53% po USA na 70% po zohlednění výsledků laboratorních testů. Z vědomí, že pouze 1 (4%) z 25 pacientů s konečnou diagnózu non-IRD v propouštěcí byla mylně klasifikována jako s IRD v klinickém hodnocení oslepen revmatolog.

odpovídající hodnoty pro každý krok pro správné identifikace pacientů s nebo bez RA 8, 19, 42 a 60%, resp. Proto diagnostická přesnost výhradně klinického hodnocení pro stanovení definitivní diagnózy RA v naší kohortě byla pouze 19%. Předběžná léčba kortikosteroidy (v předchozích 7 dnech) vs. žádná tyto výsledky podstatně nezměnila (15 vs. 20%). S přihlédnutím k výsledkům ultrasonografie a laboratorních testů se diagnostická přesnost RA zvýšila na 42 a 60%.

v sekundárních analýzách využívajících dichotomizované výsledky vykazovaly statistiky diagnostických testů také výrazné zlepšení přesnosti diagnóz po zohlednění výsledků ultrasonografie. Pozitivní míra pravděpodobnosti odhalit RA zvýšil z kroku 2 (klinické hodnocení) krok 3 (klinické vyšetření a ultrasonografie), a to z 3,1 4,8, ale další krok—přidání laboratorní výsledky—vést pouze k okrajovému další zvýšení 5.2.

Po každém kroku (fyzikální vyšetření, ultrasonografie a s výsledky laboratorních testů v úvahu) oslepil revmatologů zdokumentovány pokud ACR/EULAR klasifikační kritéria pro RA byly splněny. Ze 43 pacientů, kteří dostávají konečnou diagnózu RA, 10 (23%), 11 (26%) a 26 (61%) splnilo klasifikační kritéria. Je třeba poznamenat, že někteří pacienti s konečnou diagnózou jiné IRD než RA as non-IRD formálně splnili tato kritéria.

Diskuse

i když většina kliničtí lékaři se shodují, že při důkladné anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření jsou klíčové komponenty, stanovení správné diagnózy pro mnoho chorob , široké přijetí zobrazovací a laboratorní vyšetření v léčbě pacientů léčících se s společné symptomy vedlo k neostré hranici mezi čistě klinického hodnocení a kombinovaného hodnocení klinických nálezů v kontextu zobrazovací a laboratorní výsledky, v denní rutinní praxi. Přesný příspěvek jen klinicky posuzování pacientů, aniž by se spoléhat na výsledky zobrazovací a laboratorní testy k diagnostice IRD, a to zejména k diagnostice RA, bylo předmětem diskuse mezi odborníky .

pokud je nám známo, toto je první zkoušející-zaslepené studii hodnotící pacienty podle terciární revmatologické centrum pro důkladné ústavní vyšetření kloubní příznaky objasnit přínos jednotlivých vyšetření krok samostatně pro stanovení diagnózy IRD obecně a pro RA, zejména.

zjistili Jsme, že v souvislosti pacientů podle terciární doporučení centra pro hodnocení dosud nevysvětlené společné příznaky trvající ne déle než 2 roky, výkon klinického hodnocení tím, že zkušený revmatolog spoléhat jen na společné-zaměřená anamnéza a fyzikální vyšetření stanovena nebo vyloučena správnou diagnózu pouze u menšiny pacientů. Na rozdíl od našeho očekávání se tyto výsledky významně nezlepšily v podskupině pacientů, kteří nedostali žádnou předběžnou léčbu kortikosteroidy. Jak se očekávalo z jiného výzkumu, poměr správné klasifikace s ohledem na IRD a RA se výrazně zlepšil při zohlednění výsledků ultrasonografie a ještě více při zahrnutí výsledků laboratorních testů .

i Přes důkladné odborné literatury, jsme byli schopni najít jiné studie výslovně oslepující zkoušejících na externí laboratorní a zobrazovací výsledky předchozího klinického hodnocení bolesti kloubů pacientů, s nimiž se porovnat naše výsledky. I když to není formálně oslepen předchozí diagnostické výsledky, retrospektivní holandské studie s využitím dat z Leiden University revmatické ambulantní klinice od roku 2012 do roku 2013 hodnocena 1934 pacientů s nový nástup bolesti kloubů, z nichž 145 pacientů bylo klasifikováno pouze o klinické hodnocení, klinické výrazné artralgie a 1791 nevysvětlitelné bolesti kloubů bez využití zobrazovacích nebo laboratorních výsledků . V následujícím 12měsíčním období 4.0 proti 0.2% z těchto pacientů postoupilo k RA, klasifikované podle kritérií ACR z roku 1987, což dokazuje schopnost revmatologů definovat vysoce rizikové pacienty mezi pacienty s artralgií pouze klinickým hodnocením.

Většina studií hodnotící nástroj ultrasonografie pro diagnostiku IRD nebo RA byla provedena u ambulantních pacientů představují pro časné artritidy klinika (přehled publikovaných studií 1982-2015 ). Zatímco jedna Britská studie neprokázala významné zlepšení v predikci, která artralgie pacientů postoupilo k přetrvávající zánětlivé artritidy, kdy ultrasonografie byla přidána do klinické a laboratorní vyšetření , všechny ostatní 14 studie našla významné zlepšení diagnostické přesnosti s využitím sonografie . Například, v nedávné švédské studii , diagnostické jistoty pro diagnózu zánětlivé artritidy vzrostl z 33 až 72% při přidání ultrasonografie klinické a laboratorní hodnocení 103 pacientů, což dokazuje zjištění, podobné naší studii.

síla naší studie bylo zkoušejícího zaslepená design a to pouze zkušený, certifikovaný revmatologů provádí všechny kroky hodnocení. Navíc, jak všechna hodnocení (symptom zaměřené anamnézy, fyzikální vyšetření zaměřené na společné symptomy, ultrasonografie informován o zjištěních z fyzikální vyšetření) byla provedena, podobně jako v rutinní klinické péče, čímž se zvyšuje použitelnost našich výsledků.

zobecnitelnost našich zjištění byla omezena z důvodu náboru pouze pacientů odeslaných k hospitalizaci do jediného terciárního referenčního centra. Proto studované kohorty může představovat více diagnosticky náročné kohorty a mohou mít mnohem vyšší prevalence RA a IRD, než by se najít v klasickém nastavení časné artritidy ambulantní klinice. Nicméně, medián příznakem dobu 4 měsíců u 43 pacientů s diagnózou RA potvrdil, že studoval kohorta obsahovala většina pacientů s velmi časné RA. Konečná diagnóza použitá v této průřezové studii byla stanovena získáním diagnózy výboje zahrnutých pacientů. Ve srovnání s jinými studiemi nebylo provedeno žádné podélné sledování pacientů, které by dále posílilo platnost těchto diagnóz výboje. Proto někteří z pacientů v naší studii nesprávně diagnostikována oslepen revmatolog jako s RA by mohla rozvíjet další klinické důkazy a později by pak obdrží e RA diagnostika v průběhu follow-up.

Přičemž výsledky nedávné zveřejnění MRI nálezy zápěstí u zdravých dospělých v úvahu (zatím není k dispozici při hodnocení pacientů v této studii) , overinterpretation mírné známky synovitidy a omezený počet eroze jako důkaz zjevně RA a tedy chybnou klasifikaci menšina zahrnovala pacienty je to možné.

Závěr

Jsme k závěru, že zkušený revmatologů, v nastavení naší průřezové studie, jen soudě stručný kloubu-příznak zaměřená anamnéza a klinické vyšetření a být zbaven informace na externí zobrazovací a laboratorní vyšetření podle oslepující, byli schopni správně zařadit většina pacientů léčících se s artralgie nebo artritida příznaky pro ústavní vyšetření, jak trpí zánětlivá artritida nebo RA.

poděkování

děkujeme všem pacientům účastnícím se této studie za jejich podporu. Všichni autoři (B. E., G. P., M. F. a W. H.) přispěla k návrhu studie, vymezena vhodné pacienty pro studium a získat informovaný souhlas od pacientů. Tři autoři (B. E., G. P. A W. H.) provedli zaslepená hodnocení pacientů. B. E. zadal data. Všichni autoři (B. E., G. P., M. F. a W. H.) analyzovala data, se podílela na psaní rukopisu a schválila konečnou verzi rukopisu. Všichni autoři, kteří splňují kritéria pro autorství, jak je stanoveno v pokynech Doporučení pro Provádění, podávání Zpráv, Editace a Publikace Vědecké Práce v Lékařských Časopisů (International Committee of Medical Journal Editors Doporučení). Datové soubory použité a / nebo analyzované během současné studie jsou k dispozici od příslušného autora na přiměřenou žádost.

Financování: Žádné specifické dotace z těla ve veřejné, komerční nebo ne-pro-zisk odvětví provádět činnosti popsané v tomto článku.

Prohlášení o zveřejnění: Autoři nevyhlásili žádný střet zájmů.