het vermogen van reumatologen geblindeerd voor eerdere workup om alleen reumatoïde artritis te diagnosticeren door klinische beoordeling: een cross-sectionele studie

Abstract

Inleiding

de meeste artsen zullen het erover eens zijn dat het nemen van een grondige medische anamnese en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek de belangrijkste componenten zijn van het vaststellen van de juiste diagnose voor vele ziekten . In de komst van steeds preciezere laboratoriummarkers en betere beeldvormingstechnieken vragen reumatologen zich soms af in welke mate deze diagnostische instrumenten hun klinische oordeel in de dagelijkse klinische praktijk zouden moeten vergroten of zelfs gedeeltelijk hebben vervangen.

met de introductie van scanners die het mogelijk maken om zachte weefsels met een hoge resolutie weer te geven, is ultrasonografie van het bewegingsapparaat een krachtig instrument geworden om onmiddellijk inflammatoire en structurele veranderingen van gewrichten en pezen in beeld te brengen, en vaak zijn deze resultaten zelfs beschikbaar voordat de resultaten van bestelde laboratoriumtests zijn ontvangen. Daarom voeren sommige reumatologen, met name in Duitsland, met > 80% van de respondenten in een in 2012 gepubliceerd internationaal onderzoek, echografie onderzoeken van gewrichten uit als een integraal onderdeel van de diagnostische workup in de klinische praktijk .

deze wijdverbreide toepassing van beeldvorming en laboratoriumonderzoek in een vroeg stadium van de behandeling van patiënten met gewrichtssymptomen heeft geleid tot een vage lijn tussen klinische en beeldvormende onderzoeken in de dagelijkse klinische praktijk, waar deze onderzoeken gelijktijdig worden uitgevoerd door sommige reumatologen. Daarom is tegenwoordig de exacte diagnostische opbrengst van uitsluitend klinisch beoordelen van patiënten zonder musculoskeletale echografie om definitief ontstekingsreumatische ziekten (IRD ‘ s) te diagnosticeren, en in het bijzonder RA, besproken door deskundigen . Terwijl sommigen benadrukken dat het visualiseren van de hoeveelheid synovitis in gewrichten en peesbladen van klinisch symptomatische en asymptomatische gewrichten het vermogen om RA te diagnosticeren sterk kan verbeteren , wijzen anderen erop dat in de meeste van de onderzochte patiënten de diagnose zou kunnen zijn bereikt zonder het uitvoeren van musculoskeletale echografie .

als specialisten zijn reumatologen zelden de eerste artsen waaraan patiënten zich wenden met nieuwe symptomen die wijzen op een mogelijke IRD. Daarom geven de meeste patiënten die in de dagelijkse klinische praktijk worden gezien de reumatoloog de resultaten van extern verkregen tests en beeldvorming. Zo kan de diagnostische nauwkeurigheid van een uitsluitend klinische beoordeling (alleen het verkrijgen van een medische geschiedenis en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek) om een patiënt met RA te diagnosticeren niet betrouwbaar worden bestudeerd door alleen maar reumatologen in de dagelijkse klinische praktijk te observeren, vanwege bias geïntroduceerd aan klinische beoordeling door vooraanstaande externe laboratoriumtest en beeldvormingsresultaten.

het doel was de bijdrage van uitsluitend klinische beoordeling (Het nemen van een medische anamnese en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek gericht op gewrichtssymptomen) prospectief te bestuderen in vergelijking met een diagnostisch onderzoek met echografie van geselecteerde gewrichten en resultaten van laboratoriumtests voor het vaststellen van de diagnose van een IRD en de diagnose en classificatie van RA bij patiënten met tot nu toe onverklaarde gewrichtssymptomen.

methoden

onderzoeksopzet

we voerden een prospectieve, door de examinator geblindeerde studie uit waarin het diagnostische werk van door de raad gecertificeerde reumatologen met langdurige ervaring in musculoskeletale echografie werd gedocumenteerd in een convenience cohort van 100 patiënten die voor diagnostisch onderzoek werden doorverwezen naar een reumatologisch Centrum voor tertiaire zorg.

patiënten werden voor de studie aangeworven op het moment van opname in het ziekenhuis als zij nog geen door de reumatoloog vastgestelde diagnose van een IRD hadden ontvangen, niet waren behandeld met conventionele of biologische DMARD ‘ s en een voorgeschiedenis van of aanwezigheid van artralgie van ten minste vijf perifere gewrichten meldden en/of een voorgeschiedenis van of aanwezigheid van zwelling van ten minste één gewricht met een totale duur van de symptomen van niet meer dan 2 jaar. Voorafgaande behandeling met NSAID ‘ s en corticosteroïden was toegestaan en de mate van dergelijke voorbehandeling werd categorisch geregistreerd.

alle patiënten verstrekten schriftelijke toestemming na orale en schriftelijke informatie over de studie te hebben ontvangen van een van de vier auteurs. De studie werd beoordeeld en goedgekeurd door de institutional review board/ethische commissie van het Universitair Medisch Centrum van Regensburg (07/125). De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, de Internationale Conferentie over de harmonisatie van de richtlijnen voor goede klinische praktijken en de regelgeving van de lokale landen.

de deelnemers kregen de instructie geen ongevraagde informatie te verstrekken met betrekking tot hun voorafgaande externe diagnostische onderzoeken, andere reeds bestaande reumatische aandoeningen of eerdere behandeling met geneesmiddelen aan de tweede reumatoloog die de diagnostische evaluatie uitvoerde.

de tweede reumatoloog (een van de auteurs: B. E., G. P. of W. H., alle board-gecertificeerde reumatologen), met een gemiddelde van 16 jaar klinische ervaring en een gemiddelde van 10 jaar ervaring in musculoskeletale echografie, was altijd anders dan de reumatoloog die de geïnformeerde toestemming had verkregen en werd daarom verblind voor alle voorafgaande extern uitgevoerde diagnostische onderzoeken en uitgevoerd en gedocumenteerd de volgende vier opeenvolgende stappen: (1) het verkrijgen van een medische anamnese gericht op de gewrichtsgerelateerde symptomen, (2) het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek gericht op gewrichtsgerelateerde symptomen, (3) het uitvoeren van musculoskeletale echografie van geselecteerde perifere gewrichten en (4) het bereiken van een definitief oordeel, met inbegrip van de resultaten van laboratoriumtests.

na elk van de vier stappen rapporteerde de geblindeerde reumatoloog de tijd die nodig was voor de stap en de mate van zekerheid voor het vaststellen van de diagnose van een IRD en RA met behulp van vier vooraf gedefinieerde categorieën (definitief, waarschijnlijk, mogelijk, afwezig) en de aanwezigheid van waarschijnlijke (>10% mogelijkheid) differentiële diagnoses. Voorts werd voor de laatste drie van de vier evaluatiestappen vastgesteld dat vanaf 2010 aan de ACR/EULAR RA-classificatiecriteria was voldaan .

na de evaluatie door de geblindeerde examinator ontvingen de patiënten hun geplande grondige werk als onderdeel van de standaard klinische intramurale zorg in onze instelling. We definieerden de reumatische diagnose gerapporteerd op het ontslag samenvattende rapport als de definitieve diagnose voor elke patiënt. Nadat de drie blinde reumatologen (B. E., G. P. en W. H.) hun vierstapse onderzoeksevaluatie hadden voltooid en gedocumenteerd, droegen ze later bij aan de routinematige klinische zorg van sommige patiënten, maar om bias te voorkomen, werden alle ontladingsdiagnoses beoordeeld door de vierde auteur (M. F.) als onderdeel van zijn verantwoordelijkheden als hoofd van de afdeling tijdens de routine klinische zorg.

medische anamnese

de medische anamnese verkregen door de geblindeerde reumatoloog richtte zich op symptomen die verband houden met reumatische inflammatoire aandoeningen, met name typische symptomen van RA. De onderzoekers kregen de opdracht om niet te informeren naar extern uitgevoerde diagnostische tests, vermoede of gegeven diagnoses van reumatische ziekten en specifieke informatie over eerdere geneesmiddelen voor de behandeling van reumatische symptomen van de patiënt. Ondanks deze door het protocol opgelegde beperkingen was de geblindeerde examinator over het huidige of eerder gebruik van NSAID ‘ s en corticosteroïden beschikbaar. De examinator registreerde de bestede tijd en de verkregen informatie met betrekking tot betrokken gewrichten, symmetrische gewrichtssymptomen, ochtendstijfheid van gewrichten, aanwezigheid van inflammatoire rugpijn, psoriasis, RP, voorgaande infecties, klassieke symptomen van jichtartritis en familiegeschiedenis voor RA in vooraf gespecificeerde categorieën op een documentatieblad van één pagina.

lichamelijk onderzoek

het lichamelijk onderzoek uitgevoerd door de geblindeerde examinator was gericht op tekenen van perifere artritis. Tellingen van gevoelige (68 gewrichten) en gezwollen (66 gewrichten) gewrichten werden gedocumenteerd op verstrekte grafische voorstellingen. Bovendien werd de afwezigheid of aanwezigheid van klinische symptomen van tenosynovitis voor elke hand en elke voet geregistreerd. Indien de examinator dit klinisch noodzakelijk acht, kan Menell ‘ s test voor sacroiliitis worden uitgevoerd en gedocumenteerd voor elk sacro-iliacaal gewricht.

musculoskeletale echografie

alle echografie-onderzoeken werden uitgevoerd op een Logiq E9-apparaat (GE Healthcare, Buckinghamshire, UK) met een ML6-15 lineaire sonde (6-15 MHz frequentie) voor grotere gewrichten en een lineaire hockeystick sonde (8-18 MHz frequentie) voor gewrichten van vingers en tenen. De technische parameters van het onderzoek omvatten een grijswaardenfrequentie van 15 MHz, een pulsherhalingsfrequentie van 600 Hz en een kleurendopplerfrequentie van 7,5 MHz, met het hoogste versterkingsniveau zonder achtergrondgeluid en een laagwandfilter.

examinatoren werd gevraagd om ten minste de zeven gewrichten te evalueren die zijn opgenomen in de gepubliceerde US7-score van de klinisch meest aangetaste hand en voet: het polsgewricht, de MCP-gewrichten en de PIP-gewrichten van cijfers 2 en 3 en de MTP-gewrichten van cijfers 2 en 5. Indien nodig gezien de specifieke symptomen van de patiënt, kan de geblindeerde examinator extra gewrichten evalueren. Voor elk geëvalueerd gewricht werd een semi-kwantitatieve score (bereik 0-3) gebruikt om de mate van synovitis gedetecteerd door grijswaarden-echografie en hyperperfusie door kleurendoppler-echografie te beoordelen. Daarnaast werden de aanwezigheid of afwezigheid van erosies en/of tenosynovitis van pezen naast het gewricht ook gedocumenteerd op het documentatieblad van één pagina .

laboratoriumtesten

alle patiënten werden voor klinische routinezorg opgenomen in onze reumatologieafdeling en daarom ontvingen alle deelnemers aan het onderzoek een vooraf ingesteld kernpanel van laboratoriumtesten waaronder, onder andere, ESR , CRP (abnormale waarden >5.0 mg/l), RF (abnormale waarden >14 E/l), antilichamen tegen anti-CCP (abnormale waarden >17 e/l), antilichamen tegen anti-gemuteerd citrullinated vimentine (abnormale waarden >20 E/l), ANA (abnormale titer >1:40) en ANCA.

statistische analyses

vanwege de verkennende aard van onze studie, voerden we geen formele steekproefgrootte berekening uit voorafgaand aan en geen screeningslog tijdens de inschrijving van de convenience sample van 100 patiënten.

de twee co-primaire eindpunten van onze studie waren het bepalen van het vermogen van door de raad gecertificeerde reumatologen om een IRD en RA definitief te diagnosticeren of uit te sluiten, uitsluitend op basis van klinische beoordeling zonder gebruik te maken van de resultaten van musculoskeletale echografie en laboratoriumtesten. We definieerden nauwkeurigheid in de setting van onze studie als de som van het aantal patiënten dat correct geïdentificeerd werd als met een definitieve diagnose van de ziekte in combinatie met het aantal patiënten dat correct geïdentificeerd werd als niet met de diagnose (‘afwezige’ diagnose). Secundaire analyses werden uitgevoerd door de geobserveerde gegevens te dichotomiseren en uitgebreide diagnostische teststatistieken (gevoeligheid, specificiteit, positieve en negatieve waarschijnlijkheidsratio ‘ s en voorspellende waarden en κ-statistiek) werden gerapporteerd voor elk van de sequentiële diagnostische stappen van de geblindeerde reumatologen.

daarnaast werden demografische factoren, inclusiecriteria, voorbehandeling en verkregen informatie en tijd besteed tijdens de vier stappen van de geblindeerde diagnostische workup vergeleken bij patiënten die de definitieve ontladingsdiagnose kregen van RA, IRD anders dan RA (IRD niet RA) en niet-IRD ‘ s (niet-IRD). Statistische vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van chi-square of Fischer ‘ s exacte test voor categorische variabelen en niet-parametrische Mann–Whitney u test voor continue variabelen.

resultaten

in de periode van 8 September 2014 tot 15 oktober 2015 werden 100 patiënten op 70 afzonderlijke dagen (1-3 patiënten van de gemiddeld 12 patiënten die per week in onze instelling werden opgenomen) gerekruteerd voor de studie. Demografische gegevens, symptomen met betrekking tot de gespecificeerde inclusiecriteria, voorbehandeling met NSAID ‘ s en/of corticosteroïden en de definitieve diagnose gemeld in de ontladingssamenvatting van de routine klinische intramurale workup zijn weergegeven in Tabel 1.

van de 75 patiënten (75%) met een definitieve ontladingsdiagnose, bestaande uit een IRD, werden er 43 gediagnosticeerd met RA. Van deze 43 patiënten voldeden 11 (25,6%), ondanks het ontvangen van de diagnose, niet aan de ACR/EULAR classificatiecriteria voor RA vanaf 2010. Redenen die werden opgegeven voor het vaststellen van de diagnose ondanks het feit dat in deze 11 lozingssamenvattingen niet aan de classificatiecriteria werd voldaan, waren typische bevindingen voor RA op MRI van een hand (n = 6), polyartritis van kleine gewrichten waarbij >10 gewrichten niet waren betrokken bij anti-CCP – en RF-negatieve patiënten (n = 4) en gebrek aan synovitis als gevolg van prednisolonvoorbehandeling (n = 1). De meest voorkomende diagnoses bij patiënten met een andere IRD dan RA waren kristalartropathie, ongedifferentieerd en PsA en bij patiënten met niet-IRD ‘ s waren de meest voorkomende diagnoses OA, FM en artralgie met onbekende oorzaak, ondanks het grondige intramurale onderzoek (Tabel 1).

drie van de auteurs voerden de geblindeerde stapsgewijze evaluatie van de patiënten uit en besteedden een mediane tijd van 5 min (bereik 3-8) aan het nemen van de medische anamnese, 5 min (bereik 2-10) aan het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek en 10 min (bereik 5-16) min voor de echografie van het bewegingsapparaat.

de belangrijkste bevindingen in elke diagnostische stap zijn gestratificeerd naar het type definitieve diagnose in Tabel 2. Bevindingen die zeer significant verschilden (p < 0,01) tussen patiënten met RA en IRD anders dan RA waren een voorgeschiedenis van PIP-gewrichten die ooit betrokken waren, de verhouding van gewrichten onderzocht met grijswaardesonografie met synovitis en laboratoriumgegevens van RF -, anti-CCP-en anti-MCV-antilichamen. Bevindingen die sterk verschilden (p < 0.01) tussen patiënten met een IRD en niet-IRD waren de leeftijd en de duur van de symptomen bij presentatie, de zelf gemelde zwelling van ten minste één gewricht, het vinden van een gezwollen gewricht(s), tenosynovitis en een positieve menell ‘ s test op het lichamelijk onderzoek, de verhouding van de ziekte onder alle of alle van de VS score evalueren 7 gewrichten (klinisch dominante hand: pols gewricht, MCP en PIP gewrichten van cijfers 2 en 3; klinisch dominante voet: MTP-gewrichten van cijfers 2 en 5) onderzocht met behulp van echografie of de detectie van eventuele gewrichten met synovitis (door grijswaardesonografie) of hyperperfusie (door kleurendoppler-sonografie) en laboratoriumgegevens van verhoogde ESR of CRP.

hoewel geen deel uitmaakte van de geblindeerde evaluatie en het onderzoeksprotocol, werden de resultaten van röntgenfoto ‘ s van de handen en voeten en MRI van gewrichten uitgevoerd voor routinematige klinische zorg uit grafieken gehaald. Bij de meerderheid van de patiënten (n = 90) werden handfoto ‘ s uitgevoerd en werden erosies afgebeeld die RA aantoonden bij 1 patiënt en waren suggestief voor RA bij nog eens 17 patiënten (13 van deze patiënten werden later gediagnosticeerd met RA). Röntgenfoto ‘ s van beide voeten werden uitgevoerd bij 91 patiënten en erosies werden weergegeven waaruit RA bleek bij 1 patiënt en waren suggestief voor RA bij nog eens 7 patiënten (6 van deze patiënten werden later gediagnosticeerd met RA). Twaalf patiënten met RA, 9 patiënten met IRD anders dan RA en 14 patiënten met niet-IRD kregen MRI van geselecteerde gewrichten, van wie 6, 0 en 0 respectievelijk typische tekenen vertoonden en 4, 1 en 0 suggestieve tekenen van RA hadden.

de waargenomen diagnostische zekerheden van de reumatologen na elke stap van de geblindeerde workup om RA of een IRD te diagnosticeren worden gerapporteerd in Tabel 3 en om RA patiënten af te bakenen alleen onder de subgroep van IRD patiënten worden gerapporteerd in Tabel 4. Het vermogen om correct te komen tot of uit te sluiten van de diagnose van een IRD (nauwkeurigheid) steeg van 14% na de medische geschiedenis, 27% na het lichamelijk onderzoek en 53% na de VS tot 70% na het in aanmerking nemen van laboratoriumtestresultaten. Let op: slechts 1 (4%) van de 25 patiënten met een definitieve diagnose van een niet-IRD in de ontladingssamenvatting werd ten onrechte geclassificeerd als met een IRD in de klinische beoordeling van de geblindeerde reumatoloog.

de overeenkomstige waarden voor elke stap voor het correct identificeren van patiënten met of zonder RA waren respectievelijk 8, 19, 42 en 60%. Daarom was de diagnostische nauwkeurigheid van uitsluitend klinische beoordeling voor het bepalen van de definitieve diagnose van RA in onze cohort slechts 19%. Voorbehandeling met corticosteroïden (in de voorafgaande 7 dagen) vs geen veranderde deze resultaten niet substantieel (15 vs 20%). Rekening houdend met de resultaten van echografie en laboratoriumtests, steeg de diagnostische nauwkeurigheid voor RA tot respectievelijk 42 en 60%.

bij de secundaire analyses met behulp van dichotomiseerde resultaten bleek uit de diagnostische teststatistieken ook een duidelijke verbetering van de nauwkeurigheid van de diagnoses, rekening houdend met de resultaten van de echografie. De positieve waarschijnlijkheidsratio voor de detectie van RA nam toe van stap 2 (klinische beoordeling) tot stap 3 (klinische beoordeling en echografie) van 3.1 tot 4.8, maar de volgende stap—het toevoegen van de laboratoriumresultaten—leidde slechts tot een marginale verdere stijging tot 5.2.

na elke stap (lichamelijk onderzoek, echografie en rekening houdend met de resultaten van laboratoriumtests) documenteerden de geblindeerde reumatologen of aan de ACR/EULAR classificatiecriteria voor RA was voldaan. Van de 43 patiënten die een definitieve diagnose van RA, 10 (23%), 11 (26%) en 26 (61%) voldeden respectievelijk aan de indelingscriteria. Van nota, sommige patiënten met de definitieve diagnose van een IRD anders dan RA en met niet-IRD formeel voldeden aan deze criteria.

discussie

hoewel de meeste clinici het erover eens zijn dat het nemen van een grondige medische anamnese en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek de belangrijkste componenten zijn van het vaststellen van de juiste diagnose voor vele ziekten , heeft de wijdverbreide toepassing van beeldvorming en laboratoriumwerk bij de behandeling van patiënten met gewrichtssymptomen geleid tot een vage lijn tussen een zuiver klinische beoordeling en de gecombineerde evaluatie van klinische bevindingen in de context van beeldvorming en laboratoriumtestresultaten in de dagelijkse routinepraktijk. De exacte bijdrage van enkel klinisch het beoordelen van patiënten zonder zich te baseren op resultaten van beeldvorming en laboratoriumtests om IRD, en vooral om RA te diagnosticeren, te diagnosticeren is onderwerp van debat onder deskundigen .

voor zover ons bekend, is dit de eerste examinator-geblindeerde studie waarbij patiënten worden beoordeeld die naar een tertiair reumatologisch centrum worden verwezen voor een grondige intramurale opwaardering van gewrichtssymptomen om de bijdrage van elke opwaarderingsstap afzonderlijk te verduidelijken voor het vaststellen van de diagnose van IRD in het algemeen en RA in het bijzonder.

in de context van patiënten die werden doorverwezen naar een tertiair verwijzingscentrum voor de evaluatie van tot nu toe onverklaarbare gewrichtssymptomen die niet langer dan 2 jaar duurden, stelden we vast dat de uitvoering van een klinische beoordeling door een ervaren reumatoloog, gebaseerd op een gezamenlijke medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek, de juiste diagnose bij slechts een minderheid van de patiënten vaststelde of uitsloot. In tegenstelling tot onze verwachting verbeterden deze resultaten niet substantieel in de subgroep van patiënten die geen voorbehandeling met corticosteroïden hadden gekregen. Zoals uit ander onderzoek werd verwacht, verbeterde de verhouding van de correcte classificatie van IRD en RA aanzienlijk bij het in aanmerking nemen van de resultaten van ultrasonografie, en nog verder bij het in aanmerking nemen van de resultaten van laboratoriumtests .

ondanks een grondige literatuuronderzoek, waren we niet in staat om andere studies te vinden die examinatoren expliciet verblinden voor externe laboratorium-en beeldvormingsresultaten voorafgaand aan de klinische evaluatie van artralgiepatiënten waarmee onze resultaten konden worden vergeleken. Hoewel niet formeel geblindeerd voor eerdere diagnostische resultaten, evalueerde een retrospectieve Nederlandse studie met gegevens van de Leidse reumatische polikliniek van 2012 tot 2013 1934 patiënten met nieuw verworven artralgie, van wie 145 patiënten alleen door klinische evaluatie werden geclassificeerd als klinisch significante artralgie en 1791 onverklaarde artralgie zonder gebruik te maken van beeldvorming of laboratoriumresultaten . In de volgende periode van 12 maanden 4.0 vs 0.2%, respectievelijk, van deze patiënten vorderde tot RA, geclassificeerd volgens de 1987 ACR criteria, waaruit blijkt dat het vermogen van reumatologen definieert hoog risico patiënten onder artralgie patiënten alleen door klinische evaluatie.

de meeste onderzoeken naar het nut van echografie voor het diagnosticeren van IRD of RA werden uitgevoerd bij poliklinische patiënten die zich voordeden bij een kliniek voor vroege artritis (review of published studies 1982-2015 ). Terwijl een Britse studie er niet in slaagde om een significante verbetering aan te tonen in de voorspelling van welke artralgie patiënten zich ontwikkelden tot persistente inflammatoire artritis wanneer ultrasonografie werd toegevoegd aan de klinische en laboratorium werk , vonden alle andere 14 studies betekenisvolle verbetering van de diagnostische nauwkeurigheid met behulp van ultrasonografie . Bijvoorbeeld , in een recente Zweedse studie, de diagnostische zekerheid voor de diagnose van een inflammatoire artritis steeg van 33 naar 72% bij het toevoegen van echografie aan de klinische en laboratorium evaluatie van 103 patiënten, waaruit een bevinding vergelijkbaar met onze studie.

de kracht van onze studie was het door de examinator geblindeerde ontwerp en dat alleen ervaren, door de raad gecertificeerde reumatologen alle stappen van de evaluatie uitvoerden. Bovendien werd de manier waarop alle evaluaties (symptoom-gerichte geschiedenis nemen, lichamelijk onderzoek gericht op gewrichtssymptomen, echografie gebaseerd op bevindingen van het lichamelijk onderzoek) werden uitgevoerd vergelijkbaar met routine klinische zorg, waardoor de toepasbaarheid van onze resultaten.

de veralgemening van onze bevindingen was beperkt door de rekrutering van alleen patiënten die voor een intramurale workup naar een enkel tertiair verwijzingscentrum werden gestuurd. Daarom kan de bestudeerde cohort een diagnostischer uitdagende cohort vertegenwoordigen en kan een veel hogere prevalentie van RA en IRD hebben gehad dan men in de klassieke setting van een vroege artritis polikliniek zou vinden. Niettemin bevestigde de mediane symptoomduur van 4 maanden bij de 43 patiënten met RA dat het onderzochte cohort een meerderheid van de patiënten met zeer vroege RA bevatte. De definitieve diagnose die in deze transversale studie werd gebruikt, werd vastgesteld door de ontladingsdiagnose van de geïncludeerde patiënten te achterhalen. In vergelijking met andere studies werd geen longitudinale follow-up van de patiënten uitgevoerd om de validiteit van deze ontladingsdiagnoses verder te versterken. Daarom kunnen sommige van de patiënten in onze studie onjuist gediagnosticeerd door de geblindeerde reumatoloog als het hebben van RA later meer klinisch bewijs ontwikkelen en dan een RA-diagnose ontvangen tijdens de follow-up.

rekening houdend met de resultaten van een recente publicatie van MRI-bevindingen van de polsen bij gezonde volwassenen (nog niet beschikbaar tijdens de evaluatie van de patiënten in deze studie) , is een overinterpretatie van lichte symptomen van synovitis en een beperkt aantal erosies mogelijk als bewijs van manifeste RA en daarom is een misclassificatie van een minderheid van de geïncludeerde patiënten mogelijk.

conclusie

we concluderen dat ervaren reumatologen, in het kader van onze cross-sectionele studie, alleen te oordelen naar een korte gewrichtssymptomen gerichte medische geschiedenis en klinisch onderzoek en verstoken van informatie over externe beeldvorming en laboratoriumwerk door verblindende, niet in staat waren om de meerderheid van de patiënten met artralgie of artritis symptomen voor intramurale workup correct te classificeren als lijdend aan inflammatoire artritis of RA.

Dankbetuigingen

we willen alle patiënten die aan deze studie deelnamen bedanken voor hun steun. Alle auteurs (B. E., G. P., M. F. en W. H.) droegen bij aan de opzet van het onderzoek, bepaalden geschikte patiënten voor het onderzoek en verkregen geïnformeerde toestemming van patiënten. Drie auteurs (B. E., G. P. en W. H.) voerden de geblindeerde evaluaties van patiënten uit. B. E. heeft de gegevens ingevoerd. Alle auteurs (B. E., G. P., M. F. en W. H.) analyseerden de gegevens, namen deel aan het schrijven van het manuscript en keurden de definitieve versie van het manuscript goed. Alle auteurs voldoen aan de criteria voor auteurschap zoals vastgelegd in de richtlijnen van de aanbevelingen voor het uitvoeren, rapporteren, bewerken en publiceren van wetenschappelijk werk in medische tijdschriften (International Committee of Medical Journal Editors Recommendations). De datasets die tijdens het huidige onderzoek zijn gebruikt en/of geanalyseerd, zijn op redelijk verzoek verkrijgbaar bij de corresponderende auteur.

financiering: er is geen specifieke financiering ontvangen van instellingen in de publieke, commerciële of non-profit sectoren om de in dit artikel beschreven werkzaamheden uit te voeren.

Informatieverklaring: De auteurs hebben geen belangenconflicten verklaard.