A capacidade de reumatologistas cegos para a prévio exame para diagnosticar a artrite reumatóide apenas pela avaliação clínica: um estudo de corte transversal

Resumo

Introdução

a Maioria dos médicos concorda que tomar uma história clínica detalhada e realizar um exame físico são os principais componentes de estabelecer o diagnóstico correto para muitas doenças . No advento de marcadores laboratoriais cada vez mais precisos e melhores técnicas de imagiologia, os reumatologistas questionam-se, por vezes, em que medida estas ferramentas de diagnóstico devem aumentar ou mesmo ter substituído parcialmente o seu julgamento clínico na prática clínica diária.

Com a introdução de scanners que permitem o representando de tecidos moles com alta resolução, sistema músculo-esquelético a ultra-sonografia tem se tornado uma poderosa ferramenta para instantaneamente imagem inflamatórios e alterações estruturais das articulações e tendões, e, muitas vezes, estes resultados estão disponíveis, mesmo antes de receber os resultados de ordenar testes de laboratório. Assim, alguns reumatologistas, especialmente na Alemanha, com >80% dos entrevistados em uma pesquisa internacional publicada em 2012, realizam exames de ultrassonografia de articulações como parte integrante do trabalho de diagnóstico na prática clínica .

esta adopção generalizada de imagiologia e trabalho de laboratório no início do tratamento de doentes com sintomas articulares levou a uma linha turva entre exames clínicos e imagiológicos na prática clínica diária, onde estes exames são realizados simultaneamente por alguns reumatologistas. Portanto, hoje em dia, o rendimento exato de diagnóstico de Apenas avaliação clínica de pacientes sem Ultrassonografia músculo-esquelética para diagnosticar definitivamente doenças inflamatórias reumáticas (IRDs), e especialmente ar, tem sido debatido entre os especialistas . Enquanto alguns enfatizar que a visualização da quantidade de sinovite em articulações e tendões folhas de clinicamente sintomáticos e assintomáticos articulações podem melhorar a capacidade de diagnosticar RA , outros apontam que na maioria dos examinados pacientes o diagnóstico poderia ter sido alcançado sem a realização de ultrassonografia musculoesquelética .Como especialistas, os reumatologistas raramente são os primeiros médicos a quem os doentes recorrem com novos sintomas que indicam uma possível IRD. Assim, a maioria dos doentes observados na prática clínica diária fornecem ao reumatologista os resultados de testes e imagiologia obtidos externamente. Assim, a precisão de diagnóstico de uma avaliação exclusivamente clínica (apenas a obtenção de uma história clínica e a realização de um exame físico) para diagnosticar um doente com ar não pode ser estudada de forma fiável apenas observando reumatologistas na prática clínica diária, devido ao viés introduzido no julgamento clínico por testes laboratoriais externos pré -eminentes e resultados de imagiologia.

buscou-se, prospectivamente, estudar a contribuição de apenas avaliação clínica (tendo um histórico médico e realizar um exame físico focado no conjunto de sintomas), em comparação com uma investigação diagnóstica, incluindo ultra-sonografia do selecionado articulações e resultados de exames laboratoriais, para estabelecer o diagnóstico de um IRD e o diagnóstico e a classificação da doença em pacientes com até agora inexplicáveis sintomas comuns.

Métodos de

Estudo

realizou-se um estudo prospectivo, examinador cego para o estudo documentando o trabalho diagnóstico da board-certified reumatologistas com longa experiência em ultrassonografia musculoesquelética em uma conveniência coorte de 100 pacientes encaminhados para investigação diagnóstica para um atendimento terciário do serviço de reumatologia do centro.

os Pacientes foram recrutados para o estudo, no momento da sua admissão no hospital, se eles ainda não tinham recebido um reumatologista-estabelecido o diagnóstico de um IRD, não tinham sido tratados com o convencional ou o uso de Dmcd biológica e relatou uma história ou apresentar artralgia de, pelo menos, cinco articulações periféricas e/ou relatada uma história ou apresentar inchaço de pelo menos um conjunto com um total de sintoma de duração não superior a 2 anos. Foi permitido o tratamento prévio com AINEs e corticosteróides e a extensão deste pré-tratamento foi categoricamente registada.

todos os doentes deram o seu consentimento por escrito após receberem informações orais e escritas sobre o estudo por um dos quatro autores. O estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de revisão institucional/ética do Centro Médico Universitário de Regensburg (07/125). O estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsínquia, a Conferência Internacional sobre a harmonização das Boas Práticas Clínicas e a regulamentação dos países locais.

os participantes foram instruídos a não fornecer qualquer informação não solicitada relacionada com o seu diagnóstico externo prévio, outras doenças reumáticas pré-existentes ou tratamento prévio com medicamentos para o segundo reumatologista que conduziu a avaliação do diagnóstico.

o segundo reumatologista (um dos autores: B. E., G. P. ou W. H., todos board-certified reumatologistas), com uma média de 16 anos de experiência clínica e uma média de 10 anos de experiência em ultrassonografia musculoesquelética, sempre foi diferente do reumatologista que tinha obtido o consentimento informado e, portanto, estava cego para todas as anteriores externamente realizado diagnóstico workups e realizadas e documentadas as seguintes quatro etapas seqüenciais: (1) obtenção de uma história clínica centrada nos sintomas relacionados com as articulações, (2) realização de um exame físico centrado nos sinais relacionados com as articulações, (3) realização de ultra-sonografia musculosquelética das articulações periféricas seleccionadas e (4) obtenção de uma decisão final, incluindo resultados de testes laboratoriais.

após cada uma das quatro etapas, o reumatologista cego relatou o tempo necessário para a etapa e o grau de certeza para estabelecer o diagnóstico de uma IRD e de ar usando quatro categorias pré-definidas (definidas, prováveis, possíveis, ausentes) e a presença de diagnósticos diferenciais prováveis (>10% de possibilidade). Além disso, nas três últimas fases de avaliação, foi registado o cumprimento dos critérios de classificação ACR/EULAR ar a partir de 2010 .

após a avaliação pelo examinador cego, os doentes receberam o seu trabalho completo como parte do tratamento clínico padrão no paciente em nossa instituição. Definimos o diagnóstico reumático relatado no relatório sumário de alta como o diagnóstico final para cada paciente. Após ter completado e documentado sua avaliação de quatro etapas de pesquisa, os três reumatologistas cegos (B. E., G. P. e W. H.) contribuíram mais tarde para o atendimento clínico de rotina de alguns dos pacientes, mas para prevenir viés, todos os diagnósticos de descarga foram adjudicados pelo quarto Autor (M. F.) como parte de suas responsabilidades como chefe do Departamento durante os cuidados clínicos de rotina.

História Clínica

a história clínica obtida pelo reumatologista cego centrou-se nos sintomas relacionados com doenças inflamatórias reumáticas, especialmente sintomas típicos da AR. Os examinadores foram instruídos a não inquirir sobre testes diagnósticos realizados externamente, suspeitos ou dados diagnósticos de doenças reumáticas e informações específicas sobre medicamentos anteriores para tratar sintomas reumáticos do paciente. Apesar destas limitações impostas pelo protocolo, a informação categórica pré-registada sobre o uso actual ou anterior de AINEs e corticosteróides estava disponível para o examinador cego. O examinador registou o tempo gasto e a informação obtida relativamente às articulações envolvidas, sintomas simétricos articulares, rigidez matinal das articulações, presença de dor inflamatória nas costas, psoríase, PR, infecções anteriores, sintomas clássicos de artrite gotosa e história familiar de ar em categorias pré-especificadas numa folha de documentação de estudo de uma página única.

exame físico

o exame físico realizado pelo examinador cego foi focado em sinais de artrite periférica. As contagens articulares Tender (68 articulações) e inchadas (66 articulações) foram documentadas em representações gráficas. Adicionalmente, foi registada a ausência ou presença de sinais clínicos de tenosinovite para cada mão e cada pé. Se considerado clinicamente necessário pelo examinador, o teste de Menell para sacroiliite pode ser realizado e documentado para cada articulação sacroilíaca.Todos os exames de ultra-sonografia foram realizados num dispositivo Logiq E9 (GE Healthcare, Buckinghamshire, Reino Unido) com uma sonda linear ML6-15 (frequência de 6-15 MHz) para articulações maiores e uma sonda linear hockey stick (frequência de 8-18 MHz) para juntas dos dedos das mãos e dos pés. Os parâmetros técnicos do exame incluíram uma frequência de escala de cinzentos de 15 MHz, uma frequência de repetição de impulsos de 600 Hz e uma frequência Doppler a cores de 7,5 MHz, com o nível de ganho mais elevado sem ruído de fundo e um filtro de paredes baixas.Os examinadores foram convidados a avaliar pelo menos as sete articulações incluídas na pontuação US7 publicada da mão e do pé clinicamente mais afetados: a articulação do pulso, as articulações MCP e as articulações PIP dos dígitos 2 e 3 e as articulações MTP dos dígitos 2 e 5. Se considerado necessário, tendo em conta os sintomas particulares do doente, o examinador cego pode avaliar articulações adicionais. Para cada articulação avaliada, foi utilizada uma pontuação semi-quantitativa (intervalo 0-3) para avaliar a extensão da sinovite detectada por ultra-sonografia em tons de cinzento e hiperperfusão por ultra-sonografia Doppler a cores. Além disso, a presença ou ausência de erosões e/ou Tenossinovite de tendões adjacentes à articulação também foram documentados na folha de documentação de uma página .

testes laboratoriais

todos os doentes foram admitidos para tratamento clínico de rotina internado no nosso departamento de reumatologia e, portanto, todos os participantes do estudo receberam um painel pré-definido de testes laboratoriais incluindo, entre outros parâmetros , ESR, CRP (valores anormais >5.0 mg/l), RF (valores anormais >14 U/l), anticorpos contra o anti-CCP (valores anormais >17 U/l), anticorpos contra o anti-mutantes citrulinado vimentin (valores anormais >20 U/l), ANA (anormal titre >1:40) e a ANCA.

análises estatísticas

devido à natureza exploratória do nosso estudo, não realizámos nenhum cálculo formal do tamanho da amostra antes e nenhum log de rastreio durante a inscrição da amostra de conveniência de 100 doentes.

os dois objectivos Co-primários do nosso estudo foram determinar a capacidade dos reumatologistas certificados pelo Conselho para diagnosticar ou excluir definitivamente (precisão) uma IRD e ar apenas com base na avaliação clínica sem utilizar os resultados de ultra-sonografia musculosquelética e testes laboratoriais. Nós exatidão definida no cenário do nosso estudo, como a soma da proporção de pacientes corretamente identificados como tendo um diagnóstico definitivo da doença combinado com a proporção de pacientes corretamente identificados como não tendo o diagnóstico (‘ausente’ diagnóstico). Foram realizadas análises secundárias através da dicotomização dos dados observados e de estatísticas completas de testes de diagnóstico (sensibilidade, especificidade, rácios de probabilidade positivos e negativos e valores preditivos e estatísticas κ) Para cada uma das etapas de diagnóstico sequencial dos reumatologistas cegos.Adicionalmente, os factores demográficos, os critérios de inclusão, o pré-tratamento e a informação obtidos e o tempo gasto durante os quatro passos do trabalho de diagnóstico em ocultação foram comparados entre os doentes que receberam o diagnóstico de descarga final de ar, IRD que não ar (IRD Não ar) e não-IRDs (não IRD). Comparações estatísticas foram realizadas utilizando chi-square ou o teste exato de Fischer para variáveis categóricas e teste de Mann-Whitney U não paramétrico para variáveis contínuas.Resultados

resultados

no período de 8 de setembro de 2014 a 15 de outubro de 2015, foram recrutados 100 doentes em 70 dias separados (1-3 Doentes em média 12 doentes admitidos por dia de semana na nossa instituição) no estudo. Os dados demográficos, os sintomas relativos aos critérios de inclusão especificados, o pré-tratamento com AINEs e/ou corticosteróides e o diagnóstico final relatado no resumo de descarga do trabalho clínico de rotina em internação são apresentados na Tabela 1.

dos 75 doentes (75%) com diagnóstico de descarga final compreendendo uma IRD, 43 foram diagnosticados com ar. Destes 43 doentes, 11 (25,6%), apesar de terem recebido o diagnóstico, não cumpriram os critérios de classificação ACR/EULAR para ar a partir de 2010. Razões dadas para estabelecer o diagnóstico, apesar da falta de cumprimento dos critérios de classificação, em 11 de descarga resumos foram achados típicos para RA na RM de uma mão (n = 6), poliartrite de pequenas articulações que não envolvam >10 juntas de anti-CCP – e RF-pacientes negativos (n = 4) e a falta de sinovite, devido à prednisolona pré-tratamento (n = 1). Os diagnósticos mais comuns entre os pacientes com um IRD diferente de RA foram cristal artropatia, indiferenciada e PsA e entre os pacientes com não-Ird os diagnósticos mais comuns foram OA, FM e artralgia, de causa desconhecida, apesar da profunda de internação hemograma (Tabela 1).

três dos autores efectuaram a avaliação dos doentes em fase cega e passaram um tempo mediano de 5 minutos (intervalo 3-8) a tomar a história clínica, de 5 minutos (intervalo 2-10) a efectuar o exame físico e de 10 minutos (Intervalo 5-16) min para a ultra-sonografia musculoesquelética.

os principais achados em cada etapa de diagnóstico são apresentados estratificados pelo tipo de diagnóstico final na Tabela 2. Os resultados que diferiram de forma muito significativa (P < 0, 01) entre doentes com ar e IRD diferentes da AR foram uma história de articulações do PIP já envolvidas, a razão das articulações examinadas por sonografia de escala cinzenta com sinovite e evidência laboratorial de anticorpos RF, anti-CCP e anti-MCV. Conclusões que diferiam de forma muito significativa (P < 0.01) entre os pacientes com um IRD e não-IRD foram a idade e o sintoma duração na apresentação, o auto-relato de edema de pelo menos um conjunto, encontrar um inchaço comum(s), tenossinovite e um positivo Menell teste no exame físico, a proporção de doentes entre todos ou todos os NÓS de pontuação a avaliação de 7 de articulações (clinicamente mão dominante: articulação do pulso, MCP e PIP juntas de dígitos 2 e 3; clinicamente dominante pé: Articulações MTP dos dígitos 2 e 5) examinadas por ultra-sonografia ou a detecção de quaisquer articulações com sinovite (por sonografia de escala de cinzentos) ou hiperperfusão (por sonografia Doppler a cores) e evidência laboratorial de elevada ESR ou CRP.

embora não façam parte da avaliação cega e do protocolo do estudo, os resultados das radiografias das mãos e pés e da ressonância magnética das articulações realizadas para cuidados clínicos de rotina foram obtidos a partir de gráficos. As radiografias à mão foram realizadas para a maioria dos doentes (n = 90) e retrataram erosões provando ar em 1 doente e foram sugestivas de ar em 17 doentes adicionais (13 dos quais foram posteriormente diagnosticados com ar). Radiografias de ambos os pés foram realizadas em 91 doentes e erosões retratadas provando ar em 1 doente e foram sugestivas de ar em mais 7 doentes (6 dos quais foram mais tarde diagnosticados com ar). Doze doentes com ar, 9 doentes com IRD que não ar e 14 doentes com não IRD receberam IRM de articulações seleccionadas, das quais 6, 0 e 0 apresentavam sinais típicos e 4, 1 e 0 apresentavam sinais sugestivos de ar, respectivamente.

observados diagnóstico certezas dos reumatologistas após cada etapa de cego exame para diagnosticar RA ou um IRD são apresentadas na Tabela 3 e para delinear RA pacientes, somente entre o subconjunto de IRD pacientes são apresentados na Tabela 4. A capacidade de chegar ou excluir corretamente o diagnóstico de uma IRD (exatidão) aumentou de 14% após a história médica, 27% após o exame físico e 53% após os EUA para 70% após ter em conta os resultados dos testes laboratoriais. De notar, apenas 1 (4%) dos 25 doentes com um diagnóstico final de não-IRD no resumo da descarga foi falsamente classificado como tendo uma IRD na avaliação clínica do reumatologista cego.

os valores correspondentes para cada passo para a identificação correcta de doentes com ou sem ar foram de 8, 19, 42 e 60%, respectivamente. Portanto, a precisão diagnóstica da única avaliação clínica para determinar o diagnóstico definitivo de ar em nossa coorte foi de apenas 19%. O pré-tratamento com corticosteróides (nos 7 dias anteriores) vs nenhum não alterou substancialmente estes resultados (15 vs 20%). Tendo em conta os resultados da ultra-sonografia e dos testes laboratoriais, a precisão de diagnóstico para ar aumentou para 42 e 60%, respectivamente.

nas análises secundárias utilizando resultados dicotomizados, as estatísticas de testes de diagnóstico também mostraram uma melhoria acentuada da precisão dos diagnósticos após ter em conta os resultados de ultra-sonografia. A razão de probabilidade positiva para detectar ar aumentou de Fase 2 (avaliação clínica) para Fase 3 (avaliação clínica e ultra—sonografia) de 3, 1 para 4, 8, mas a fase seguinte—adicionando os resultados laboratoriais-apenas conduz a um aumento marginal para 5, 2.

após cada etapa (exame físico, ultra-sonografia e tendo em conta os resultados dos testes laboratoriais) os reumatologistas cegos documentaram se os critérios de classificação ACR/EULAR para ar tinham sido cumpridos. Dos 43 doentes que receberam um diagnóstico final de ar, 10 (23%), 11 (26%) e 26 (61%) cumpriam os critérios de classificação, respectivamente. De notar que alguns pacientes com o diagnóstico final de uma IRD diferente de ar e com não-IRD formalmente cumpriram estes critérios.

Discussão

Embora a maioria dos médicos concorda que tomar uma história clínica detalhada e realizar um exame físico são os principais componentes de estabelecer o diagnóstico correto para muitas doenças , a adoção generalizada de imagem e laboratoriais hemograma na gestão de pacientes que se apresentam com sintomas comuns levou a uma turva a linha entre um puramente avaliação clínica e a avaliação conjunta dos resultados clínicos no contexto da criação de imagens e resultados de exames laboratoriais na rotina diária a prática. A contribuição exata de apenas avaliar clinicamente os pacientes sem contar com os resultados de imagiologia e testes laboratoriais para diagnosticar IRD, e especialmente para diagnosticar ar, tem sido objeto de debate entre os especialistas .Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo cego de examinador que avalia pacientes encaminhados para um centro de Reumatologia terciária para um estudo aprofundado dos sintomas conjuntos para elucidar a contribuição de cada etapa de trabalho separadamente para o estabelecimento do diagnóstico de IRD em geral e ar em particular.

descobrimos que, no contexto de pacientes encaminhados para um centro de referência terciário para avaliação da até então inexplicáveis sintomas comuns com duração não superior a 2 anos, o desempenho de uma avaliação clínica por um experiente médico reumatologista depender apenas de uma joint-focado história médica e exame físico estabelecido ou excluíram o diagnóstico correto em apenas uma minoria dos pacientes. Contrariamente à nossa expectativa, estes resultados não melhoraram substancialmente no subgrupo de doentes que não tinham recebido qualquer pré-tratamento com corticosteróides. Tal como esperado de outros estudos, o rácio de classificação correcta no que respeita à IRD e ar melhorou acentuadamente ao tomar em consideração os resultados da ultra-sonografia, e ainda mais quando os resultados dos testes laboratoriais foram incluídos .

apesar de uma revisão completa da literatura, não conseguimos encontrar outros estudos que cegassem explicitamente os examinadores para resultados de laboratório externo e imagiologia antes da avaliação clínica de pacientes com artralgia com os quais comparar os nossos resultados. Embora não formalmente cegos para a prévia de resultados do diagnóstico, uma retrospectiva holandês estudo utilizando dados da Universidade de Leiden reumática ambulatório de 2012 para 2013 avaliado 1934 pacientes com surgimento de artralgia, dos quais 145 pacientes foram classificados apenas por avaliação clínica para ter clínicos significativos, artralgia e 1791 inexplicável artralgia sem a utilização de imagens ou de resultados de laboratório . No período de 12 meses seguinte, 4, 0 vs 0.2%, respectivamente, destes doentes progrediram para ar, classificados pelos critérios ACR de 1987, demonstrando a capacidade dos reumatologistas definirem doentes de alto risco entre os doentes de artralgia apenas por avaliação clínica.

a maioria dos estudos que avaliaram a utilidade da ultra-sonografia para o diagnóstico de IRD ou ar foram realizados entre pacientes ambulatórios que apresentaram a uma clínica de artrite precoce (revisão dos estudos publicados 1982-2015 ). Enquanto um estudo Britânico não conseguiu demonstrar uma melhoria significativa na predição de que artralgia pacientes evoluíram para o persistente artrite inflamatória, quando a ultra-sonografia foi adicionado à clínica e laboratorial hemograma , todos os outros 14 estudos encontrados significativa melhoria da precisão de diagnóstico, utilizando a ultra-sonografia . Por exemplo , num estudo sueco recente, a certeza de diagnóstico para o diagnóstico de uma artrite inflamatória aumentou de 33 para 72% quando se adicionou ultra-sonografia à avaliação clínica e laboratorial de 103 doentes, demonstrando um resultado semelhante ao nosso estudo.

a intensidade do nosso estudo foi o desenho cego do examinador e que só os reumatologistas experientes e certificados de bordo realizaram todos os passos da avaliação. Além disso, a forma como todas as avaliações (Histórico focalizado nos sintomas, exame físico focado nos sintomas articulares, ultra-sonografia informada pelos achados do exame físico) foram realizadas de forma semelhante ao atendimento clínico de rotina, aumentando assim a aplicabilidade dos nossos resultados.

a generalização das nossas conclusões foi limitada devido ao recrutamento de apenas doentes enviados para um trabalho em regime de internamento num único centro de encaminhamento terciário. Portanto, a coorte estudada pode representar uma coorte diagnosticamente mais desafiadora e pode ter tido uma prevalência muito maior de ar e IRD do que seria encontrado no cenário clássico de uma clínica ambulatorial de artrite precoce. No entanto, a duração mediana dos sintomas de 4 meses entre os 43 doentes diagnosticados com ar confirmou que a coorte estudada continha uma maioria de doentes com ar muito precoce. O diagnóstico final utilizado neste estudo transversal foi estabelecido através da recuperação do diagnóstico de descarga dos pacientes incluídos. Em comparação com outros estudos, não foi realizado seguimento longitudinal dos pacientes para fortalecer ainda mais a validade destes diagnósticos de descarga. Portanto, alguns dos pacientes em nosso estudo diagnosticados incorretamente pelo reumatologista cego como tendo ar poderia desenvolver mais evidência clínica mais tarde e, em seguida, receber um diagnóstico de ar durante o acompanhamento.

Tomar os resultados de uma recente publicação de resultados de MRI de pulsos em adultos saudáveis em conta (ainda não disponível durante a avaliação dos pacientes no presente estudo) , uma overinterpretation de leve sinais de sinovite e um número limitado de erosões, como prova de manifesto de RA e, portanto, de classificação incorreta de uma minoria dos pacientes é possível.

Conclusão

concluímos que o experiente reumatologistas, no contexto de nosso estudo de corte transversal, apenas a julgar a partir de uma breve joint-sintoma focado história clínica e o exame clínico e ser privado de informações externas, de imagem e laboratoriais hemograma, cegando-os, não foram capazes de classificar corretamente a maioria dos pacientes que se apresentam com artralgia ou artrite sintomas de internação, hemograma como sofrendo de artrite inflamatória ou RA.

agradecimentos

queremos agradecer a todos os doentes que participaram neste estudo pelo seu apoio. Todos os autores (B. E., G. P., M. F. e W. H.) contribuíram para o delineamento do estudo, delimitada pacientes adequados para o estudo e obtido o consentimento informado dos pacientes. Três autores (B. E., G. P. e W. H.) realizaram a avaliação cega dos pacientes. B. E. introduziu os dados. Todos os autores (B. E., G. P., M. F. e W. H.) analisaram os dados, participou na redação do manuscrito e aprovaram a versão final do manuscrito. Todos os autores cumprem os critérios de autoria estipulados nas diretrizes das recomendações para a condução, elaboração de relatórios, edição e publicação de Trabalhos Acadêmicos em revistas médicas (recomendações do Comitê Internacional de Editores de revistas médicas). Os conjuntos de dados utilizados e/ou analisados durante o estudo em curso estão disponíveis junto do autor correspondente, mediante pedido razoável.Financiamento: não foi recebido qualquer financiamento específico de organismos públicos, comerciais ou sem fins lucrativos para realizar o trabalho descrito neste artigo.Declaração de divulgação: Os autores não declararam conflitos de interesses.