capacitatea reumatologilor orbiți de munca anterioară de a diagnostica artrita reumatoidă numai prin evaluare clinică: un studiu transversal

rezumat

Introducere

majoritatea clinicienilor ar fi de acord că luarea unui istoric medical amănunțit și efectuarea unui examen fizic sunt componentele cheie ale stabilirii diagnosticului corect pentru multe boli . Odată cu apariția unor markeri de laborator din ce în ce mai preciși și a unor tehnici imagistice mai bune, reumatologii se întreabă uneori în ce măsură aceste instrumente de diagnostic ar trebui să sporească sau chiar să-și fi înlocuit deja parțial judecata clinică în practica clinică zilnică.

odată cu introducerea scanerelor care permit reprezentarea țesuturilor moi cu rezoluție înaltă, ultrasonografia musculo-scheletică a devenit un instrument puternic pentru a imagina instantaneu modificările inflamatorii și structurale ale articulațiilor și tendoanelor și adesea aceste rezultate sunt disponibile chiar înainte de a primi rezultatele testelor de laborator comandate. Prin urmare, unii reumatologi, în special în Germania, cu >80% dintre respondenți într-un sondaj internațional publicat în 2012, efectuează examinări ultrasonografice ale articulațiilor ca parte integrantă a studiului de diagnostic în practica clinică .

această adoptare pe scară largă a imagisticii și a lucrărilor de laborator la începutul tratamentului pacienților cu simptome articulare a dus la o linie neclară între examinările clinice și imagistice în practica clinică zilnică, unde aceste examinări sunt efectuate simultan de unii reumatologi. Prin urmare, în zilele noastre, randamentul exact al diagnosticului de evaluare clinică exclusivă a pacienților fără ultrasonografie musculo-scheletică pentru a diagnostica definitiv bolile reumatice inflamatorii (IRDs) și, în special, RA, a fost dezbătut în rândul experților . În timp ce unii subliniază faptul că vizualizarea cantității de sinovită în articulații și foi de tendon ale articulațiilor clinic simptomatice și asimptomatice poate spori foarte mult capacitatea de a diagnostica RA , alții subliniază că la majoritatea pacienților examinați diagnosticul ar fi putut fi atins fără efectuarea ultrasonografiei musculo-scheletice .

ca specialiști, reumatologii sunt rareori primii medici la care pacienții apelează cu noi simptome care indică o posibilă IRD. Prin urmare, majoritatea pacienților văzuți în practica clinică zilnică oferă reumatologului rezultatele testelor și imagisticii obținute extern. Astfel, acuratețea diagnosticului unei evaluări exclusiv clinice (doar obținerea unui istoric medical și efectuarea unui examen fizic) pentru a diagnostica un pacient cu RA nu poate fi studiată în mod fiabil Doar prin observarea reumatologilor în practica clinică zilnică, din cauza prejudecății introduse în judecata clinică prin testele externe de laborator și rezultatele imagistice.

ne-am propus să studiem prospectiv contribuția exclusiv a evaluării clinice (luarea unui istoric medical și efectuarea unui examen fizic axat pe simptomele articulare) comparativ cu un studiu de diagnostic care include ultrasonografia articulațiilor selectate și rezultatele testelor de laborator pentru stabilirea diagnosticului unei IRD și diagnosticul și clasificarea RA la pacienții cu simptome articulare inexplicabile până acum.

metode

Proiectarea studiului

am efectuat un studiu prospectiv, orb, care a documentat activitatea de diagnosticare a reumatologilor certificați de bord, cu experiență îndelungată în ultrasonografia musculo-scheletică, într-o cohortă de conveniență de 100 de pacienți referiți la un centru de reumatologie de îngrijire terțiară.

pacienții au fost recrutați în studiu la momentul internării în spital dacă nu au primit încă un diagnostic stabilit de reumatolog de IRD, nu au fost tratați cu DMARD convenționale sau biologice și au raportat antecedente de artralgie sau au prezentat cel puțin cinci articulații Periferice și/sau au raportat antecedente de sau au prezentat umflături a cel puțin unei articulații cu o durată totală a simptomelor de cel mult 2 ani. Tratamentul anterior cu AINS și corticosteroizi a fost permis și amploarea unui astfel de pretratament a fost înregistrată categoric.

toți pacienții au acordat consimțământul scris după ce au primit informații orale și scrise despre studiu de către unul dintre cei patru autori. Studiul a fost revizuit și aprobat de Comitetul de revizuire instituțională/Comitetul de etică al Centrului Medical Universitar din Regensburg (07/125). Studiul a fost realizat în conformitate cu declarația de la Helsinki, Conferința Internațională privind armonizarea bunelor practici clinice și reglementările locale ale țării.

participanții au fost instruiți să nu furnizeze nici o informație nesolicitată referitoare la activitatea lor anterioară de diagnosticare externă, la alte boli reumatice preexistente sau la tratamentul medicamentos anterior celui de-al doilea reumatolog care efectuează evaluarea diagnosticului.

al doilea reumatolog (unul dintre autori: B. E., G. P. sau W. H., toți reumatologii certificați la bord), cu o medie de 16 ani de experiență clinică și o medie de 10 ani de experiență în ultrasonografia musculo-scheletică, a fost întotdeauna diferită de reumatologul care a obținut consimțământul informat și, prin urmare, a fost orbit de toate lucrările de diagnostic anterioare efectuate extern și efectuate și documentate următoarele patru etape secvențiale: (1) obținerea unui istoric medical axat pe simptomele legate de articulații, (2) efectuarea unui examen fizic axat pe semnele legate de articulații, (3) efectuarea ultrasonografiei musculo-scheletice a articulațiilor periferice selectate și (4) ajungerea la o judecată finală, inclusiv rezultatele testelor de laborator.

după fiecare dintre cele patru etape, reumatologul orb a raportat timpul necesar etapei și gradul de certitudine pentru stabilirea diagnosticului unei IRD și a RA folosind patru categorii predefinite (definite, probabile, posibile, absente) și prezența unor diagnostice diferențiale probabile (>10% posibilitate). În plus, pentru ultimele trei din cele patru etape de evaluare, a fost înregistrată îndeplinirea criteriilor de clasificare ACR/EULAR RA din 2010 .

după evaluarea de către examinatorul orb, pacienții au primit o examinare amănunțită programată ca parte a îngrijirii clinice standard în ambulatoriu în instituția noastră. Am definit diagnosticul reumatic raportat în raportul sumar de descărcare ca diagnostic final pentru fiecare pacient. După ce au finalizat și documentat evaluarea lor de cercetare în patru etape, cei trei reumatologi orbi (B. E., G. P. și W. H.) au contribuit ulterior la îngrijirea clinică de rutină a unora dintre pacienți, dar pentru a preveni părtinirea, toate diagnosticele de descărcare au fost judecate de al patrulea autor (M. F.) ca parte a responsabilităților sale de șef al departamentului în timpul îngrijirii clinice de rutină.

istoric medical

istoricul medical obținut de reumatologul orb s-a concentrat asupra simptomelor legate de bolile inflamatorii reumatice, în special simptomele tipice ale RA. Examinatorii au fost instruiți să nu întrebe despre testele de diagnostic efectuate extern, diagnosticul suspectat sau dat de boli reumatice și informații specifice despre medicamentele anterioare pentru tratarea simptomelor reumatice ale pacientului. În ciuda acestor limitări impuse de protocol, informațiile categorice preînregistrate despre utilizarea curentă sau anterioară a AINS și corticosteroizi au fost disponibile examinatorului orb. Examinatorul a înregistrat timpul petrecut și informațiile obținute cu privire la articulațiile implicate, simptomele articulare simetrice, rigiditatea matinală a articulațiilor, prezența durerilor inflamatorii de spate, psoriazisul, PR, infecțiile anterioare, simptomele clasice ale artritei gute și istoricul familial pentru RA în categorii pre-specificate pe o foaie de documentare a studiului de o singură pagină.

examenul fizic

examenul fizic efectuat de examinatorul orb a fost axat pe semnele de artrită periferică. Numărul de articulații Tender (68 articulații) și umflate (66 articulații) au fost documentate pe reprezentările grafice furnizate. În plus, a fost înregistrată absența sau prezența semnelor clinice de tenosinovită pentru fiecare mână și fiecare picior. Dacă examinatorul consideră că este necesar din punct de vedere clinic, testul Menell pentru sacroiliită ar putea fi efectuat și documentat pentru fiecare articulație sacroiliacă.

Ultrasonografie musculo-scheletică

toate examinările ultrasonografice au fost efectuate pe un dispozitiv Logiq E9 (GE Healthcare, Buckinghamshire, Marea Britanie) cu o sondă liniară ML6-15 (frecvență 6-15 MHz) pentru articulații mai mari și o sondă liniară de hochei (frecvență 8-18 MHz) pentru articulații ale degetelor și degetelor de la picioare. Parametrii tehnici ai examinării au inclus o frecvență în tonuri de gri de 15 MHz, frecvența de repetiție a impulsurilor de 600 Hz și o frecvență Doppler color de 7,5 MHz, cu cel mai mare nivel de câștig fără zgomot de fond și un filtru de perete scăzut.

examinatorii au fost rugați să evalueze cel puțin cele șapte articulații incluse în scorul US7 publicat al mâinii și piciorului cele mai afectate clinic: articulația încheieturii mâinii, articulațiile MCP și articulațiile PIP ale cifrelor 2 și 3 și articulațiile MTP ale cifrelor 2 și 5. Dacă se consideră necesar, având în vedere simptomele specifice ale pacientului, examinatorul orb ar putea evalua articulațiile suplimentare. Pentru fiecare articulație evaluată, a fost utilizat un scor semi-cantitativ (interval 0-3) pentru a evalua gradul de sinovită detectat prin ultrasonografie în tonuri de gri și hiperperfuzie prin ultrasonografie Doppler color. În plus, prezența sau absența eroziunilor și/sau tenosinovitei tendoanelor adiacente articulației au fost, de asemenea, documentate pe foaia de documentare cu o singură pagină .

teste de laborator

toți pacienții au fost internați pentru îngrijiri clinice de rutină la departamentul nostru de reumatologie și, prin urmare, toți participanții la studiu au primit un panou de bază prestabilit de teste de laborator incluzând , printre alți parametri, ESR, CRP (valori anormale >5.0 mg/l), RF (valori anormale >14 U/l), anticorpi împotriva anti-CCP (valori anormale >17 U/l), anticorpi împotriva vimentinei citrulinate anti-mutante (valori anormale >20 U/l), ANA (titru anormal >1:40) și ANCA.

analize statistice

datorită naturii exploratorii a studiului nostru, nu am efectuat niciun calcul formal al mărimii eșantionului înainte și niciun jurnal de screening în timpul înscrierii eșantionului de conveniență de 100 de pacienți.

cele două obiective co-primare ale studiului nostru au fost de a determina capacitatea reumatologilor certificați de bord de a diagnostica sau exclude definitiv (acuratețea) o IRD și RA bazându-se exclusiv pe evaluarea clinică fără a utiliza rezultatele ultrasonografiei musculo-scheletice și testelor de laborator. Am definit acuratețea în stabilirea studiului nostru ca suma proporției de pacienți identificați corect ca având un diagnostic clar al bolii, combinată cu proporția de pacienți identificați corect ca nefiind diagnosticați (diagnostic’absent’). Analizele secundare au fost efectuate prin dihotomizarea datelor observate și s-au raportat statistici cuprinzătoare ale testelor de diagnostic (sensibilitate, specificitate, raporturi de probabilitate pozitive și negative și valori predictive și statistici de la suta) pentru fiecare dintre etapele de diagnostic secvențiale ale reumatologilor orbi.

în plus, factorii demografici, criteriile de includere, pretratamentul și informațiile obținute și timpul petrecut pe parcursul celor patru etape ale studiului de diagnostic orb au fost comparate în rândul pacienților care au primit diagnosticul final de descărcare de gestiune a RA, IRD, altul decât RA (IRD nu RA) și non-IRDs (non-IRD). Comparațiile statistice au fost efectuate utilizând testul exact chi-square sau Fischer pentru variabile categorice și testul U non-parametric Mann–Whitney pentru variabile continue.

rezultate

în perioada 8 septembrie 2014-15 octombrie 2015, în studiu au fost recrutați 100 de pacienți în 70 de zile separate (1-3 pacienți din cei în medie 12 pacienți internați în fiecare zi lucrătoare în instituția noastră). Datele demografice, simptomele referitoare la criteriile de includere specificate, pretratamentul cu AINS și/sau corticosteroizi și diagnosticul final raportat în rezumatul de externare al studiului clinic de rutină sunt prezentate în tabelul 1.

dintre cei 75 de pacienți (75%) cu un diagnostic final de descărcare care cuprinde o IRD, 43 au fost diagnosticați cu RA. Dintre acești 43 de pacienți, 11 (25,6%), în ciuda faptului că au primit diagnosticul, nu au îndeplinit criteriile de clasificare ACR/EULAR pentru RA din 2010. Motivele prezentate pentru stabilirea diagnosticului în ciuda lipsei îndeplinirii criteriilor de clasificare în aceste 11 rezumate de descărcare de gestiune au fost constatările tipice pentru RA la RMN-ul unei mâini (n = 6), poliartrita articulațiilor mici care nu implică >10 articulații la pacienții anti – CCP și RF-negativi (n = 4) și lipsa sinovitei din cauza pretratamentului cu prednisolon (n = 1). Cele mai frecvente diagnostice în rândul pacienților cu IRD, altele decât RA, au fost artropatia cristalină, nediferențiată și PsA, iar în rândul pacienților cu non-IRDs, cele mai frecvente diagnostice au fost OA, FM și artralgia de cauză necunoscută, în ciuda lucrărilor minuțioase de spitalizare (Tabelul 1).

trei dintre autori au efectuat evaluarea treptată orb a pacienților și au petrecut un timp median de 5 minute (interval 3-8) luând istoricul medical, 5 minute (interval 2-10) la efectuarea examenului fizic și 10 minute (interval 5-16) min pentru ultrasonografia musculo-scheletică.

principalele constatări din fiecare etapă de diagnostic sunt prezentate stratificate în funcție de tipul diagnosticului final în tabelul 2. Constatările care au diferit foarte semnificativ (P < 0,01) între pacienții cu RA și IRD, altele decât RA, au fost un istoric al articulațiilor PIP implicate vreodată, raportul articulațiilor examinate prin sonografie în tonuri de gri cu sinovită și dovezi de laborator ale anticorpilor RF, anti-CCP și anti-MCV. Constatări care au diferit foarte semnificativ (P < 0.01) între pacienții cu IRD și non-IRD au fost vârsta și durata simptomelor la prezentare, umflarea auto-raportată a cel puțin unei articulații, găsirea unei articulații umflate, tenosinovită și un test Menell pozitiv la examenul fizic, raportul bolnavilor dintre toate sau toate scorurile din SUA care evaluează 7 articulații (mâna dominantă clinic: articulația încheieturii mâinii, articulațiile MCP și PIP ale cifrelor 2 și 3; piciorul dominant clinic: Articulațiile MTP ale cifrelor 2 și 5) examinate prin ultrasonografie sau detectarea oricăror articulații cu sinovită (prin sonografie în tonuri de gri) sau hiperperfuzie (prin sonografie Doppler color) și dovezi de laborator ale ESR sau CRP crescute.

deși nu fac parte din evaluarea orb și din Protocolul de studiu, rezultatele radiografiilor mâinilor și picioarelor și RMN-ul articulațiilor efectuate pentru îngrijirea clinică de rutină au fost preluate din diagrame. Radiografiile manuale au fost efectuate pentru majoritatea pacienților (n = 90) și au prezentat eroziuni care dovedesc RA la 1 pacient și au fost sugestive pentru RA la alți 17 pacienți (13 dintre aceștia au fost diagnosticați ulterior cu RA). Radiografiile ambelor picioare au fost efectuate la 91 de pacienți și au prezentat eroziuni care dovedesc RA la 1 pacient și au fost sugestive pentru RA la încă 7 pacienți (6 dintre aceștia au fost diagnosticați ulterior cu RA). Doisprezece pacienți cu RA, 9 pacienți cu IRD, alții decât RA și 14 pacienți cu non-IRD, au primit RMN de articulații selectate, dintre care 6, 0 și 0 au prezentat semne tipice și, respectiv, 4, 1 și 0 au prezentat semne sugestive de RA.

certitudinile diagnostice observate ale reumatologilor după fiecare etapă a studiului orb pentru a diagnostica RA sau o IRD sunt raportate în tabelul 3 și pentru a delimita pacienții cu RA numai între subsetul de pacienți cu IRD sunt raportate în tabelul 4. Capacitatea de a ajunge corect sau de a exclude diagnosticul unui IRD (precizie) a crescut de la 14% după istoricul medical, 27% după examinarea fizică și 53% după SUA la 70% după luarea în considerare a rezultatelor testelor de laborator. De remarcat, doar 1 (4%) din cei 25 de pacienți cu un diagnostic final de non-IRD în rezumatul de descărcare de gestiune a fost clasificat în mod fals ca având un IRD în evaluarea clinică a reumatologului orb.

valorile corespunzătoare pentru fiecare etapă pentru identificarea corectă a pacienților cu sau fără RA au fost de 8, 19, 42 și, respectiv, 60%. Prin urmare, precizia diagnosticului exclusiv de evaluare clinică pentru determinarea diagnosticului clar al RA în cohorta noastră a fost de numai 19%. Pretratamentul cu corticosteroizi (în ultimele 7 zile) comparativ cu niciunul nu a modificat substanțial aceste rezultate (15 față de 20%). Luând în considerare rezultatele ultrasonografiei și testelor de laborator, precizia diagnosticului pentru RA a crescut la 42 și, respectiv, 60%.

în analizele secundare care utilizează rezultate dihotomizate, Statisticile testelor de diagnostic au arătat, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă a preciziei diagnosticelor după luarea în considerare a rezultatelor ultrasonografiei. Raportul de probabilitate pozitiv pentru detectarea RA a crescut de la Pasul 2 (evaluarea clinică) la Pasul 3 (evaluarea clinică și ultrasonografia) de la 3,1 la 4,8, dar următorul pas—adăugarea rezultatelor de laborator—duce doar la o creștere marginală suplimentară la 5,2.

după fiecare etapă (examen fizic, ultrasonografie și luând în considerare rezultatele testelor de laborator), reumatologii orbi s-au documentat dacă au fost îndeplinite criteriile de clasificare ACR/EULAR pentru RA. Dintre cei 43 de pacienți care au primit un diagnostic final de RA, 10 (23%), 11 (26%) și 26 (61%) au îndeplinit criteriile de clasificare. De remarcat, unii pacienți cu diagnosticul final al unui IRD altul decât RA și cu non-IRD au îndeplinit în mod oficial aceste criterii.

discuție

deși majoritatea clinicienilor sunt de acord că luarea unui istoric medical amănunțit și efectuarea unui examen fizic sunt componentele cheie ale stabilirii diagnosticului corect pentru multe boli , adoptarea pe scară largă a imagisticii și a lucrărilor de laborator în managementul pacienților care prezintă simptome articulare a condus la o linie neclară între o evaluare pur clinică și evaluarea combinată a constatărilor clinice în contextul imagisticii și a rezultatelor testelor de laborator în practica de rutină zilnică. Contribuția exactă a evaluării clinice a pacienților fără a se baza pe rezultatele testelor imagistice și de laborator pentru a diagnostica IRD și, în special, pentru a diagnostica RA, a fost supusă dezbaterii în rândul experților .

din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu orb examinator care evaluează pacienții referiți la un centru de Reumatologie terțiar pentru o examinare amănunțită a simptomelor articulare pentru a elucida contribuția fiecărui pas de lucru separat pentru stabilirea diagnosticului de IRD în general și RA în special.

am constatat că, în contextul pacienților referiți la un centru de referință terțiar pentru evaluarea simptomelor articulare inexplicabile până în prezent, care nu durează mai mult de 2 ani, efectuarea unei evaluări clinice de către un reumatolog cu experiență, bazându-se doar pe un istoric medical și un examen fizic concentrat în comun, a stabilit sau a exclus diagnosticul corect la doar o minoritate de pacienți. Contrar așteptărilor noastre, aceste rezultate nu s-au îmbunătățit substanțial în subgrupul de pacienți care nu au primit niciun pretratament cu corticosteroizi. Așa cum era de așteptat din alte cercetări, raportul clasificării corecte în ceea ce privește IRD și RA s-a îmbunătățit semnificativ atunci când se iau în considerare rezultatele ultrasonografiei și chiar mai mult atunci când au fost incluse rezultatele testelor de laborator .

în ciuda unei revizuiri aprofundate a literaturii de specialitate, nu am putut găsi alte studii care să orbească în mod explicit examinatorii la rezultatele externe de laborator și imagistice înainte de evaluarea clinică a pacienților cu artralgie cu care să comparăm rezultatele noastre. Deși nu a fost orbit în mod oficial de rezultatele diagnostice anterioare, un studiu retrospectiv olandez care a utilizat date de la Clinica de ambulatoriu reumatică a Universității Leiden din 2012 până în 2013 a evaluat 1934 de pacienți cu artralgie cu debut nou, dintre care 145 de pacienți au fost clasificați doar prin evaluare clinică pentru a avea artralgie clinică semnificativă și 1791 artralgie inexplicabilă fără a utiliza imagistică sau rezultate de laborator . În următoarea perioadă de 12 luni 4.0 vs 0.2%, respectiv, dintre acești pacienți au progresat la RA, clasificați după criteriile ACR din 1987, demonstrând capacitatea reumatologilor definesc pacienții cu risc ridicat în rândul pacienților cu artralgie numai prin evaluare clinică.

majoritatea studiilor care evaluează utilitatea ultrasonografiei pentru diagnosticarea IRD sau RA au fost efectuate în rândul pacienților ambulatori care s-au prezentat la o clinică de artrită timpurie (revizuirea studiilor publicate 1982-2015 ). În timp ce un studiu britanic nu a reușit să demonstreze o îmbunătățire semnificativă în predicția pacienților cu artralgie care au progresat la artrita inflamatorie persistentă atunci când ultrasonografia a fost adăugată la studiul clinic și de laborator , toate celelalte 14 studii au constatat o îmbunătățire semnificativă a preciziei diagnosticului utilizând ultrasonografia . De exemplu , într-un studiu suedez recent, certitudinea diagnosticului pentru diagnosticul unei artrite inflamatorii a crescut de la 33 la 72% atunci când s-a adăugat ultrasonografia la evaluarea clinică și de laborator a 103 pacienți, demonstrând o constatare similară studiului nostru.

punctul forte al studiului nostru a fost designul orbit de examinator și că numai reumatologii cu experiență, certificați la bord, au efectuat toate etapele evaluării. În plus, modul în care toate evaluările (preluarea istoricului axat pe simptome, examinarea fizică axată pe simptome articulare, ultrasonografia informată prin constatările examenului fizic) au fost efectuate în mod similar îngrijirii clinice de rutină, crescând astfel aplicabilitatea rezultatelor noastre.

generalizabilitatea constatărilor noastre a fost limitată datorită recrutării numai a pacienților trimiși pentru o muncă internată la un singur centru de referință terțiar. Prin urmare, cohorta studiată ar putea reprezenta o cohortă mai dificilă din punct de vedere diagnostic și ar fi putut avea o prevalență mult mai mare a RA și IRD decât s-ar găsi în cadrul clasic al unei clinici ambulatorii de artrită timpurie. Cu toate acestea, durata medie a simptomelor de 4 luni în rândul celor 43 de pacienți diagnosticați cu RA a confirmat că cohorta studiată conținea majoritatea pacienților cu RA foarte devreme. Diagnosticul final utilizat în acest studiu transversal a fost stabilit prin recuperarea diagnosticului de descărcare a pacienților incluși. În comparație cu alte studii, nu s-a efectuat nicio urmărire longitudinală a pacienților pentru a consolida în continuare validitatea acestor diagnostice de descărcare. Prin urmare, unii dintre pacienții din studiul nostru diagnosticați incorect de reumatologul orb ca având RA ar putea dezvolta mai multe dovezi clinice mai târziu și ar primi apoi un diagnostic RA în timpul urmăririi.

luând în considerare rezultatele unei publicații recente a rezultatelor RMN ale încheieturilor la adulți sănătoși (care nu sunt încă disponibile în timpul evaluării pacienților din acest studiu) , este posibilă o interpretare excesivă a semnelor ușoare de sinovită și un număr limitat de eroziuni ca dovadă a RA manifest și, prin urmare, clasificarea greșită a unei minorități dintre pacienții incluși.

concluzie

concluzionăm că reumatologii cu experiență, în cadrul studiului nostru transversal, doar judecând după un scurt istoric medical și examen clinic concentrat asupra simptomelor articulare și fiind lipsiți de informații privind imagistica externă și analizele de laborator prin orbire, nu au reușit să clasifice corect majoritatea pacienților care prezintă simptome de artralgie sau artrită pentru examinarea internată ca suferind de artrită inflamatorie sau RA.

mulțumiri

dorim să mulțumim tuturor pacienților care participă la acest studiu pentru sprijinul acordat. Toți autorii (B. E., G. P., M. F. și W. H.) au contribuit la proiectarea studiului, au delimitat pacienții potriviți pentru studiu și au obținut consimțământul informat de la pacienți. Trei autori (B. E., G. P. și W. H.) au efectuat evaluările orbite ale pacienților. B. E. a introdus datele. Toți autorii (B. E., G. P., M. F. și W. H.) au analizat datele, au participat la scrierea manuscrisului și au aprobat versiunea finală a manuscrisului. Toți autorii îndeplinesc criteriile de autor așa cum sunt stipulate în liniile directoare ale recomandărilor pentru desfășurarea, raportarea, editarea și publicarea lucrărilor științifice în reviste medicale (Comitetul Internațional al recomandărilor editorilor de reviste medicale). Seturile de date utilizate și/sau analizate în timpul studiului curent sunt disponibile de la autorul corespondent la cerere rezonabilă.

finanțare: nu s-a primit nicio finanțare specifică de la niciun organism din sectorul public, comercial sau non-profit pentru a efectua lucrările descrise în acest articol.

declarație de divulgare: Autorii nu au declarat conflicte de interese.