ennen tutkimusta sokaistuneiden reumatologien kyky diagnosoida nivelreuma vain kliinisen arvioinnin perusteella: poikkileikkaustutkimus

Abstrakti

Johdanto

useimmat lääkärit ovat samaa mieltä siitä, että perusteellinen sairaushistoria ja lääkärintarkastus ovat keskeisiä tekijöitä oikean diagnoosin määrittämisessä monille sairauksille . Yhä tarkempien laboratoriomarkkereiden ja parempien kuvantamistekniikoiden myötä reumatologit pohtivat joskus, missä määrin näiden diagnostisten välineiden pitäisi lisätä tai jopa korvata osittain heidän kliininen harkintansa päivittäisessä kliinisessä käytännössä.

kun on otettu käyttöön skannerit, jotka mahdollistavat pehmytkudosten kuvaamisen suurella resoluutiolla, tuki-ja liikuntaelinten ultraäänitutkimuksesta on tullut tehokas väline nivelten ja jänteiden tulehdusten ja rakenteellisten muutosten kuvaamiseen välittömästi, ja usein nämä tulokset ovat saatavilla jo ennen tilattujen laboratoriokokeiden tuloksia. Siksi jotkut reumatologit, erityisesti Saksassa, jossa >80% vuonna 2012 julkaistun kansainvälisen tutkimuksen vastaajista, tekevät ultraäänitutkimuksia nivelissä olennaisena osana diagnostista tutkimusta kliinisessä käytännössä .

tämä kuvantamisen ja laboratoriotutkimusten yleistyminen niveloireista kärsivien potilaiden hoidon alkuvaiheessa on johtanut siihen, että päivittäisessä kliinisessä käytännössä joidenkin reumatologien samanaikaisesti suorittamien kliinisten ja kuvantamistutkimusten välinen raja on hämärtynyt. Siksi, nykyään, tarkka diagnostinen tuotto yksinomaan kliinisesti arvioida potilaiden ilman tuki-ja liikuntaelinten ultraäänitutkimuksia lopullisesti diagnosoida tulehduksellinen reumasairaudet (IRDs), ja erityisesti RA, on keskusteltu asiantuntijoiden keskuudessa . Vaikka jotkut korostavat , että visualisointi määrä synovitis nivelissä ja jänne arkkia kliinisesti oireeton ja oireeton nivelet voi suuresti parantaa kykyä diagnosoida nivelreuma, toiset huomauttavat, että useimmissa tutkituista potilaista diagnoosi olisi voitu saavuttaa suorittamatta tuki-ja liikuntaelimistön ultraäänitutkimuksia .

reumatologit ovat harvoin ensimmäisiä lääkäreitä, joiden puoleen kääntyvät potilaat, joilla on mahdollisesti IRD: hen viittaavia uusia oireita. Siksi useimmat päivittäisessä kliinisessä käytännössä nähdyt potilaat antavat reumatologille ulkoisesti saatujen testien ja kuvantamisen tulokset. Näin ollen NIVELREUMAPOTILAAN diagnosoimiseksi tehdyn pelkästään kliinisen arvioinnin (vain sairauskertomuksen saaminen ja lääkärintarkastuksen suorittaminen) diagnostista tarkkuutta ei voida tutkia luotettavasti pelkästään seuraamalla reumatologeja päivittäisessä kliinisessä käytännössä, koska huomattavat ulkoiset laboratoriotestit ja kuvantamistulokset aiheuttavat ennakkoluuloja kliiniseen arviointiin.

olemme pyrkineet prospektiivisesti tutkimaan pelkästään kliinisen arvioinnin (ottaen sairaushistorian ja suorittamalla niveloireisiin keskittyvän lääkärintarkastuksen) osuutta verrattuna diagnostiseen tutkimukseen, johon sisältyy valittujen nivelten ultraäänitutkimus ja laboratoriokokeiden tulokset IRD-diagnoosin ja nivelreuman diagnosoinnin ja luokittelun määrittämiseksi potilailla, joilla on tähän mennessä selittämättömiä niveloireita.

Methods

Study design

teimme prospektiivisen, tutkijan sokkouttaman tutkimuksen, joka dokumentoi board-sertifioitujen reumatologien diagnostista työtä, joilla on pitkäaikainen kokemus tuki-ja liikuntaelimistön ultraäänitutkimuksesta, 100 potilaan mukavuuskohortissa, joka lähetettiin diagnostiseen työhön tertiäärihoidon reumatologiseen keskukseen.

potilaat otettiin mukaan tutkimukseen, kun heidät otettiin sairaalaan, jos he eivät olleet vielä saaneet REUMALÄÄKÄRIN määrittämää IRD-diagnoosia, heitä ei ollut hoidettu tavanomaisilla tai biologisilla DMARD-lääkkeillä ja heillä oli ollut tai on ollut vähintään viiden ääreisnivelen nivelkipu ja/tai heillä oli ollut vähintään yhden nivelen turvotus, jonka kokonaisoireiden kesto oli enintään 2 vuotta. Aiempi hoito tulehduskipulääkkeillä ja kortikosteroideilla oli sallittua, ja tällaisen esikäsittelyn laajuus kirjattiin kategorisesti.

kaikki potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen saatuaan suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksesta joltakin neljästä kirjoittajasta. Regensburgin yliopiston lääketieteellisen keskuksen institutional review board/ethics committee hyväksyi tutkimuksen (07/125). Tutkimuksessa noudatettiin Helsingin julistusta, International Conference on Harmonization Good Clinical Practice guidelines and local country regulations.

osallistujia ohjeistettiin olemaan antamatta pyytämättä tietoja aiemmasta ulkoisesta diagnostisesta työstään, muista reumasairauksista tai aiemmasta lääkehoidosta diagnostisen arvioinnin suorittaneelle toiselle reumalääkärille.

toinen reumatologi (yksi kirjoittajista: B. E., G. P. tai W. H., all board-certified reumatologists), joiden keskiarvo on 16 vuoden kliininen kokemus ja keskiarvo 10 vuoden kokemus tuki-ja liikuntaelinten ultraäänitutkimuksesta, oli aina erilainen kuin reumatologi, joka oli saanut tietoon perustuvan suostumuksen ja oli siksi sokaissut kaikki aiemmat ulkoisesti suoritetut diagnostiset tutkimukset ja suoritetaan ja dokumentoidaan seuraavat neljä peräkkäistä vaihetta: (1) saada sairaushistoria keskittyy niveliin liittyviä oireita, (2) suorittaa lääkärintarkastus keskittyy niveliin liittyviä oireita, (3) suorittaa muskuloskeletaalinen ultraäänitutkimuksia tiettyjen ääreisnivelet ja (4) saapuvat lopullisen tuomion, mukaan lukien tulokset laboratoriokokeet.

jokaisen neljän vaiheen jälkeen sokkoutettu reumatologi ilmoitti vaiheen vaatiman ajan ja varmuuden IRD-ja NIVELREUMADIAGNOOSIN toteamiseen käyttäen neljää ennalta määriteltyä kategoriaa (varma, todennäköinen, mahdollinen, puuttuva) ja todennäköisten (>10% mahdollisuus) differentiaalidiagnoosien esiintymistä. Lisäksi kolmen viimeisen neljästä arviointivaiheesta osalta todettiin ACR/EULAR RA-luokituskriteerien täyttyminen vuodesta 2010 alkaen .

sokkotutkijan tekemän arvioinnin jälkeen potilaat saivat suunnitellun perusteellisen tutkimuksen osana laitoksessamme annettavaa tavanomaista kliinistä hoitoa. Määrittelimme vastuuvapauden yhteenvetoraportissa kerrotun reumadiagnoosin kunkin potilaan lopulliseksi diagnoosiksi. Kun kolme sokeaa reumatologia (B. E., G. P. ja W. H.) oli suorittanut ja dokumentoinut nelivaiheisen tutkimusarviointinsa, ne vaikuttivat myöhemmin joidenkin potilaiden rutiininomaiseen kliiniseen hoitoon, mutta puolueellisuuden estämiseksi kaikki vastuuvapausdiagnoosit ratkaisi neljäs tekijä (M. F.) osana vastuualueitaan osaston johtajana kliinisen rutiinihoidon aikana.

sairaushistoria

sokeutuneen reumalääkärin saama sairaushistoria keskittyi reumaattisiin tulehdussairauksiin liittyviin oireisiin, erityisesti nivelreuman tyypillisiin oireisiin. Tarkastajia ohjeistettiin olemaan tiedustelematta ulkoisesti tehtyjä diagnostisia testejä, epäiltyjä tai annettuja reumasairauksien diagnooseja ja erityisiä tietoja aiemmista lääkkeistä potilaan reumaoireiden hoitoon. Näistä tutkimussuunnitelman asettamista rajoituksista huolimatta sokkoutuneen tutkijan saatavilla oli ennalta tallennetut kategoriset tiedot NSAID-lääkkeiden ja kortikosteroidien nykyisestä tai aiemmasta käytöstä. Tarkastuslääkäri merkitsi yksisivuiselle tutkimuslomakkeelle etukäteen määritetyissä luokissa käytetyn ajan ja saadut tiedot nivelistä, symmetrisistä niveloireista, nivelten aamujäykkyydestä, tulehduksellisesta selkäkivusta, psoriasiksesta, RP: stä, edeltävistä infektioista, kihtiartriitin klassisista oireista ja nivelreuman suvusta.

fyysinen tutkimus

sokkoutuneen tutkijan tekemä fyysinen tutkimus keskittyi perifeerisen niveltulehduksen oireisiin. Aristavat (68 niveltä) ja turvonneet (66 niveltä) nivelmäärät dokumentoitiin toimitetuissa graafisissa kuvauksissa. Lisäksi kirjattiin jännetuppitulehduksen kliinisten oireiden puuttuminen tai esiintyminen kummassakin kädessä ja kummassakin jalassa. Jos tutkija katsoo, että sakroiliitti on kliinisesti tarpeen, Menellin sakroiliittitesti voidaan suorittaa ja dokumentoida jokaiselle sakroilianivelelle.

muskuloskeletaalinen ultraäänitutkimus

kaikki Ultraäänitutkimukset tehtiin Logiq E9-laitteella (GE Healthcare, Buckinghamshire, UK), jossa oli ML6-15 lineaarinen anturi (6-15 MHz taajuus) suuremmille nivelille ja lineaarinen jääkiekkomaila-anturi (8-18 MHz taajuus) sormien ja varpaiden nivelille. Tutkimuksen teknisiin parametreihin kuuluivat 15 MHz: n harmaasävytaajuus, 600 Hz: n pulssintoistotaajuus ja 7,5 MHz: n väriDoppler-taajuus, jossa korkein vahvistustaso ilman taustamelua ja matala seinäsuodatin.

tutkittavia pyydettiin arvioimaan vähintään ne seitsemän niveltä, jotka sisältyvät julkaistuun US7-pisteytykseen kliinisesti eniten kärsineestä kädestä ja jalasta: rannenivel, MCP-nivelet ja PIP-nivelet numeroissa 2 ja 3 sekä MTP-nivelet numeroissa 2 ja 5. Jos se katsotaan tarpeelliseksi potilaan erityisoireiden vuoksi, sokkoutunut tutkija voi arvioida ylimääräisiä niveliä. Kustakin arvioidusta nivelestä käytettiin semikvantitatiivista pisteytystä (vaihteluväli 0-3) harmaasävy-ultraäänitutkimuksella havaitun synoviitin laajuuden arvioimiseksi ja hyperperfuusiota väriDoppler-ultraäänitutkimuksella. Lisäksi nivelen vieressä olevien jänteiden eroosioiden ja/tai jännetupen tulehduksen esiintyminen tai puuttuminen dokumentoitiin myös yksisivuiselle asiakirjalomakkeelle .

laboratoriokokeet

kaikki potilaat otettiin rutiininomaiseen kliiniseen sairaalahoitoon reumatologian osastollemme, ja siksi kaikki tutkimukseen osallistuneet saivat valmiiksi laboratoriokokeiden ydinpaneelin, johon sisältyi muiden parametrien lisäksi ESR, CRP (epänormaalit arvot >5.0 mg / l), RF (epänormaalit arvot >14 U/l), vasta-aineet anti-CCP:tä vastaan (epänormaalit arvot >17 U/l), vasta-aineet antimutoitua sitrullinoitua vimentiiniä vastaan (epänormaalit arvot >20 U/l), ANA: ta (epänormaali titteri >1: 40) ja ANCA: ta vastaan.

tilastolliset analyysit

tutkimuksemme eksploratiivisen luonteen vuoksi emme tehneet muodollista otoskokolaskentaa ennen 100 potilaan mukavuusnäytteen ilmoittautumista emmekä seulontapäiväkirjaa.

tutkimuksemme kaksi ensisijaista päätetapahtumaa olivat määrittää board-sertifioitujen reumatologien kyky diagnosoida lopullisesti tai sulkea pois (tarkkuus) IRD ja nivelreuma yksinomaan kliinisen arvioinnin perusteella hyödyntämättä tuki-ja liikuntaelinten ultraäänitutkimusten ja laboratoriokokeiden tuloksia. Määritimme tutkimuksemme tarkkuuden laskemalla yhteen niiden potilaiden osuuden, joilla on oikein todettu olevan varma diagnoosi sairaudesta, sekä niiden potilaiden osuuden, joilla ei ole oikein todettu diagnoosia (’poissaoleva’ diagnoosi). Sekundaariset analyysit suoritettiin dikotomisoimalla havaitut tiedot ja kattavat diagnostiset testitilastot (herkkyys, spesifisyys, positiiviset ja negatiiviset todennäköisyyssuhteet sekä ennustearvot ja κ-tilastot) raportoitiin jokaisesta sokkoutuneiden reumatologien peräkkäisestä diagnostisesta vaiheesta.

lisäksi verrattiin demografisia tekijöitä, mukaanottokriteereitä, esikäsittelyä sekä sokkoutetun diagnostisen tutkimuksen neljän vaiheen aikana saatuja tietoja ja käytettyä aikaa potilailla, jotka saivat lopullisen kotiutumisdiagnoosin nivelreuma, muu kuin nivelreuma (IRD ei nivelreuma) ja ei-IRD (ei IRD). Tilastollisia vertailuja tehtiin käyttäen chi-neliötä tai Fischerin tarkkaa testiä kategorisille muuttujille ja ei–parametrista Mann-Whitney U-testiä jatkuville muuttujille.

tulokset

8 päivän syyskuuta 2014 ja 15 päivän lokakuuta 2015 välisenä aikana tutkimukseen otettiin 100 potilasta 70 erillisenä päivänä (1-3 potilasta niistä keskimäärin 12 potilaasta, jotka otettiin laitokseemme arkipäivää kohti). Taulukossa 1 on esitetty demografiset tiedot, yksilöityihin liittymiskriteereihin liittyvät oireet, tulehduskipulääkkeiden ja/tai kortikosteroidien esikäsittely sekä lopullinen diagnoosi, joka on ilmoitettu rutiininomaisen kliinisen laitoshoitotutkimuksen kotiuttamistiivistelmässä.

niistä 75 potilaasta (75%), joilla oli lopullinen IRD-diagnoosi, 43: lla todettiin nivelreuma. Näistä 43 potilaasta 11 (25, 6%) ei diagnoosista huolimatta täyttänyt nivelreuman ACR/EULAR-luokituskriteereitä vuodesta 2010 lähtien. Vaikka luokituskriteerit eivät täyttyneetkään näissä 11 vastuuvapautta koskevassa yhteenvedossa, diagnoosin toteamiseen käytettiin tyypillisiä löydöksiä nivelreumasta magneettikuvauksessa (N = 6), pienten nivelten moniniveltulehduksesta, johon ei liittynyt >10 niveltä anti-CCP – ja RF-negatiivisilla potilailla (N = 4) ja prednisolonin esihoidosta johtuvasta synoviitin puuttumisesta (n = 1). Yleisimmät diagnoosit potilailla, joilla oli jokin muu IRD kuin nivelreuma, olivat kideartropatia, erilaistumaton ja PsA, ja potilailla, joilla ei ollut IRDs, yleisimmät diagnoosit olivat OA, FM ja artralgia, joiden syytä ei tiedetä, huolimatta perusteellisesta laitoshoitotutkimuksesta (Taulukko 1).

kolme kirjoittajaa suoritti potilaiden sokkoutetun vaiheittaisen arvioinnin ja käytti keskimäärin 5 min (vaihteluväli 3-8) sairaushistorian tutkimiseen, 5 min (vaihteluväli 2-10) lääkärintarkastukseen ja 10 min (vaihteluväli 5-16) muskuloskeletaalisten ultraäänitutkimusten tekemiseen.

kunkin diagnostisen vaiheen tärkeimmät löydökset on esitetty taulukossa 2 jaoteltuna lopullisen diagnoosin tyypin mukaan. Löydökset, jotka erosivat erittäin merkittävästi (p < 0, 01) nivelreumaa ja IRD: tä sairastavien potilaiden välillä, olivat PIP-nivelten historia, synoviitin kanssa tehdyllä harmaasävy-sonografialla tarkastettujen nivelten suhde sekä laboratoriokokeet RF -, anti-CCP-ja anti-MCV-vasta-aineista. Havainnot, jotka erosivat toisistaan hyvin merkittävästi (P < 0.01) potilaiden välillä, joilla on IRD ja ei-IRD olivat ikä ja oireiden kesto esillepanohetkellä, itse raportoitu turvotus vähintään yksi yhteinen, havainto turvonnut yhteinen (s), jännetuppitulehdus ja positiivinen Menell n testi lääkärintarkastus, suhde sairaiden keskuudessa kaikki tai kaikki Yhdysvaltain pisteet arvioidaan 7 nivelet (kliinisesti hallitseva käsi: rannenivel, MCP ja PIP nivelet numeroa 2 ja 3; kliinisesti hallitseva jalka: Numeroiden 2 ja 5 MTP-liitokset tutkittiin ultraäänitutkimuksella tai toteamalla nivelkalvotulehdusta (harmaasävy-sonografialla) tai hyperperfuusiota (väri-Doppler-sonografialla) sairastavat nivelet sekä laboratoriokokeet kohonneesta ESR: stä tai CRP: stä.

vaikka sokkoutettu arviointi ja tutkimusprotokolla eivät kuuluneet tutkimusprotokollaan, rutiininomaista kliinistä hoitoa varten tehtyjen käsien ja jalkojen röntgenkuvien ja nivelten magneettikuvausten tulokset saatiin kaavioista. Suurimmalle osalle potilaista (n = 90) tehtiin käsiröntgenkuvat, joissa kuvattiin eroosiota, joka osoitti nivelreuman yhdellä potilaalla ja joka viittasi nivelreumaan vielä 17 potilaalla (näistä 13: lla todettiin myöhemmin nivelreuma). Molemmista jaloista otettiin röntgenkuvat 91 potilaalle, ja niissä kuvattiin eroosiota, jotka osoittivat nivelreuman yhdellä potilaalla ja jotka viittasivat nivelreumaan vielä 7 potilaalla (näistä 6: lla todettiin myöhemmin nivelreuma). Kahdelletoista NIVELREUMAPOTILAALLE, 9 muuta IRD-potilasta kuin NIVELREUMAPOTILAALLE ja 14 muuta kuin IRD-potilasta sai magneettikuvauksen valituista nivelistä, joista 6: lla, 0: lla ja 0: lla oli tyypillisiä merkkejä ja 4: llä, 1: llä ja 0: lla oli nivelreumaan viittaavia merkkejä.

reumatologien todetut diagnostiset varmuudet nivelreuman tai IRD: n diagnosoimiseksi sokkoutetun tutkimuksen jokaisen vaiheen jälkeen on ilmoitettu taulukossa 3 ja nivelreumapotilaiden rajaaminen vain IRD-potilaiden alaryhmään on raportoitu taulukossa 4. Kyky saavuttaa oikein tai sulkea pois IRD: n diagnoosi (tarkkuus) kasvoi 14%: sta lääketieteellisen historian jälkeen, 27%: sta lääkärintarkastuksen jälkeen ja 53%: sta Yhdysvaltojen jälkeen 70%: iin laboratoriotestien tulosten huomioon ottamisen jälkeen. On huomattava, että vain 1 (4%) niistä 25 potilaasta, joiden lopullinen diagnoosi ei ollut IRD vastuuvapauden tiivistelmässä, luokiteltiin virheellisesti IRD: ksi sokkoutuneen reumatologin kliinisessä arvioinnissa.

kunkin vaiheen vastaavat arvot nivelreuman kanssa tai ilman nivelreumaa sairastaneiden potilaiden tunnistamiseksi oikein olivat 8%, 19%, 42% ja 60%. Siksi pelkästään kliinisen arvioinnin diagnostinen tarkkuus nivelreuman lopullisen diagnoosin määrittämiseksi KOHORTISSAMME oli vain 19%. Kortikosteroidien esikäsittely (edeltävien 7 päivän aikana) vs yksikään hoito ei muuttanut näitä tuloksia merkittävästi (15% vs 20%). Ultraäänitutkimusten ja laboratoriokokeiden tulokset huomioon ottaen nivelreuman diagnostinen tarkkuus kasvoi 42 prosenttiin ja 60 prosenttiin.

sekundaarisissa analyyseissä, joissa käytettiin dikotomisoituja tuloksia, diagnostisten testien tilastot osoittivat myös diagnoosien tarkkuuden parantuneen huomattavasti ultraäänitutkimusten tulosten huomioon ottamisen jälkeen. Nivelreuman havaitseminen positiivinen todennäköisyyssuhde suureni vaiheesta 2 (kliininen arviointi) vaiheeseen 3 (kliininen arviointi ja ultraäänitutkimukset) asteesta 3, 1—4, 8, mutta seuraava vaihe—laboratoriotulosten lisääminen-johtaa vain marginaaliseen nousuun arvoon 5, 2.

jokaisen vaiheen jälkeen (lääkärintarkastus, ultraäänitutkimus ja laboratoriotulokset huomioon ottaen) sokeutuneet reumatologit dokumentoivat, jos nivelreuman ACR/EULAR-luokituskriteerit olivat täyttyneet. Niistä 43 potilaasta, jotka saivat lopullisen diagnoosin nivelreumasta, 10 (23%), 11 (26%) 26 (61%) täytti luokituskriteerit. On huomattava, että jotkut potilaat, joiden lopullinen diagnoosi oli muu kuin nivelreuma ja joilla ei ollut IRD: tä, täyttivät muodollisesti nämä kriteerit.

Keskustelu

vaikka useimmat lääkärit ovat yhtä mieltä siitä , että perusteellinen sairaushistoria ja lääkärintarkastus ovat avainasemassa oikean diagnoosin määrittämisessä monille sairauksille, kuvantamisen ja laboratoriotutkimuksen yleistyminen niveloireista kärsivien potilaiden hoidossa on johtanut siihen, että puhtaasti kliinisen arvioinnin ja kliinisten löydösten yhdistetyn arvioinnin välinen raja on hämärtynyt kuvantamisen ja laboratoriotestien tulosten yhteydessä päivittäisessä rutiinikäytännössä. Tarkka osuus vain kliinisesti arvioimalla potilaita luottamatta kuvantamis-ja laboratoriokokeiden tuloksiin IRD: n diagnosoimiseksi ja erityisesti nivelreuman diagnosoimiseksi on herättänyt keskustelua asiantuntijoiden keskuudessa .

tietääksemme tämä on ensimmäinen tutkijan sokkouttama tutkimus, jossa arvioidaan potilaita, jotka on lähetetty tertiääriseen reumatologiseen keskukseen niveloireiden perusteelliseen laitoshoitotutkimukseen, jotta voidaan selvittää kunkin työvaiheen osuus erikseen IRD: n ja erityisesti nivelreuman diagnosoinnissa.

havaitsimme, että sellaisten potilaiden yhteydessä, jotka oli lähetetty tertiääriseen lähetekeskukseen arvioimaan toistaiseksi selittämättömiä niveloireita, jotka kestivät enintään 2 vuotta, kokeneen reumalääkärin suorittama kliininen arviointi, joka perustui vain nivelkeskeiseen sairaushistoriaan ja fyysiseen tutkimukseen, todisti tai sulki pois oikean diagnoosin vain vähemmistöllä potilaista. Vastoin odotuksiamme nämä tulokset eivät parantuneet merkittävästi niiden potilaiden alaryhmässä, jotka eivät olleet saaneet kortikosteroideja ennen hoitoa. Kuten muiden tutkimusten perusteella voidaan odottaa, IRD: n ja nivelreuman oikean luokituksen suhde parani huomattavasti, kun ultraäänitutkimusten tulokset otetaan huomioon, ja vielä enemmän, kun laboratoriotestitulokset otettiin mukaan .

perusteellisesta kirjallisuuskatsauksesta huolimatta emme löytäneet muita tutkimuksia, jotka olisivat nimenomaisesti sokaisseet ulkopuolisia laboratorio-ja kuvantamistuloksia ennen artralgiapotilaiden kliinistä arviointia, jonka perusteella voisimme verrata tuloksiamme. Vaikka retrospektiivisessä hollantilaistutkimuksessa, jossa käytettiin Leidenin yliopiston reumasairaalan tietoja vuosilta 2012-2013, arvioitiin 1934 uutta nivelkipua sairastavaa potilasta, joista 145 potilasta luokiteltiin kliinisessä arvioinnissa kliinisesti merkitsevään nivelkipuun ja 1791 selittämättömään nivelkipuun ilman kuvantamis-tai laboratoriotuloksia . Seuraavalla 12 kuukauden jaksolla 4, 0 vs 0.2% näistä potilaista eteni nivelreumaan, joka luokiteltiin vuoden 1987 ACR-kriteerien mukaan, mikä osoittaa reumatologien kyvyn määrittää artralgiapotilaiden riskipotilaat vain kliinisen arvioinnin perusteella.

useimmat tutkimukset, joissa arvioitiin ultraäänitutkimusten hyödyllisyyttä IRD: n tai nivelreuman diagnosoinnissa, tehtiin avohoitopotilailla, jotka esittivät varhaisen niveltulehduksen klinikalle (review of published studies 1982-2015 ). Vaikka yksi brittiläinen tutkimus ei osoittanut merkittävää parannusta ennusteessa, joka nivelkipu potilaiden eteni jatkuva tulehduksellinen niveltulehdus, kun ultraäänitutkimus lisättiin kliinisen ja laboratorion workup, kaikki muut 14 tutkimukset löytyi merkittävää parannusta diagnostisen tarkkuuden hyödyntäen ultraäänitutkimuksia . Esimerkiksi tuoreessa ruotsalaistutkimuksessa tulehduksellisen niveltulehduksen diagnostinen varmuus nousi 33 prosentista 72 prosenttiin, kun ultraäänitutkimus lisättiin 103 potilaan kliiniseen ja laboratorioarviointiin, mikä osoittaa samanlaisen löydöksen kuin tutkimuksemme.

tutkimuksemme vahvuus oli tutkijan sokaisema suunnittelu ja se, että vain kokeneet, laudalla sertifioidut reumatologit suorittivat kaikki arvioinnin vaiheet. Lisäksi, miten kaikki arvioinnit (oirepainotteinen historia ottaen, lääkärintarkastus keskittyi yhteisten oireiden, ultraäänitutkimus ilmoitti havainnot lääkärintarkastus) suoritettiin samoin rutiininomainen kliininen hoito, mikä lisää sovellettavuutta tuloksemme.

havaintojemme yleistettävyys oli rajallista, koska vain laitoshoitotutkimukseen lähetettyjä potilaita rekrytoitiin yhteen kolmannen asteen lähettekeskukseen. Siksi tutkittu kohortti saattaa edustaa diagnostisesti haastavampaa kohorttia, ja sillä on saattanut olla paljon suurempi nivelreuman ja IRD: n esiintyvyys kuin varhaisen niveltulehduksen poliklinikan klassisessa ympäristössä. Nivelreumadiagnoosin saaneiden 43 potilaan oireiden 4 kuukauden mediaani vahvisti kuitenkin, että tutkitussa kohortissa oli suurin osa potilaista, joilla nivelreuma oli hyvin varhaisessa vaiheessa. Tässä poikkileikkaustutkimuksessa käytetty lopullinen diagnoosi vahvistettiin hakemalla mukana olleiden potilaiden vastuuvapausdiagnoosi. Muihin tutkimuksiin verrattuna potilaille ei tehty pitkittäistä seurantaa, joka vahvistaisi entisestään näiden kotiutusdiagnoosien pätevyyttä. Siksi osa tutkimuksemme potilaista, jotka sokkoutunut reumatologi oli virheellisesti diagnosoinut nivelreuman, voisi saada lisää kliinistä näyttöä myöhemmin ja saisi sitten NIVELREUMADIAGNOOSIN seurannan aikana.

kun otetaan huomioon hiljattain julkaistut tulokset ranteiden magneettikuvauksesta terveillä aikuisilla (ei vielä saatavilla tämän tutkimuksen potilaiden arvioinnin aikana) , synoviitin lieviä oireita ja vähäistä eroosiomäärää voidaan tulkita liikaa osoituksena ilmeisestä nivelreumasta, minkä vuoksi on mahdollista, että vähemmistö tutkimukseen osallistuneista potilaista luokitellaan väärin.

johtopäätös

toteamme, että kokeneet reumatologit eivät poikkileikkaustutkimuksemme puitteissa kyenneet luokittelemaan valtaosaa potilaista, joilla oli niveloireita, ainoastaan lyhyen niveloireisiin keskittyneen sairaushistorian ja kliinisen tutkimuksen perusteella ja jotka eivät saaneet tietoa ulkoisesta kuvantamisesta ja laboratoriotutkimuksista sokaisemalla, oikein tulehduksellista niveltulehdusta tai nivelreumaa sairastaviksi.

kiitokset

haluamme kiittää kaikkia tutkimukseen osallistuneita potilaita tuesta. Kaikki kirjoittajat (B. E., G. P., M. F. Ja W. H.) osallistuivat tutkimuksen suunnitteluun, määrittelivät tutkimukseen sopivat potilaat ja saivat potilaiden tietoon perustuvan suostumuksen. Kolme kirjoittajaa (B. E., G. P. ja W. H.) teki potilaiden sokkoarviot. B. E. syötti tiedot. Kaikki kirjoittajat (B. E., G. P., M. F. Ja W. H.) analysoivat aineistoa, osallistuivat käsikirjoituksen kirjoittamiseen ja hyväksyivät käsikirjoituksen lopullisen version. Kaikki kirjoittajat täyttävät kirjoittajuuskriteerit, jotka on määritelty tieteellisten julkaisujen suorittamista, raportointia, muokkaamista ja julkaisemista koskevien suositusten ohjeissa (International Committee of Medical Journal Editors Recommendations). Tässä tutkimuksessa käytetyt ja/tai analysoidut aineistot ovat saatavissa vastaavalta tekijältä kohtuullisesta pyynnöstä.

Rahoitus: mikään julkisen, kaupallisen tai voittoa tavoittelemattoman sektorin taho ei ole saanut erityisrahoitusta tässä artikkelissa kuvatun työn toteuttamiseksi.

tiedonanto: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, ettei eturistiriitoja ole.