臨床評価のみに: 横断的研究

要約

はじめに

ほとんどの臨床医は、徹底的な病歴を取り、身体検査を行うことが、多くの病気の正しい診断を確立するための重要な要素であることに同意 より精密な実験室のマーカーおよびよりよいイメージ投射技術の出現では、リウマチ学者は時々これらの診察道具が増強するべきであるまた更に既に部分的に毎日の臨床練習の彼らの臨床判断を取り替えたどの程度まで疑問に思う。

高解像度で軟部組織を描写できるスキャナの導入により、筋骨格系超音波検査は、関節や腱の炎症性および構造変化を瞬時に画像化する強力なツールとなっており、これらの結果は、注文された実験室試験の結果を受ける前であっても入手可能であることが多い。 したがって、いくつかのリウマチ専門医、特にドイツでは、>80％の回答者が2012年に発表された国際調査で、臨床診療における診断ワークアップの不可欠な部

関節症状を有する患者の管理における早期の画像検査および実験室検査のこの広範な採用は、毎日の臨床診療における臨床検査と画像検査の間にぼやけた線をもたらし、これらの検査は一部のリウマチ科医によって同時に行われる。 したがって、今日では、炎症性リウマチ性疾患（IRDs）、特にRAを決定的に診断するために、筋骨格系超音波検査なしの患者を臨床的に評価するだけの正確な診断収量は、専門家の間で議論されている。 臨床的に症候性および無症候性関節の関節および腱シートの滑膜炎の量を視覚化することは、RAを診断する能力を大幅に高めることができることを強調する人もいるが、検査された患者のほとんどにおいて、筋骨格系超音波検査を行わずに診断に到達した可能性があることを指摘する人もいる。

専門家として、リウマチ専門医は、患者がIRDの可能性を示す新しい症状を示す最初の医師であることはめったにありません。 従って毎日の臨床練習で見られるほとんどの患者は外的に得られたテストおよびイメージ投射の結果をrheumatologistに与えます。 したがって，ＲＡ患者を診断するための単独の臨床評価（病歴を取得し，身体検査を行うだけ）の診断精度は，卓越した外部検査および画像結果による臨床判断にバイアスが導入されているため，日常の臨床診療におけるリウマチ専門医を観察するだけでは確実に研究することができない。

これまで原因不明の関節症状を有する患者におけるIRDの診断およびRAの診断および分類を確立するための臨床検査の結果と比較して、単独の臨床評価（病歴を取り、関節症状に焦点を当てた身体検査を行う）の寄与を前向きに研究することを目的とした。

Methods

Study design

私たちは、三次ケアリウマチセンターに診断ワークアップのために紹介された100人の患者の便利なコホートにおいて、筋骨格超音波検査で長年の経験を持つboard認定リウマトロジストの診断作業を文書化した前向きな審査官盲目の研究を行った。

患者は、リウマチ専門医が確立したIRDの診断をまだ受けておらず、従来のDMARDsまたは生物学的DMARDsで治療されておらず、少なくとも末梢関節の関節痛の病 Ｎｓａｉｄｓおよびコルチコステロイドによる事前治療は許可され，そのような前処理の程度は断定的に記録された。

すべての患者は、四人の著者の一人による研究に関する口頭および書面による情報を受け取った後、書面による同意を提供した。 この研究は、レーゲンスブルク大学医療センターの制度審査委員会/倫理委員会（07/125）によって審査され、承認されました。 研究は、ヘルシンキの宣言、調和の良い臨床実践ガイドラインと現地の国の規制に関する国際会議に準拠して実施されました。

参加者は、以前の外部診断検査、その他の既存のリウマチ性疾患または以前の薬物治療に関する未承諾の情報を、診断評価を実施する第二のリウマチ科医に提供しないように指示された。

第二のリウマチ学者（著者の一人：B.E.、G.P.またはW.H. 平均16年の臨床経験と平均10年の筋骨格系超音波検査の経験を持つ、常にインフォームドコンセントを得ていたリウマチ専門医とは異なっていたため、: (1)関節関連症状に焦点を当てた病歴の取得、(2)関節関連徴候に焦点を当てた身体検査の実施、(3)選択された末梢関節の筋骨格超音波検査の実施、(4)臨床検査の結果を含む最終判断に到達する。

四つのステップのそれぞれの後、盲目のリウマチ専門医は、四つの事前定義されたカテゴリ（明確、可能性、可能性、不在）と可能性の存在（>10％の可能性）の鑑別診断を用いて、ステップに必要な時間とIRDとRAの診断を確立するための確実性の程度を報告した。 さらに、四つの評価ステップのうち最後の三つについては、2010年からACR/EULAR RA分類基準の達成が記録されました。

盲検審査官による評価の後、患者は当施設の標準的な患者の臨床ケアの一環として、スケジュールされた徹底的なワークアップを受けました。 退院要約報告書に報告されたリウマチ診断を，各患者の最終診断として定義した。 彼らの四段階の研究評価を完了し、文書化した後、三つの盲目のリウマチ専門医（B.E.、G.P.およびW.H.）は、患者のいくつかの日常的な臨床ケアに後で貢献したが、バイアスを防ぐために、すべての退院診断は第四の著者（M.F.）によって裁定された。）定期的な臨床ケアの間の部門の頭部として彼の責任の一部として。

病歴

盲検リウマチ専門医によって得られた病歴は、リウマチ性炎症性疾患、特にRAの典型的な症状に焦点を当てました。 審査官は、外部で行われた診断検査、リウマチ性疾患の疑いまたは診断、および患者のリウマチ性症状を治療するための以前の薬に関する特定の情報について問い合わせないように指示された。 これらのプロトコルに課された制限にもかかわらず、Nsaidとコルチコステロイドの現在または以前の使用に関する事前に記録されたカテゴリ情報は、 審査官は、関与する関節、対称関節症状、関節の朝のこわばり、炎症性腰痛の存在、乾癬、RP、先行する感染症、痛風性関節炎の古典的症状およびRAの家族歴に関

身体検査

盲検審査官が行った身体検査は、末梢関節炎の徴候に焦点を当てていた。 入札（68関節）と腫れ（66関節）関節数は、提供されたグラフィカルな表現に文書化されました。 さらに、各手および各足の腱鞘炎の臨床徴候の不在または存在が記録された。 審査官によって臨床的に必要とみなされた場合、仙腸炎のためのメネルのテストが行われ、各仙腸関節のために文書化することができます。

筋骨格系超音波検査

超音波検査のすべては、大きな関節のためのML6-15リニアプローブ（6-15MHzの周波数）と指とつま先の関節のためのリニアホッケースティックプローブ（8-18MHzの周波数）を備えたLogiq E9デバイス（GE Healthcare、Buckinghamshire、UK）で行われた。 検査の技術的な変数は15のMHzのグレースケールの頻度、600のHzの脈拍の繰返しの頻度および背景雑音および低い壁フィルターなしで高利得レベルとの7.5MHzの色のドップラーの頻度を、含んでいた。

審査官は、臨床的に最も影響を受けた手と足の公開されたUS7スコアに含まれる少なくとも7つの関節、すなわち2桁と3桁の手関節、MCP関節とPIP 患者の特定の症状を考慮して必要と判断された場合、盲検審査官は追加の関節を評価することができる。 評価された各関節について、半定量的スコア（範囲0-3）は、カラードップラー超音波検査によってグレースケール超音波検査とhyperperfusionによって検出された滑膜炎の程度 さらに、関節に隣接する腱のびらんおよび/または腱鞘炎の有無も、単一ページの文書シートに記載されていた。

臨床検査

すべての患者は、リウマチ科に入院患者の日常的な臨床ケアのために入院したため、すべての研究参加者は、他のパラメータの中でも、ESR、CRP（異常値>5を含む実験室試験のプリセットされたコアパネルを受けた。0mg/l)、RF(異常値>14U/l)、抗CCPに対する抗体(異常値>17U/l)、抗変異シトルリン化ビメンチンに対する抗体(異常値>20U/l)、ANA(異常力価>1:40)およびANCA。

統計分析

我々の研究の探索的性質のために、我々は100人の患者の便利なサンプルの登録の前に正式なサンプルサイズの計算とスクリーニングログ

私たちの研究の二つの共同主要なエンドポイントは、筋骨格系超音波検査と臨床検査の結果を利用せずに、臨床評価のみに依存するIRDとRAを決定的に診断または除外（正確さ）するボード認定リウマチ専門医の能力を決定することでした。 我々は、我々の研究の設定における正確さを、疾患の確定診断を有すると正しく同定された患者の割合と、診断を有さないと正しく同定された患者の割合（”不在”診断）の合計として定義した。 二次分析は、観察されたデータを二分法化することによって行われ、包括的な診断テスト統計（感度、特異性、正と負の尤度比と予測値とσ統計）は、盲検リウマトロジストの順次診断ステップのそれぞれについて報告された。

さらに、ra、RA以外のIRD（IRD not RA）および非Ird（non-IRD）の最終退院診断を受けた患者の間で、人口統計学的要因、包含基準、前処理および得られた情報および盲検診断 統計的比較は、カテゴリ変数のカイ二乗またはフィッシャーの正確な検定と連続変数のノンパラメトリックMann-Whitney U検定を利用して行われました。

結果

2014年9月8日から2015年10月15日までの期間に、70日ごとに100人の患者（平日に入院した平均12人の患者のうち1-3人）が研究に募集されました。 人口統計データ、指定された包含基準に関連する症状、Nsaidおよび/またはコルチコステロイドによる前処理、およびルーチンの臨床入院患者のワークアップの退院要約で報告された最終診断は、表1に示されている。

IRDを含む最終退院診断を受けた75人の患者（75％）のうち、43人がRAと診断された。 これらの43人の患者のうち、11人（25.6％）は、診断を受けたにもかかわらず、2010年からRAのACR/EULAR分類基準を満たしていませんでした。 これらの11の排出要約における分類基準の満たされていないにもかかわらず、診断を確立するために与えられた理由は、手のMRI上のRAの典型的な所見（n=6）、抗CCPおよびRF陰性患者における>10関節を伴わない小関節の多発性関節炎（n=4）およびプレドニゾロン前処理による滑膜炎の欠如（n=1）であった。 RA以外のIRD患者の中で最も一般的な診断は、水晶関節症、未分化およびPsAであり、非IRDs患者の中で最も一般的な診断は、徹底的な入院患者のワークアップにもかかわらず、原因不明のOA、FMおよび関節痛であった（表1）。

著者の三人は、患者の盲検段階的評価を行い、病歴を取る5分（範囲3-8）、身体検査を行う5分（範囲2-10）、筋骨格系超音波検査のための10分（範囲5-16）分の中央

各診断ステップにおける主な所見は、最終診断のタイプによって層別に表2に示されている。 RA以外のRAとIRDの患者の間で非常に有意に異なる所見（P<0.01）は、これまでに関与したPIP関節の病歴であり、滑膜炎を伴うグレースケール超音波検査およびRF、抗CCPおよび抗MCV抗体の実験室証拠によって調べた関節の比であった。 非常に有意に異なった所見（P<0。01)IRDと非IRDの患者の間で、プレゼンテーション時の年齢と症状の持続時間、少なくとも一つの関節の自己報告腫れ、腫れた関節の発見、腱鞘炎と身体検査で正のメネルのテスト、7つの関節（臨床的に利き手：手首関節、mcpおよびpip関節2および3;臨床的に利き手の足の関節）を評価する米国のスコアのすべてまたはすべての間で罹患した比率であった。: 数字2と5のMTP関節）超音波検査または滑膜炎（グレースケール超音波検査による）またはhyperperfusion（カラードップラー超音波検査による）と高いESRまたはCRPの実験室の証拠

盲検評価と研究プロトコールの一部ではないが、ルーチンの臨床ケアのために行われた手足のx線写真と関節のMRIの結果をチャートから検索した。 手のx線写真は患者（n=90）の大半のために行われ、1人の患者のRAを証明する描写された腐食は付加的な17人の患者のRAのために暗示的だった（それらの13は後にRAと診断された）。 両足のx線写真は91人の患者で行われ、1人の患者でRAを証明するびらんが描かれ、追加の7人の患者でRAを示唆していた（そのうち6人は後でRAと診断された）。 RAを有する十二患者、RA以外のIRDを有する9患者および非IRDを有する14患者は、選択された関節のMRIを受け、そのうち6、0および0は典型的な徴候を示し、4、1および0はそれぞれRAの示唆的な徴候を示した。

RAまたはIRDを診断するための盲検検査の各ステップの後に観察されたリウマチ専門医の診断的確実性を表3に報告し、IRD患者のサブセットの中でRA患者のみを描写することを表4に報告した。 IRDの診断に正しく到達または除外する能力（正確さ）は、病歴後の14％、身体検査後の27％、米国後の53％から、実験室検査結果を考慮した後の70％に増加した。 注目すべきは、放電要約で非IRDの最終診断を受けた25人の患者の1人（4％）のみが、盲検リウマチ専門医の臨床評価でIRDを有すると誤って分類されたことである。

RAの有無にかかわらず患者を正しく識別するための各ステップの対応する値は、それぞれ8、19、42および60％であった。 したがって、私たちのコホートにおけるRAの確定診断を決定するための単独の臨床評価の診断精度はわずか19％であった。 コルチコステロイドによる前処理（前の7日間）vs noneは、これらの結果を実質的に変化させなかった（15vs20％）。 超音波検査および実験室検査の結果を考慮に入れると、RAの診断精度はそれぞれ42および60％に増加した。

二分法を用いた二次解析では、診断検査統計も超音波検査結果を考慮した後の診断精度の顕著な改善を示しました。 RAを検出するための正の尤度比は、ステップ2（臨床評価）からステップ3（臨床評価および超音波検査）に3.1から4.8に増加したが、次のステップ—検査結果を追加する—のみ5.2に限界的なさらなる増加につながる。

各ステップ（身体検査、超音波検査、検査結果を考慮）の後、盲目のリウマチ専門医は、RAのACR/EULAR分類基準が満たされているかどうかを文書化しました。 RAの最終診断を受けた43人の患者のうち, 10 (23%), 11 (26%) そして26（61％）は、それぞれ分類基準を満たしていました。 注目すべきことに、RA以外のIRDの最終診断を受け、非IRDを有する患者の中には、これらの基準を正式に満たしているものもあった。

ディスカッション

ほとんどの臨床医は、徹底的な病歴を取り、身体検査を行うことが多くの疾患の正しい診断を確立するための重要な要素であることに同意しているが、関節症状を呈する患者の管理における画像検査および検査検査の広範な採用は、純粋な臨床評価と、日常的な実践における画像検査および検査結果の文脈における臨床所見の組み合わせ評価との間にぼやけた線をもたらした。 IRDの診断、特にRAの診断のために画像検査や検査室検査の結果に頼らずに患者を臨床的に評価するだけの正確な貢献は、専門家の間で議論されてい

我々の知る限りでは、これは、一般的なIRDと特にRAの診断の確立のために別々に各ワークアップステップの貢献を解明するために関節症状の徹底的な入院

我々は、これまでの原因不明の関節症状の評価のために三次紹介センターを参照した患者の文脈では、2年以内に持続する、関節に焦点を当てた病歴と身体検査にのみ依存する経験豊富なリウマチ専門医による臨床評価のパフォーマンスは、少数の患者のみで正しい診断を確立または除外したことを発見した。 我々の期待に反して、これらの結果は、コルチコステロイドによる前処理を受けていなかった患者のサブグループでは実質的に改善されなかった。 他の研究から予想されるように、超音波検査の結果を考慮すると、さらに実験室検査の結果を含めると、IRDとRAに関する正しい分類の比率は著しく改善

徹底した文献レビューにもかかわらず、関節痛患者の臨床評価の前に、外部の検査室および画像検査の結果を明示的に盲検化する他の研究を見つけることができず、結果を比較することができませんでした。 正式には以前の診断結果に盲目ではないが、2012年から2013年までのライデン大学リウマチ外来のデータを利用した遡及的なオランダの研究では、1934人の新発症関節痛患者を評価し、そのうち145人の患者は、臨床的に有意な関節痛および1791人の原因不明の関節痛を有すると臨床評価によってのみ分類された。 翌12月には4.0対0の成績を残した。これらの患者の2％は、それぞれ、1987ACR基準によって分類されたRAに進行し、リウマチ専門医の能力は、臨床評価によってのみ関節痛患者の間で高リスク患者を定義していないことを実証している。

IRDまたはRAを診断するための超音波検査の有用性を評価するほとんどの研究は、早期関節炎診療所に提示する外来患者の間で行われた（公開された研究のレビュー1982-2015）。 ある英国の研究では、超音波検査が臨床および実験室の検査に追加されたときに関節痛患者が持続性炎症性関節炎に進行する予測の有意な改善を実証することができなかったが、他のすべての14の研究では、超音波検査を利用した診断精度の意味のある改善が見出された。 例えば、最近のスウェーデンの研究では、炎症性関節炎の診断の診断確実性は、103人の患者の臨床および実験室評価に超音波検査を追加すると、33％から72％に増加し、私たちの研究と同様の発見を示しています。

私たちの研究の強さは、審査官が盲検化した設計であり、経験豊富なボード認定リウマチ専門医だけが評価のすべてのステップを実行したことでした。 さらに、すべての評価（症状に焦点を当てた履歴撮影、関節症状に焦点を当てた身体検査、身体検査の所見によって通知された超音波検査）は、日常的な臨床

我々の調査結果の一般化可能性は、単一の三次紹介センターに入院患者のワークアップのために送られた患者のみを募集するために制限されていた。 したがって、研究されたコホートは、より診断的に挑戦的なコホートを表す可能性があり、初期の関節炎外来診療所の古典的な設定で見つけるよりもRAおよびIRDのはるかに高い有病率を有していた可能性がある。 それにもかかわらず、RAと診断された43人の患者の間で4ヶ月の症状期間の中央値は、研究されたコホートが非常に早期RAを有する患者の大多数を含 この断面研究で使用された最終的な診断は、含まれている患者の退院診断を取得することによって確立された。 他の研究と比較して、これらの退院診断の妥当性をさらに強化するために、患者の縦断的フォローアップは行われなかった。 したがって、我々の研究の患者の中には、盲目のリウマチ専門医によってRAを有すると誤って診断された患者が、後でより多くの臨床的証拠を開発し、

健康な成人の手首のMRI所見の最近の出版物の結果を考慮に入れると（この研究の患者の評価中にはまだ利用できない）、滑膜炎の軽度の徴候と限られた数のびらんの過剰解釈が明らかなRAの証拠となり、したがって含まれている患者の少数派の誤分類が可能である。

結論

我々は、経験豊富なリウマチ専門医は、私たちの断面研究の設定では、簡単な関節症状に焦点を当てた病歴と臨床検査から判断し、盲目にすることによ

謝辞

私たちは、この研究に参加しているすべての患者の支援に感謝したいと思います。 すべての著者（B.E.、G.P.、M.F.およびW.h.）は、研究デザインに貢献し、研究に適した患者を描写し、患者からインフォームドコンセントを得た。 三つの著者（B.E.、G.P.およびW.H.）は、患者の盲検評価を行った。 B.E.は、データを入力しました。 すべての著者（B.E.、G.P.、M.F.およびW.h.）は、データを分析し、原稿の執筆に参加し、原稿の最終版を承認しました。 すべての著者は、医学雑誌における学術研究の実施、報告、編集および出版に関する勧告（International Committee of Medical Journal Editors Recommendations）のガイドラインに規定されている著者の基準を満た 現在の研究中に使用および/または分析されたデータセットは、合理的な要求に応じて対応する著者から入手可能です。

資金調達：この記事に記載されている作業を実行するために、公共、商業、非営利セクターのどの機関からも特定の資金は受け取っていませんでした。

: 著者らは利益相反を宣言していない。