La capacidad de los reumatólogos ciegos a exámenes previos para diagnosticar artritis reumatoide solo mediante evaluación clínica: un estudio transversal

Resumen

Introducción

La mayoría de los médicos estarían de acuerdo en que hacer una historia clínica completa y realizar un examen físico son los componentes clave para establecer el diagnóstico correcto para muchas enfermedades . Con la llegada de marcadores de laboratorio cada vez más precisos y mejores técnicas de imagen, los reumatólogos a veces se preguntan en qué medida estas herramientas de diagnóstico deberían aumentar o incluso haber reemplazado parcialmente su juicio clínico en la práctica clínica diaria.

Con la introducción de escáneres que permiten la representación de tejidos blandos con alta resolución, la ecografía musculoesquelética se ha convertido en una herramienta poderosa para obtener imágenes instantáneas de cambios inflamatorios y estructurales de articulaciones y tendones, y a menudo estos resultados están disponibles incluso antes de recibir los resultados de las pruebas de laboratorio ordenadas. Por lo tanto, algunos reumatólogos, especialmente en Alemania, con >80% de los encuestados en una encuesta internacional publicada en 2012, realizan exámenes ecográficos de las articulaciones como parte integral del trabajo diagnóstico en la práctica clínica .

Esta adopción generalizada de pruebas de imagen y de laboratorio al principio del tratamiento de pacientes con síntomas articulares ha llevado a una línea borrosa entre los exámenes clínicos y de imagen en la práctica clínica diaria, donde estos exámenes son realizados simultáneamente por algunos reumatólogos. Por lo tanto, hoy en día, el rendimiento diagnóstico exacto de evaluar únicamente clínicamente a los pacientes sin ecografía musculoesquelética para diagnosticar definitivamente las enfermedades reumáticas inflamatorias (IRDs), y especialmente la AR, ha sido debatido entre los expertos . Mientras que algunos enfatizan que la visualización de la cantidad de sinovitis en las articulaciones y las láminas tendinosas de las articulaciones clínicamente sintomáticas y asintomáticas puede mejorar en gran medida la capacidad de diagnosticar la AR , otros señalan que en la mayoría de los pacientes examinados el diagnóstico podría haberse alcanzado sin realizar una ecografía musculoesquelética .

Como especialistas, los reumatólogos rara vez son los primeros médicos a los que acuden los pacientes con nuevos síntomas que indican una posible IRD. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes atendidos en la práctica clínica diaria proporcionan al reumatólogo los resultados de pruebas e imágenes obtenidas externamente. Por lo tanto, la precisión diagnóstica de una evaluación exclusivamente clínica (solo obtener una historia clínica y realizar un examen físico) para diagnosticar a un paciente con AR no se puede estudiar de manera confiable con solo observar a los reumatólogos en la práctica clínica diaria, debido al sesgo introducido en el juicio clínico por los resultados de pruebas de laboratorio externas e imágenes preeminentes.

Nuestro objetivo fue estudiar prospectivamente la contribución de la evaluación exclusivamente clínica (tomar una historia clínica y realizar un examen físico centrado en los síntomas articulares) en comparación con un estudio diagnóstico que incluía ecografía de articulaciones seleccionadas y resultados de pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico de una IRD y el diagnóstico y la clasificación de AR en pacientes con síntomas articulares inexplicables hasta el momento.

Métodos

Diseño del estudio

Realizamos un estudio prospectivo, ciego al examinador, que documenta el trabajo de diagnóstico de reumatólogos certificados por la junta con una larga experiencia en ecografía musculoesquelética en una cohorte de conveniencia de 100 pacientes remitidos para análisis de diagnóstico a un centro de reumatología de atención terciaria.

Se reclutó en el estudio a pacientes en el momento de su ingreso hospitalario si aún no habían recibido un diagnóstico establecido por el reumatólogo de una IRD, no habían sido tratados con FAMEs convencionales o biológicos y notificaron antecedentes de artralgia o presencia de al menos cinco articulaciones periféricas y/o notificaron antecedentes de hinchazón o presencia de al menos una articulación con una duración global de los síntomas no superior a 2 años. Se permitió el tratamiento previo con AINES y corticosteroides y se registró categóricamente el alcance de dicho tratamiento previo.

Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito después de recibir información oral y escrita sobre el estudio de uno de los cuatro autores. El estudio fue revisado y aprobado por la junta de revisión institucional / comité de ética del Centro Médico Universitario de Ratisbona (07/125). El estudio se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki, las directrices de la Conferencia Internacional sobre Armonización de Buenas Prácticas Clínicas y los reglamentos de los países locales.

Se instruyó a los participantes que no proporcionaran información no solicitada relacionada con sus pruebas diagnósticas externas previas, otras enfermedades reumáticas preexistentes o tratamiento farmacológico previo al segundo reumatólogo que realizaba la evaluación diagnóstica.

El segundo reumatólogo (uno de los autores: B. E., G. P. o W. H., todos los reumatólogos certificados por la junta), con una media de 16 años de experiencia clínica y una media de 10 años de experiencia en ecografía musculoesquelética, siempre fue diferente del reumatólogo que había obtenido el consentimiento informado y, por lo tanto, estaba ciego a todas las pruebas diagnósticas previas realizadas externamente y realizó y documentó los siguientes cuatro pasos secuenciales: (1) obtener una historia clínica centrada en los síntomas relacionados con las articulaciones, (2) realizar un examen físico centrado en los signos relacionados con las articulaciones, (3) realizar ecografías musculoesqueléticas de articulaciones periféricas seleccionadas y (4) llegar a un juicio final, incluidos los resultados de pruebas de laboratorio.

Después de cada uno de los cuatro pasos, el reumatólogo ciego informó el tiempo requerido para el paso y el grado de certeza para establecer el diagnóstico de una IRD y de AR utilizando cuatro categorías predefinidas (definido, probable, posible, ausente) y la presencia de diagnósticos diferenciales probables (>10% de posibilidad). Además, en los tres últimos de los cuatro pasos de evaluación, se registró el cumplimiento de los criterios de clasificación ACR/EULAR RA a partir de 2010 .

Después de la evaluación por el examinador ciego, los pacientes recibieron su examen minucioso programado como parte de la atención clínica estándar para pacientes hospitalizados en nuestra institución. Definimos el diagnóstico reumático relatado en el resumen de alta como el diagnóstico final para cada paciente. Después de completar y documentar su evaluación de investigación en cuatro pasos, los tres reumatólogos ciegos (B. E., G. P. y W. H.) contribuyeron más tarde a la atención clínica de rutina de algunos de los pacientes, pero para evitar sesgos, todos los diagnósticos de alta fueron adjudicados por el cuarto autor (M. F.) como parte de sus responsabilidades como jefe del departamento durante la atención clínica de rutina.

Historia clínica

La historia clínica obtenida por el reumatólogo ciego se centró en los síntomas relacionados con enfermedades inflamatorias reumáticas, especialmente los síntomas típicos de AR. Los examinadores recibieron instrucciones de no preguntar sobre pruebas diagnósticas realizadas externamente, diagnósticos sospechosos o dados de enfermedades reumáticas e información específica sobre medicamentos previos para tratar los síntomas reumáticos del paciente. A pesar de estas limitaciones impuestas por el protocolo, la información categórica pregrabada sobre el uso actual o anterior de AINE y corticosteroides estaba disponible para el examinador ciego. El examinador registró el tiempo empleado y la información obtenida con respecto a las articulaciones comprometidas, los síntomas simétricos de las articulaciones, la rigidez matutina de las articulaciones, la presencia de dolor inflamatorio de espalda, psoriasis, RP, infecciones anteriores, síntomas clásicos de artritis gotosa y antecedentes familiares de AR en categorías predeterminadas en una hoja de documentación del estudio de una sola página.

Examen físico

El examen físico realizado por el examinador ciego se centró en los signos de artritis periférica. Se documentaron recuentos de articulaciones sensibles (68 articulaciones) e hinchadas (66 articulaciones) en representaciones gráficas proporcionadas. Además, se registró la ausencia o presencia de signos clínicos de tenosinovitis para cada mano y cada pie. Si el examinador lo considera clínicamente necesario, la prueba de Menell para la sacroilitis podría realizarse y documentarse para cada articulación sacroilíaca.

Ecografía musculoesquelética

Todos los exámenes ecográficos se realizaron en un dispositivo Logiq E9 (GE Healthcare, Buckinghamshire, Reino Unido) con una sonda lineal ML6-15 (frecuencia de 6-15 MHz) para articulaciones más grandes y una sonda lineal de palo de hockey (frecuencia de 8-18 MHz) para articulaciones de dedos de las manos y de los pies. Los parámetros técnicos del examen incluyeron una frecuencia en escala de grises de 15 MHz, una frecuencia de repetición de impulsos de 600 Hz y una frecuencia Doppler color de 7,5 MHz, con el nivel de ganancia más alto sin ruido de fondo y un filtro de pared bajo.

Se pidió a los examinadores que evaluaran al menos las siete articulaciones incluidas en la puntuación US7 publicada de las manos y pies clínicamente más afectadas: la articulación de la muñeca, las articulaciones MCP y PIP de los dígitos 2 y 3 y las articulaciones MTP de los dígitos 2 y 5. Si se considera necesario en vista de los síntomas particulares del paciente, el examinador ciego podría evaluar articulaciones adicionales. Para cada articulación evaluada, se utilizó una puntuación semicuantitativa (rango 0-3) para evaluar el alcance de la sinovitis detectada mediante ecografía en escala de grises e hiperperfusión mediante ecografía Doppler color. Además, la presencia o ausencia de erosiones y/o tenosinovitis de tendones adyacentes a la articulación también se documentó en la hoja de documentación de una sola página .

Pruebas de laboratorio

Todos los pacientes ingresaron en nuestro departamento de reumatología para recibir atención clínica de rutina hospitalaria y, por lo tanto, todos los participantes del estudio recibieron un panel central preestablecido de pruebas de laboratorio que incluía , entre otros parámetros, VSG, PCR (valores anormales > 5.0 mg/l), FR (valores anormales >14 U/l), anticuerpos frente a anti-CCP (valores anormales >17 U/l), anticuerpos frente a vimentina citrulinada antimutada (valores anormales >20 U / l), ANA (título anormal >1:40) y ANCA.

Análisis estadísticos

Debido a la naturaleza exploratoria de nuestro estudio, no se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra antes de la inclusión de la muestra de conveniencia de 100 pacientes ni un registro de selección durante la misma.

Las dos variables principales de nuestro estudio fueron determinar la capacidad de los reumatólogos certificados por la junta para diagnosticar o excluir definitivamente (precisión) una IRD y AR basándose únicamente en la evaluación clínica sin utilizar los resultados de la ecografía musculoesquelética y las pruebas de laboratorio. Definimos la precisión en el contexto de nuestro estudio como la suma de la proporción de pacientes correctamente identificados como con un diagnóstico definitivo de la enfermedad combinada con la proporción de pacientes correctamente identificados como sin diagnóstico (diagnóstico’ausente’). Los análisis secundarios se realizaron dicotomizando los datos observados y se notificaron estadísticas exhaustivas de pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad positivos y negativos y valores predictivos y estadística κ) para cada una de las etapas de diagnóstico secuenciales de los reumatólogos ciegos.

Además, se compararon los factores demográficos, los criterios de inclusión, el tratamiento previo y la información obtenida y el tiempo empleado durante los cuatro pasos del examen diagnóstico ciego entre los pacientes que recibieron el diagnóstico final de AR, IRD distinta de AR (IRD no AR) y no IRD (no IRD). Las comparaciones estadísticas se realizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fischer para las variables categóricas y la prueba U de Mann-Whitney no paramétrica para las variables continuas.

Resultados

En el período comprendido entre el 8 de septiembre de 2014 y el 15 de octubre de 2015, se reclutaron en el estudio 100 pacientes en 70 días separados (1-3 pacientes de un promedio de 12 pacientes ingresados por día de la semana en nuestra institución). En la Tabla 1 se presentan los datos demográficos, los síntomas relacionados con los criterios de inclusión especificados, el pretratamiento con AINEs y/o corticosteroides y el diagnóstico final reportado en el resumen de alta del examen clínico de rutina para pacientes hospitalizados.

De los 75 pacientes (75%) con diagnóstico de alta final que incluía una IRD, 43 fueron diagnosticados con AR. De estos 43 pacientes, 11 (25,6%), a pesar de recibir el diagnóstico, no cumplían los criterios de clasificación ACR/EULAR para AR a partir de 2010. Las razones aducidas para establecer el diagnóstico a pesar de la falta de cumplimiento de los criterios de clasificación en estos 11 resúmenes de alta fueron los hallazgos típicos de AR en la resonancia magnética de una mano (n = 6), poliartritis de articulaciones pequeñas que no involucran >10 articulaciones en pacientes negativos para PCC y RF (n = 4) y falta de sinovitis debido al pretratamiento con prednisolona (n = 1). Los diagnósticos más comunes entre los pacientes con una IRD distinta de la AR fueron artropatía cristalina, indiferenciada y ApE, y entre los pacientes con no IRD los diagnósticos más comunes fueron AA, FM y artralgia de causa desconocida, a pesar de los exhaustivos análisis clínicos para los pacientes hospitalizados (Tabla 1).

Tres de los autores realizaron la evaluación paso a paso ciega de los pacientes y pasaron una mediana de tiempo de 5 minutos (rango 3-8) tomando la historia clínica, 5 minutos (rango 2-10) en la realización del examen físico y 10 minutos (rango 5-16) para la ecografía musculoesquelética.

Los principales hallazgos en cada etapa diagnóstica se presentan estratificados según el tipo de diagnóstico final en la Tabla 2. Los hallazgos que diferían de forma muy significativa (P < 0,01) entre los pacientes con AR y IRD distintos de la AR fueron un historial de articulaciones PIP comprometidas, la proporción de articulaciones examinadas por ecografía en escala de grises con sinovitis y evidencia de laboratorio de anticuerpos FR, anti-CCP y anti-VCM. Hallazgos que difirieron significativamente (P < 0.01) entre los pacientes con IRD y no IRD se encontraban la edad y la duración de los síntomas en el momento de la presentación, la inflamación autoinformada de al menos una articulación, el hallazgo de una (s) articulación (s) hinchada (s), tenosinovitis y una prueba de Menell positiva en el examen físico, la proporción de enfermos entre todos o todos los puntajes de EE. UU. que evalúan 7 articulaciones (mano clínicamente dominante: articulación de la muñeca, articulaciones MCP y PIP de los dígitos 2 y 3; pie clínicamente dominante: MTP articulaciones de los dígitos 2 y 5) examinadas por ecografía o la detección de cualquier articulación con sinovitis (por ecografía en escala de grises) o hiperperfusión (por ecografía Doppler color) y evidencia de laboratorio de VSG o PCR elevadas.

Aunque no forma parte de la evaluación ciega ni del protocolo del estudio, los resultados de las radiografías de manos y pies y de la resonancia magnética de las articulaciones realizadas para la atención clínica de rutina se obtuvieron de los gráficos. Se realizaron radiografías de mano para la mayoría de los pacientes (n = 90) y se mostraron erosiones que demostraban AR en 1 paciente y sugirieron AR en otros 17 pacientes (13 de ellos fueron diagnosticados posteriormente con AR). Se realizaron radiografías de ambos pies en 91 pacientes y se mostraron erosiones que demostraban AR en 1 paciente y sugirieron AR en otros 7 pacientes (6 de ellos fueron diagnosticados posteriormente con AR). Doce pacientes con AR, 9 pacientes con IRD distinta de la AR y 14 pacientes con no IRD recibieron RM de articulaciones seleccionadas, de las cuales 6, 0 y 0 mostraron signos típicos y 4, 1 y 0 presentaron signos sugestivos de AR, respectivamente.

Las certezas diagnósticas observadas por los reumatólogos después de cada paso del examen ciego para diagnosticar AR o una IRD se notifican en la Tabla 3 y para delimitar a los pacientes con AR solo entre el subgrupo de pacientes con IRD se notifican en la Tabla 4. La capacidad de llegar o descartar correctamente el diagnóstico de una IRD (precisión) aumentó del 14% después de la historia clínica, el 27% después del examen físico y el 53% después de los EE.UU. al 70% después de tener en cuenta los resultados de las pruebas de laboratorio. Cabe destacar que solo 1 (4%) de los 25 pacientes con diagnóstico final de una enfermedad no IRD en el resumen de alta se clasificó falsamente como tener una IRD en la evaluación clínica del reumatólogo ciego.

Los valores correspondientes a cada paso para identificar correctamente a los pacientes con o sin AR fueron de 8, 19, 42 y 60%, respectivamente. Por lo tanto, la precisión diagnóstica de la evaluación exclusivamente clínica para determinar el diagnóstico definitivo de artritis reumatoide en nuestra cohorte fue de solo el 19%. El pretratamiento con corticosteroides (en los 7 días anteriores) vs ninguno no alteró estos resultados sustancialmente (15 vs 20%). Teniendo en cuenta los resultados de la ecografía y las pruebas de laboratorio, la precisión diagnóstica de la AR aumentó a 42 y 60%, respectivamente.

En los análisis secundarios que utilizan resultados dicotomizados, las estadísticas de la prueba diagnóstica también mostraron una mejora marcada de la precisión de los diagnósticos después de tener en cuenta los resultados de la ecografía. La razón de probabilidad positiva para detectar AR aumentó del paso 2 (evaluación clínica) al paso 3 (evaluación clínica y ecografía) de 3,1 a 4,8, pero el siguiente paso, agregar los resultados de laboratorio, solo conduce a un aumento marginal adicional a 5,2.

Después de cada paso (examen físico, ecografía y teniendo en cuenta los resultados de las pruebas de laboratorio), los reumatólogos ciegos documentaron si se habían cumplido los criterios de clasificación ACR/EULAR para la artritis reumatoide. De los 43 pacientes que recibieron un diagnóstico final de artritis reumatoide, 10 (23%), 11 (26%) y 26 (61%) cumplieron los criterios de clasificación, respectivamente. Cabe destacar que algunos pacientes con diagnóstico final de una IRD distinta de la AR y sin IRD cumplieron formalmente estos criterios.

Discusión

Aunque la mayoría de los médicos están de acuerdo en que hacer una historia clínica completa y realizar un examen físico son los componentes clave para establecer el diagnóstico correcto para muchas enfermedades , la adopción generalizada de pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio en el tratamiento de pacientes que presentan síntomas articulares ha llevado a una línea borrosa entre una evaluación puramente clínica y la evaluación combinada de los hallazgos clínicos en el contexto de los resultados de pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio en la práctica diaria de rutina. La contribución exacta de solo evaluar clínicamente a los pacientes sin depender de los resultados de las pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio para diagnosticar la IRD, y especialmente para diagnosticar la AR, ha sido objeto de debate entre los expertos .

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio ciego para examinadores que evalúa a los pacientes remitidos a un centro de reumatología terciario para un estudio completo de los síntomas articulares para pacientes hospitalizados a fin de dilucidar la contribución de cada paso de estudio por separado para establecer el diagnóstico de IRD en general y AR en particular.

Se encontró que, en el contexto de los pacientes remitidos a un centro de referencia terciario para la evaluación de síntomas articulares inexplicables hasta el momento que duraban no más de 2 años, la realización de una evaluación clínica por un reumatólogo experimentado basándose únicamente en una historia clínica centrada en las articulaciones y un examen físico estableció o descartó el diagnóstico correcto en solo una minoría de pacientes. Contrariamente a lo que esperábamos, estos resultados no mejoraron sustancialmente en el subgrupo de pacientes que no habían recibido ningún tratamiento previo con corticosteroides. Como se esperaba de otras investigaciones, la relación de clasificación correcta en relación con la IRD y la AR mejoró notablemente al tener en cuenta los resultados de la ecografía, e incluso más cuando se incluyeron los resultados de las pruebas de laboratorio .

A pesar de una revisión exhaustiva de la literatura, no pudimos encontrar otros estudios que cegaran explícitamente a los examinadores a los resultados de laboratorio y de imagen externos antes de la evaluación clínica de pacientes con artralgia con los que comparar nuestros resultados. Aunque no estaba formalmente ciego a los resultados diagnósticos previos, un estudio retrospectivo holandés que utilizó datos de la clínica de pacientes ambulatorios reumáticos de la Universidad de Leiden de 2012 a 2013 evaluó a 1934 pacientes con artralgia de nueva aparición, de los cuales 145 pacientes se clasificaron solo por evaluación clínica para tener artralgia clínicamente significativa y 1791 artralgia inexplicable sin utilizar resultados de diagnóstico por imágenes o de laboratorio . En el siguiente período de 12 meses 4,0 vs 0.el 2%, respectivamente, de estos pacientes progresaron a AR, clasificados según los criterios ACR de 1987, lo que demuestra la capacidad de los reumatólogos para definir a los pacientes de alto riesgo entre los pacientes con artralgia solo mediante evaluación clínica.

La mayoría de los estudios que evaluaron la utilidad de la ecografía para el diagnóstico de IRD o AR se llevaron a cabo entre pacientes ambulatorios que se presentaron en una clínica de artritis temprana (revisión de estudios publicados 1982-2015 ). Mientras que un estudio británico no demostró una mejora significativa en la predicción de qué pacientes con artralgia progresaron a artritis inflamatoria persistente cuando se agregó la ecografía a los análisis clínicos y de laboratorio , todos los otros 14 estudios encontraron una mejora significativa de la precisión diagnóstica utilizando la ecografía . Por ejemplo , en un estudio sueco reciente, la certeza diagnóstica para el diagnóstico de una artritis inflamatoria aumentó de 33 a 72% al agregar la ecografía a la evaluación clínica y de laboratorio de 103 pacientes, demostrando un hallazgo similar a nuestro estudio.

La fuerza de nuestro estudio fue el diseño ciego al examinador y que solo los reumatólogos experimentados y certificados por la junta realizaron todos los pasos de la evaluación. Además, la forma en que se realizaron todas las evaluaciones (toma de antecedentes centrada en los síntomas, examen físico centrado en los síntomas articulares, ecografía informada por los hallazgos del examen físico) fue similar a la atención clínica de rutina, lo que aumentó la aplicabilidad de nuestros resultados.

La generalización de nuestros hallazgos fue limitada debido al reclutamiento de solo pacientes enviados para un examen hospitalario a un único centro de referencia terciario. Por lo tanto, la cohorte estudiada podría representar una cohorte más difícil desde el punto de vista del diagnóstico y podría haber tenido una prevalencia mucho mayor de AR e IRD que la que se encontraría en el entorno clásico de una clínica ambulatoria de artritis temprana. Sin embargo, la mediana de duración de los síntomas de 4 meses entre los 43 pacientes diagnosticados de artritis reumatoide confirmó que la cohorte estudiada contenía la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide muy temprana. El diagnóstico final utilizado en este estudio transversal se estableció recuperando el diagnóstico de alta de los pacientes incluidos. En comparación con otros estudios, no se realizó un seguimiento longitudinal de los pacientes para fortalecer aún más la validez de estos diagnósticos de alta. Por lo tanto, algunos de los pacientes de nuestro estudio diagnosticados incorrectamente por el reumatólogo ciego con AR podrían desarrollar más evidencia clínica más adelante y luego recibirían un diagnóstico de AR durante el seguimiento.

Teniendo en cuenta los resultados de una reciente publicación de hallazgos de IRM de muñecas en adultos sanos (aún no disponibles durante la evaluación de los pacientes en este estudio) , es posible una interpretación excesiva de signos leves de sinovitis y un número limitado de erosiones como prueba de artritis reumatoide manifiesta y, por lo tanto, una clasificación errónea de una minoría de los pacientes incluidos.

Conclusión

Concluimos que los reumatólogos experimentados, en el contexto de nuestro estudio transversal, solo a juzgar por una breve historia clínica y examen clínico centrados en los síntomas articulares y al estar privados de información sobre imágenes externas y análisis de laboratorio por cegamiento, no fueron capaces de clasificar correctamente a la mayoría de los pacientes que presentaban síntomas de artralgia o artritis para el análisis hospitalario como que sufrían artritis inflamatoria o AR.

Agradecimientos

Queremos agradecer a todos los pacientes que participaron en este estudio por su apoyo. Todos los autores (B. E., G. P., M. F. y W. H.) contribuyeron al diseño del estudio, definieron a los pacientes adecuados para el estudio y obtuvieron el consentimiento informado de los pacientes. Tres autores (B. E., G. P. y W. H.) realizaron las evaluaciones ciegas de los pacientes. B. E. introdujo los datos. Todos los autores (B. E., G. P., M. F. y W. H.) analizaron los datos, participaron en la redacción del manuscrito y aprobaron la versión final del manuscrito. Todos los autores cumplen con los criterios de autoría estipulados en las directrices de las Recomendaciones para la Realización, Presentación de Informes, Edición y Publicación de Trabajos Académicos en Revistas Médicas (Recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas). Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el presente estudio están disponibles a petición del autor correspondiente.

Financiación: No se recibió financiación específica de ningún organismo del sector público, comercial o sin ánimo de lucro para llevar a cabo el trabajo descrito en este artículo.

Declaración de divulgación: Los autores han declarado no tener conflictos de intereses.