La capacité des rhumatologues aveugles à un examen préalable à diagnostiquer la polyarthrite rhumatoïde uniquement par une évaluation clinique: une étude transversale

Résumé

Introduction

La plupart des cliniciens conviendraient que la prise d’antécédents médicaux approfondis et la réalisation d’un examen physique sont les éléments clés de l’établissement du diagnostic correct pour de nombreuses maladies. Avec l’avènement de marqueurs de laboratoire toujours plus précis et de meilleures techniques d’imagerie, les rhumatologues se demandent parfois dans quelle mesure ces outils de diagnostic devraient augmenter ou même avoir déjà partiellement remplacé leur jugement clinique dans la pratique clinique quotidienne.

Avec l’introduction de scanners qui permettent de représenter les tissus mous à haute résolution, l’échographie musculo-squelettique est devenue un outil puissant pour visualiser instantanément les changements inflammatoires et structurels des articulations et des tendons, et souvent ces résultats sont disponibles avant même de recevoir les résultats des tests de laboratoire commandés. Ainsi, certains rhumatologues, en particulier en Allemagne, avec > 80% des répondants à une enquête internationale publiée en 2012, effectuent des examens échographiques des articulations en tant que partie intégrante du bilan diagnostique en pratique clinique.

Cette adoption généralisée de l’imagerie et du bilan de laboratoire au début de la prise en charge des patients présentant des symptômes articulaires a conduit à une ligne floue entre les examens cliniques et les examens d’imagerie dans la pratique clinique quotidienne, où ces examens sont effectués simultanément par certains rhumatologues. Par conséquent, de nos jours, le rendement diagnostique exact de l’évaluation uniquement cliniquement des patients sans échographie musculo-squelettique pour diagnostiquer définitivement les maladies rhumatismales inflammatoires (IRD), et en particulier la PR, a été débattu parmi les experts. Alors que certains soulignent que la visualisation de la quantité de synovite dans les articulations et les feuilles tendineuses des articulations cliniquement symptomatiques et asymptomatiques peut grandement améliorer la capacité de diagnostiquer la PR, d’autres soulignent que chez la plupart des patients examinés, le diagnostic aurait pu être atteint sans échographie musculo-squelettique.

En tant que spécialistes, les rhumatologues sont rarement les premiers médecins vers lesquels les patients se tournent avec de nouveaux symptômes indiquant une éventuelle IRD. Par conséquent, la plupart des patients observés dans la pratique clinique quotidienne fournissent au rhumatologue les résultats des tests et de l’imagerie obtenus à l’extérieur. Ainsi, la précision diagnostique d’une évaluation uniquement clinique (uniquement l’obtention d’antécédents médicaux et la réalisation d’un examen physique) pour diagnostiquer un patient atteint de PR ne peut pas être étudiée de manière fiable en observant simplement des rhumatologues dans la pratique clinique quotidienne, en raison du biais introduit dans le jugement clinique par des tests de laboratoire externes prééminents et des résultats d’imagerie.

Nous avons cherché à étudier de manière prospective l’apport d’une évaluation uniquement clinique (prise d’antécédents médicaux et réalisation d’un examen physique axé sur les symptômes articulaires) par rapport à un bilan diagnostique comprenant une échographie d’articulations sélectionnées et les résultats des tests de laboratoire pour établir le diagnostic d’une IRD et le diagnostic et la classification de la PR chez des patients présentant des symptômes articulaires jusqu’ici inexpliqués.

Méthodes

Conception de l’étude

Nous avons réalisé une étude prospective en aveugle documentant le travail diagnostique de rhumatologues certifiés par le conseil ayant une longue expérience en échographie musculo-squelettique dans une cohorte de commodité de 100 patients référés pour un examen diagnostique à un centre de rhumatologie de soins tertiaires.

Les patients ont été recrutés dans l’étude au moment de leur admission à l’hôpital s’ils n’avaient pas encore reçu un diagnostic établi par un rhumatologue d’IRD, n’avaient pas été traités avec des ARMM classiques ou biologiques et avaient signalé des antécédents ou une arthralgie présente d’au moins cinq articulations périphériques et / ou avaient signalé des antécédents ou un gonflement présent d’au moins une articulation avec une durée globale des symptômes ne dépassant pas 2 ans. Un traitement préalable par AINS et corticostéroïdes était autorisé et l’étendue de ce prétraitement était catégoriquement enregistrée.

Tous les patients ont donné leur consentement écrit après avoir reçu des informations orales et écrites sur l’étude par l’un des quatre auteurs. L’étude a été examinée et approuvée par le comité d’examen institutionnel / comité d’éthique du Centre médical universitaire de Ratisbonne (07/125). L’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki, aux directives de Bonnes Pratiques Cliniques de la Conférence Internationale sur l’Harmonisation et aux réglementations locales des pays.

Les participants ont reçu pour instruction de ne fournir aucune information non sollicitée concernant leur examen diagnostique externe antérieur, d’autres maladies rhumatismales préexistantes ou un traitement médicamenteux antérieur au deuxième rhumatologue effectuant l’évaluation diagnostique.

Le deuxième rhumatologue (l’un des auteurs: B.E., G.P. ou W.H., tous les rhumatologues certifiés par le conseil), avec une moyenne de 16 ans d’expérience clinique et une moyenne de 10 ans d’expérience en échographie musculo-squelettique, était toujours différente du rhumatologue qui avait obtenu le consentement éclairé et était donc aveugle à tous les examens diagnostiques antérieurs effectués en externe et effectué et documenté les quatre étapes séquentielles suivantes: (1) obtenir des antécédents médicaux axés sur les symptômes liés aux articulations, (2) effectuer un examen physique axé sur les signes liés aux articulations, (3) effectuer une échographie musculo-squelettique d’articulations périphériques sélectionnées et (4) parvenir à un jugement final, y compris les résultats des tests de laboratoire.

Après chacune des quatre étapes, le rhumatologue aveugle a rapporté le temps nécessaire à l’étape et le degré de certitude pour établir le diagnostic d’une IRD et de PR en utilisant quatre catégories prédéfinies (défini, probable, possible, absent) et la présence de diagnostics différentiels probables (> 10% de possibilité). En outre, pour les trois dernières des quatre étapes d’évaluation, le respect des critères de classification ACR/EULAR RA à partir de 2010 a été enregistré.

Après l’évaluation par l’examinateur aveugle, les patients ont reçu leur examen approfondi prévu dans le cadre des soins cliniques hospitaliers standard dans notre établissement. Nous avons défini le diagnostic rhumatismal rapporté sur le rapport sommaire de sortie comme le diagnostic final pour chaque patient. Après avoir terminé et documenté leur évaluation de recherche en quatre étapes, les trois rhumatologues aveugles (B.E., G.P. et W.H.) ont contribué plus tard aux soins cliniques de routine de certains des patients, mais pour éviter les biais, tous les diagnostics de sortie ont été jugés par le quatrième auteur (M.F.) dans le cadre de ses responsabilités en tant que chef de service pendant les soins cliniques de routine.

Antécédents médicaux

Les antécédents médicaux obtenus par le rhumatologue aveugle se sont concentrés sur les symptômes liés aux maladies inflammatoires rhumatismales, en particulier les symptômes typiques de la PR. Les examinateurs ont reçu pour instruction de ne pas se renseigner sur les tests diagnostiques effectués à l’extérieur, les diagnostics suspects ou donnés de maladies rhumatismales et des informations spécifiques sur les médicaments antérieurs pour traiter les symptômes rhumatismaux du patient. Malgré ces limitations imposées par le protocole, les informations catégoriques préenregistrées sur l’utilisation actuelle ou antérieure d’AINS et de corticostéroïdes étaient à la disposition de l’examinateur aveugle. L’examinateur a enregistré le temps passé et les informations obtenues concernant les articulations impliquées, les symptômes articulaires symétriques, la raideur matinale des articulations, la présence de maux de dos inflammatoires, le psoriasis, la RP, les infections antérieures, les symptômes classiques de l’arthrite goutteuse et les antécédents familiaux de PR dans des catégories prédéfinies sur une feuille de documentation d’étude d’une seule page.

Examen physique

L’examen physique effectué par l’examinateur aveugle était axé sur les signes d’arthrite périphérique. Les comptages de joints tendres (68 joints) et gonflés (66 joints) ont été documentés sur les représentations graphiques fournies. De plus, l’absence ou la présence de signes cliniques de ténosynovite pour chaque main et chaque pied a été enregistrée. Si l’examinateur le juge cliniquement nécessaire, le test de Ménell pour la sacro-iliite pourrait être effectué et documenté pour chaque articulation sacro-iliaque.

Échographie musculo-squelettique

Tous les examens d’échographie ont été effectués sur un appareil Logiq E9 (GE Healthcare, Buckinghamshire, Royaume-Uni) avec une sonde linéaire ML6-15 (fréquence 6-15 MHz) pour les articulations plus grandes et une sonde linéaire de bâton de hockey (fréquence 8-18 MHz) pour les articulations des doigts et des orteils. Les paramètres techniques de l’examen comprenaient une fréquence en niveaux de gris de 15 MHz, une fréquence de répétition des impulsions de 600 Hz et une fréquence Doppler couleur de 7,5 MHz, avec un niveau de gain le plus élevé sans bruit de fond et un filtre à paroi basse.

Les examinateurs ont été invités à évaluer au moins les sept articulations incluses dans le score US7 publié de la main et du pied les plus touchés cliniquement: l’articulation du poignet, les articulations MCP et les articulations PIP des chiffres 2 et 3 et les articulations MTP des chiffres 2 et 5. Si cela est jugé nécessaire compte tenu des symptômes particuliers du patient, l’examinateur aveugle pourrait évaluer des articulations supplémentaires. Pour chaque articulation évaluée, un score semi-quantitatif (plage de 0 à 3) a été utilisé pour évaluer l’étendue de la synovite détectée par échographie en niveaux de gris et l’hyperperfusion par échographie Doppler couleur. De plus, la présence ou l’absence d’érosions et / ou de ténosynovite des tendons adjacents à l’articulation a également été documentée sur la feuille de documentation d’une seule page.

Tests de laboratoire

Tous les patients ont été admis pour des soins cliniques de routine hospitalisés dans notre service de rhumatologie et, par conséquent, tous les participants à l’étude ont reçu un panel de tests de laboratoire prédéfinis comprenant, entre autres paramètres, ESR, CRP (valeurs anormales > 5.0 mg / l), RF (valeurs anormales > 14 U / l), anticorps anti-CCP (valeurs anormales > 17 U / l), anticorps anti-vimentine citrullinée anti-mutée (valeurs anormales > 20 U / l), ANA (titre anormal > 1: 40) et ANCA.

Analyses statistiques

En raison de la nature exploratoire de notre étude, nous n’avons effectué aucun calcul formel de la taille de l’échantillon avant et aucun journal de dépistage pendant l’enrôlement de l’échantillon de commodité de 100 patients.

Les deux paramètres co-principaux de notre étude étaient de déterminer la capacité des rhumatologues certifiés par le conseil à diagnostiquer définitivement ou à exclure (précision) une IRD et une PR en se fondant uniquement sur une évaluation clinique sans utiliser les résultats de l’échographie musculo-squelettique et des tests de laboratoire. Nous avons défini la précision dans le cadre de notre étude comme la somme de la proportion de patients correctement identifiés comme ayant un diagnostic défini de la maladie combinée à la proportion de patients correctement identifiés comme n’ayant pas le diagnostic (diagnostic « absent »). Des analyses secondaires ont été effectuées en dichotomisant les données observées et des statistiques complètes des tests diagnostiques (sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance positifs et négatifs et valeurs prédictives et statistique κ) ont été rapportées pour chacune des étapes diagnostiques séquentielles des rhumatologues aveugles.

De plus, les facteurs démographiques, les critères d’inclusion, le prétraitement et les informations obtenues et le temps passé au cours des quatre étapes de l’examen diagnostique en aveugle ont été comparés chez les patients recevant le diagnostic final de PR, d’IRD autre que PR (IRD non PR) et de non-IRD (non-IRD). Des comparaisons statistiques ont été effectuées en utilisant le chi carré ou le test exact de Fischer pour les variables catégorielles et le test U de Mann-Whitney non paramétrique pour les variables continues.

Résultats

Au cours de la période du 8 septembre 2014 au 15 octobre 2015, 100 patients sur 70 jours distincts (1 à 3 patients sur les 12 patients en moyenne admis par jour de semaine dans notre établissement) ont été recrutés dans l’étude. Les données démographiques, les symptômes liés aux critères d’inclusion spécifiés, le prétraitement par AINS et / ou corticostéroïdes et le diagnostic final rapporté dans le résumé de sortie du bilan clinique de routine des patients hospitalisés sont présentés dans le tableau 1.

Sur les 75 patients (75%) ayant reçu un diagnostic de sortie finale comprenant une IRD, 43 ont reçu un diagnostic de PR. Parmi ces 43 patients, 11 (25,6%), malgré le diagnostic, ne remplissaient pas les critères de classification ACR / EULAR pour la PR à partir de 2010. Les raisons invoquées pour établir le diagnostic malgré le non-respect des critères de classification dans ces 11 résumés de sortie étaient les résultats typiques de la PR à l’IRM d’une main (n = 6), de la polyarthrite des petites articulations n’impliquant pas > 10 articulations chez les patients anti-CCP et RF négatifs (n = 4) et l’absence de synovite due au prétraitement à la prednisolone (n = 1). Les diagnostics les plus courants chez les patients présentant une IRD autre que la PR étaient l’arthropathie cristalline, indifférenciée et l’ApS et chez les patients non IRD, les diagnostics les plus courants étaient l’arthropathie, la FM et l’arthralgie de cause inconnue, malgré le bilan approfondi des patients hospitalisés (tableau 1).

Trois des auteurs ont effectué l’évaluation progressive en aveugle des patients et ont passé un temps médian de 5 min (plage 3-8) à prendre les antécédents médicaux, de 5 min (plage 2-10) à effectuer l’examen physique et de 10 min (plage 5-16) pour l’échographie musculo-squelettique.

Les principaux résultats de chaque étape diagnostique sont présentés stratifiés par le type de diagnostic final dans le tableau 2. Les résultats qui différaient de manière très significative (P < 0,01) entre les patients atteints de PR et d’IRD autres que la PR étaient des antécédents d’articulations PIP jamais impliquées, le rapport des articulations examinées par échographie en niveaux de gris avec synovite et des preuves en laboratoire d’anticorps RF, anti-CCP et anti-MCV. Résultats très différents (P < 0.01) entre les patients avec une IRD et non-IRD étaient l’âge et la durée des symptômes lors de la présentation, le gonflement autodéclaré d’au moins une articulation, la découverte d’une ou de plusieurs articulations enflées, la ténosynovite et un test de Ménell positif à l’examen physique, le ratio de malades parmi tout ou partie du score américain évaluant 7 articulations (main cliniquement dominante: articulation du poignet, articulations MCP et PIP des chiffres 2 et 3; pied cliniquement dominant: MTP des chiffres 2 et 5) examinés par échographie ou la détection de toute articulation présentant une synovite (par échographie en niveaux de gris) ou une hyperperfusion (par échographie Doppler couleur) et des preuves en laboratoire d’une ESR ou d’une CRP élevée.

Bien que ne faisant pas partie de l’évaluation en aveugle et du protocole d’étude, les résultats des radiographies des mains et des pieds et de l’IRM des articulations effectuées pour des soins cliniques de routine ont été extraits des graphiques. Des radiographies des mains ont été effectuées chez la majorité des patients (n = 90) et ont représenté des érosions prouvant la PR chez 1 patient et ont été suggérées pour la PR chez 17 patients supplémentaires (13 d’entre eux ont ensuite reçu un diagnostic de PR). Des radiographies des deux pieds ont été effectuées chez 91 patients et ont représenté des érosions prouvant la PR chez 1 patient et ont été suggérées pour la PR chez 7 autres patients (6 d’entre eux ont ensuite été diagnostiqués avec la PR). Douze patients atteints de PR, 9 patients présentant une IRD autre que la PR et 14 patients non IRD ont reçu une IRM d’articulations sélectionnées, dont 6, 0 et 0 présentaient des signes typiques et 4, 1 et 0 présentaient des signes suggestifs de PR, respectivement.

Les certitudes diagnostiques observées des rhumatologues après chaque étape du travail en aveugle pour diagnostiquer la PR ou une IRD sont rapportées dans le tableau 3 et pour délimiter les patients atteints de PR uniquement parmi le sous-ensemble de patients atteints de IRD sont rapportées dans le tableau 4. La capacité d’arriver correctement ou d’exclure le diagnostic d’une IRD (précision) est passée de 14% après les antécédents médicaux, de 27% après l’examen physique et de 53% après les États-Unis à 70% après la prise en compte des résultats des tests de laboratoire. Il est à noter que seulement 1 (4%) des 25 patients ayant reçu un diagnostic final de non-IRD dans le résumé de sortie a été faussement classé comme ayant une IRD dans l’évaluation clinique du rhumatologue aveugle.

Les valeurs correspondantes pour chaque étape d’identification correcte des patients atteints ou non de PR étaient respectivement de 8, 19, 42 et 60%. Par conséquent, la précision diagnostique de l’évaluation uniquement clinique pour déterminer le diagnostic définitif de la PR dans notre cohorte n’était que de 19%. Le prétraitement avec des corticostéroïdes (au cours des 7 jours précédents) par rapport à aucun n’a modifié ces résultats de manière significative (15 contre 20%). En tenant compte des résultats de l’échographie et des tests de laboratoire, la précision diagnostique de la PR a augmenté à 42 et 60%, respectivement.

Dans les analyses secondaires utilisant des résultats dichotomisés, les statistiques des tests diagnostiques ont également montré une nette amélioration de la précision des diagnostics après prise en compte des résultats de l’échographie. Le rapport de probabilité positif pour détecter la PR a augmenté de l’étape 2 (évaluation clinique) à l’étape 3 (évaluation clinique et échographie) de 3,1 à 4,8, mais l’étape suivante — l’ajout des résultats de laboratoire — n’a conduit qu’à une augmentation marginale supplémentaire à 5,2.

Après chaque étape (examen physique, échographie et prise en compte des résultats des tests de laboratoire), les rhumatologues aveugles ont documenté si les critères de classification ACR / EULAR pour la PR avaient été remplis. Sur les 43 patients recevant un diagnostic final de PR, 10 (23%), 11 (26%) et 26 (61 %) remplissaient les critères de classification, respectivement. Il est à noter que certains patients avec le diagnostic final d’une IRD autre que la PR et avec une non-IRD remplissaient formellement ces critères.

Discussion

Bien que la plupart des cliniciens conviennent que la prise en charge d’antécédents médicaux approfondis et la réalisation d’un examen physique sont les éléments clés de l’établissement du diagnostic correct pour de nombreuses maladies, l’adoption généralisée de l’imagerie et du bilan de laboratoire dans la prise en charge des patients présentant des symptômes articulaires a conduit à une ligne floue entre une évaluation purement clinique et l’évaluation combinée des résultats cliniques dans le contexte de l’imagerie et des résultats des tests de laboratoire dans la pratique quotidienne. La contribution exacte d’une simple évaluation clinique des patients sans se fier aux résultats d’imagerie et de tests de laboratoire pour diagnostiquer les IRD, et en particulier pour diagnostiquer la PR, a fait l’objet de débats parmi les experts.

À notre connaissance, il s’agit de la première étude à l’aveugle évaluant des patients référés à un centre de rhumatologie tertiaire pour un bilan approfondi des symptômes articulaires en hospitalisation afin d’élucider séparément la contribution de chaque étape de bilan pour l’établissement du diagnostic d’IRD en général et de PR en particulier.

Nous avons constaté que, dans le contexte de patients référés à un centre de référence tertiaire pour l’évaluation de symptômes articulaires jusqu’ici inexpliqués ne dépassant pas 2 ans, la réalisation d’une évaluation clinique par un rhumatologue expérimenté ne s’appuyant que sur des antécédents médicaux et un examen physique axés sur les articulations n’établissait ou n’excluait le diagnostic correct que chez une minorité de patients. Contrairement à nos attentes, ces résultats ne se sont pas améliorés de manière substantielle dans le sous-groupe de patients n’ayant reçu aucun prétraitement aux corticostéroïdes. Comme prévu par d’autres recherches, le rapport de classification correcte en ce qui concerne l’IRD et la RA s’est nettement amélioré en tenant compte des résultats de l’échographie, et encore plus lorsque les résultats des tests de laboratoire ont été inclus.

Malgré une revue approfondie de la littérature, nous n’avons pas pu trouver d’autres études aveuglant explicitement les examinateurs aux résultats de laboratoire et d’imagerie externes avant l’évaluation clinique des patients arthralgiques avec lesquels comparer nos résultats. Bien qu’elle ne soit pas officiellement aveugle aux résultats diagnostiques antérieurs, une étude néerlandaise rétrospective utilisant les données de la clinique ambulatoire rhumatismale de l’Université de Leiden de 2012 à 2013 a évalué 1934 patients atteints d’arthralgie à nouveau survenue, dont 145 patients ont été classés uniquement par évaluation clinique comme présentant une arthralgie clinique significative et 1791 arthralgies inexpliquées sans utiliser d’imagerie ou de résultats de laboratoire. Dans la période de 12 mois suivante 4.0 vs 0.2%, respectivement, de ces patients ont progressé vers la PR, classée selon les critères ACR de 1987, démontrant la capacité des rhumatologues à définir les patients à haut risque parmi les patients arthralgiques uniquement par évaluation clinique.

La plupart des études évaluant l’utilité de l’échographie pour diagnostiquer l’IRD ou la PR ont été menées chez des patients ambulatoires se présentant dans une clinique d’arthrite précoce (revue des études publiées 1982-2015). Alors qu’une étude britannique n’a pas réussi à démontrer une amélioration significative de la prédiction des patients arthralgiques qui ont évolué vers une arthrite inflammatoire persistante lorsque l’échographie a été ajoutée au bilan clinique et de laboratoire, toutes les autres études 14 ont trouvé une amélioration significative de la précision diagnostique utilisant l’échographie. Par exemple, dans une étude suédoise récente, la certitude diagnostique pour le diagnostic d’une arthrite inflammatoire est passée de 33 à 72% lors de l’ajout d’une échographie à l’évaluation clinique et de laboratoire de 103 patients, démontrant une conclusion similaire à notre étude.

La force de notre étude était la conception à l’aveugle de l’examinateur et que seuls des rhumatologues expérimentés et certifiés par le conseil ont effectué toutes les étapes de l’évaluation. De plus, la façon dont toutes les évaluations (prise d’antécédents axés sur les symptômes, examen physique axé sur les symptômes articulaires, échographie éclairée par les résultats de l’examen physique) ont été effectuées de la même manière que les soins cliniques de routine, augmentant ainsi l’applicabilité de nos résultats.

La généralisation de nos résultats était limitée en raison du recrutement de patients envoyés pour un bilan hospitalier dans un seul centre de référence tertiaire. Par conséquent, la cohorte étudiée pourrait représenter une cohorte plus difficile sur le plan diagnostique et pourrait avoir eu une prévalence beaucoup plus élevée de PR et d’IRD que dans le cadre classique d’une clinique externe d’arthrite précoce. Néanmoins, la durée médiane des symptômes de 4 mois chez les 43 patients diagnostiqués avec la PR a confirmé que la cohorte étudiée contenait une majorité de patients atteints de PR très précoce. Le diagnostic final utilisé dans cette étude transversale a été établi en récupérant le diagnostic de décharge des patients inclus. Par rapport à d’autres études, aucun suivi longitudinal des patients n’a été effectué pour renforcer davantage la validité de ces diagnostics de décharge. Par conséquent, certains des patients de notre étude diagnostiqués à tort par le rhumatologue aveugle comme atteints de PR pourraient développer plus de preuves cliniques plus tard et recevraient ensuite un diagnostic de PR pendant le suivi.

Compte tenu des résultats d’une publication récente des résultats de l’IRM des poignets chez des adultes en bonne santé (non encore disponibles lors de l’évaluation des patients de cette étude), une surinterprétation de signes légers de synovite et d’un nombre limité d’érosions comme preuve de PR manifeste et donc de classification erronée d’une minorité des patients inclus est possible.

Conclusion

Nous concluons que des rhumatologues expérimentés, dans le cadre de notre étude transversale, à en juger uniquement par un bref historique médical et un examen clinique axés sur les symptômes articulaires et privés d’informations sur l’imagerie externe et le bilan de laboratoire par aveuglement, n’ont pas été en mesure de classer correctement la majorité des patients présentant des symptômes d’arthralgie ou d’arthrite pour le bilan hospitalier comme souffrant d’arthrite inflammatoire ou de PR.

Remerciements

Nous tenons à remercier tous les patients participant à cette étude pour leur soutien. Tous les auteurs (B.E., G.P., M.F. et W.H.) ont contribué à la conception de l’étude, ont défini les patients appropriés pour l’étude et ont obtenu le consentement éclairé des patients. Trois auteurs (B.E., G.P. et W.H.) ont effectué les évaluations en aveugle des patients. B.E. a saisi les données. Tous les auteurs (B.E., G.P., M.F. et W.H.) ont analysé les données, participé à la rédaction du manuscrit et approuvé la version finale du manuscrit. Tous les auteurs répondent aux critères de paternité tels que stipulés dans les directives des Recommandations pour la Conduite, la Rédaction, l’Édition et la Publication de Travaux Scientifiques dans des Revues Médicales (Recommandations du Comité International des Éditeurs de Revues Médicales). Les jeux de données utilisés et/ou analysés au cours de la présente étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande raisonnable.

Financement : Aucun financement spécifique n’a été reçu de la part d’organismes des secteurs public, commercial ou à but non lucratif pour mener à bien les travaux décrits dans cet article.

Déclaration de divulgation: Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts.