zdolność reumatologów oślepionych do wcześniejszego badania do diagnozowania reumatoidalnego zapalenia stawów tylko na podstawie oceny klinicznej: badanie przekrojowe

Streszczenie

wprowadzenie

Większość klinicystów zgodziłaby się, że dokładna historia medyczna i wykonanie badania fizykalnego są kluczowymi elementami ustalenia prawidłowej diagnozy wielu chorób . Wraz z pojawieniem się coraz bardziej precyzyjnych markerów laboratoryjnych i lepszych technik obrazowania, reumatolodzy czasami zastanawiają się, w jakim stopniu te narzędzia diagnostyczne powinny zwiększyć lub nawet częściowo zastąpić ich ocenę kliniczną w codziennej praktyce klinicznej.

wraz z wprowadzeniem skanerów umożliwiających obrazowanie tkanek miękkich o wysokiej rozdzielczości, ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa stała się potężnym narzędziem do natychmiastowego obrazowania zmian zapalnych i strukturalnych stawów i ścięgien, a często Wyniki te są dostępne nawet przed otrzymaniem wyników zamówionych badań laboratoryjnych. Dlatego niektórzy reumatolodzy, zwłaszcza w Niemczech, z >80% respondentów w międzynarodowym badaniu opublikowanym w 2012 roku, wykonują badania ultrasonograficzne stawów jako integralną część pracy diagnostycznej w praktyce klinicznej .

to powszechne przyjęcie obrazowania i badań laboratoryjnych na wczesnym etapie leczenia pacjentów z objawami stawów doprowadziło do niewyraźnej granicy między badaniami klinicznymi i obrazowymi w codziennej praktyce klinicznej, gdzie badania te są wykonywane jednocześnie przez niektórych reumatologów. Dlatego w dzisiejszych czasach dokładna wydajność diagnostyczna wyłącznie klinicznie ocenianych pacjentów bez ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego w celu ostatecznego zdiagnozowania zapalnych chorób reumatycznych (IRDs), a zwłaszcza RZS, była przedmiotem dyskusji wśród ekspertów . Podczas gdy niektórzy podkreślają, że wizualizacja ilość mazi stawowej w stawach i ścięgien arkuszy klinicznie objawowych i bezobjawowych stawów może znacznie zwiększyć zdolność do diagnozowania RZS, inni wskazują, że u większości badanych pacjentów diagnoza mogła zostać osiągnięta bez wykonywania ultrasonografii mięśniowo-szkieletowej .

jako specjaliści, reumatolodzy rzadko są pierwszymi lekarzami, do których pacjenci zwracają się z nowymi objawami wskazującymi na możliwą IRD. Dlatego większość pacjentów widzianych w codziennej praktyce klinicznej dostarczyć reumatologa z wynikami zewnętrznie uzyskanych badań i obrazowania. Tak więc dokładność diagnostyczna oceny wyłącznie klinicznej (tylko uzyskanie wywiadu medycznego i wykonanie badania fizykalnego) w celu zdiagnozowania pacjenta z RZS nie może być wiarygodnie badana przez obserwację reumatologów w codziennej praktyce klinicznej, ze względu na stronniczość wprowadzoną do oceny klinicznej przez wybitny zewnętrzny test laboratoryjny i wyniki obrazowania.

naszym celem było prospektywne zbadanie wkładu wyłącznie oceny klinicznej (sporządzenie wywiadu lekarskiego i wykonanie badania fizykalnego skupiającego się na objawach stawów) w porównaniu z badaniem diagnostycznym obejmującym USG wybranych stawów oraz wynikami badań laboratoryjnych w celu ustalenia rozpoznania IRD oraz rozpoznania i klasyfikacji RZS u pacjentów z dotychczas niewyjaśnionymi objawami stawów.

metody

projekt badania

wykonaliśmy prospektywne, ślepe badanie, dokumentujące prace diagnostyczne reumatologów z wieloletnim doświadczeniem w ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego w kohorcie wygody 100 pacjentów skierowanych do badań diagnostycznych do centrum Reumatologicznego opieki wyższej.

pacjenci zostali włączeni do badania w momencie przyjęcia do szpitala, jeśli nie otrzymali jeszcze rozpoznanego przez reumatologa IRD, nie byli leczeni konwencjonalnymi lub biologicznymi DMARD i zgłaszali w wywiadzie lub obecny ból stawów co najmniej pięciu stawów obwodowych i (lub) zgłaszali w wywiadzie lub obecny obrzęk co najmniej jednego stawu z ogólnym objawem trwającym nie dłużej niż 2 lata. Dozwolone było wcześniejsze leczenie NLPZ i kortykosteroidami, a zakres takiego wstępnego leczenia był kategorycznie rejestrowany.

wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę po otrzymaniu ustnych i pisemnych informacji o badaniu przez jednego z czterech autorów. Badanie zostało zweryfikowane i zatwierdzone przez institutional review board / komitet etyki Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Ratyzbonie (07/125). Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z deklaracją Helsińską, wytycznymi Międzynarodowej Konferencji na temat harmonizacji dobrych praktyk klinicznych oraz lokalnymi przepisami krajowymi.

uczestnicy zostali poinstruowani, aby nie przekazywać żadnych niezamówionych informacji dotyczących ich wcześniejszego zewnętrznego badania diagnostycznego, innych istniejących chorób reumatycznych lub wcześniejszego leczenia farmakologicznego drugiemu reumatologowi przeprowadzającemu ocenę diagnostyczną.

drugi reumatolog (jeden z autorów: B. E., G. P. lub W. H. reumatologów), ze średnim 16-letnim doświadczeniem klinicznym i średnim 10-letnim doświadczeniem w ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego, zawsze różnił się od reumatologa, który uzyskał świadomą zgodę, a zatem został oślepiony do wszystkich wcześniejszych zewnętrznych badań diagnostycznych i wykonał i udokumentował następujące cztery kolejne kroki: (1) uzyskanie wywiadu lekarskiego skupiającego się na objawach związanych ze stawami, (2) wykonanie badania fizykalnego skupiającego się na objawach związanych ze stawami, (3) przeprowadzenie ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego wybranych stawów obwodowych oraz (4) uzyskanie ostatecznego osądu, w tym wyników badań laboratoryjnych.

po każdym z czterech etapów oślepiony reumatolog podał czas potrzebny na etap i stopień pewności do ustalenia diagnozy IRD i RZS przy użyciu czterech wstępnie zdefiniowanych kategorii (określony, prawdopodobny, możliwy, nieobecny) i obecność prawdopodobnych (> 10% możliwości) diagnoz różnicowych. Ponadto w trzech ostatnich z czterech etapów oceny odnotowano spełnienie kryteriów klasyfikacji ACR/EULAR RA z 2010 r .

po ocenie przez ślepego egzaminatora pacjenci otrzymali zaplanowane dokładne badania w ramach standardowej opieki klinicznej w naszej placówce. Zdefiniowaliśmy diagnozę reumatyczną opisaną w raporcie podsumowującym wypisanie jako ostateczną diagnozę dla każdego pacjenta. Po zakończeniu I udokumentowaniu czteroetapowej oceny badań, trzech zaślepionych reumatologów (B. E., G. P. i W. H.) przyczyniło się później do rutynowej opieki klinicznej nad niektórymi pacjentami, ale aby zapobiec stronniczości, wszystkie diagnozy wypisu zostały osądzone przez czwartego autora (M. F.) w ramach obowiązków kierownika Zakładu w ramach rutynowej opieki klinicznej.

wywiad lekarski

wywiad lekarski uzyskany przez ślepego reumatologa skupiał się na objawach reumatycznych chorób zapalnych, zwłaszcza typowych objawów RZS. Egzaminatorzy zostali poinstruowani, aby nie pytać o Zewnętrzne badania diagnostyczne, podejrzenie lub rozpoznanie chorób reumatycznych oraz szczegółowe informacje o wcześniejszych lekach w leczeniu objawów reumatycznych pacjenta. Pomimo tych ograniczeń narzuconych przez protokół, wcześniej nagrane kategoryczne informacje na temat bieżącego lub wcześniejszego stosowania NLPZ i kortykosteroidów były dostępne dla ślepego badacza. Egzaminator zapisał czas spędzony i uzyskane informacje dotyczące zaangażowanych stawów, symetrycznych objawów stawów, porannej sztywności stawów, obecności zapalnego bólu pleców, łuszczycy, RP, poprzedzających zakażeń, klasycznych objawów dnawego zapalenia stawów i wywiadu rodzinnego dla RZS w określonych kategoriach na jednostronicowym arkuszu dokumentacji badania.

badanie fizykalne

badanie fizykalne przeprowadzone przez ślepego egzaminatora skupiało się na objawach obwodowego zapalenia stawów. Na dostarczonych graficznych obrazach udokumentowano liczbę czułych (68 stawów) i opuchniętych (66 stawów) stawów. Ponadto odnotowano brak lub obecność objawów klinicznych zapalenia pochewki ścięgna dla każdej ręki i każdej stopy. Jeśli egzaminator uzna to za klinicznie konieczne, badanie Menella w kierunku zapalenia krzyżowo-biodrowego może zostać przeprowadzone i udokumentowane dla każdego stawu krzyżowo-biodrowego.

ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa

wszystkie badania ultrasonograficzne wykonano na urządzeniu Logiq E9 (GE Healthcare, Buckinghamshire, UK) z sondą liniową ML6-15 (Częstotliwość 6-15 MHz) dla większych stawów i sondą liniową kija hokejowego (częstotliwość 8-18 MHz) dla stawów palców rąk i nóg. Parametry techniczne badania obejmowały częstotliwość szarości 15 MHz, częstotliwość powtarzania impulsów 600 Hz i częstotliwość Dopplera barwowego 7,5 MHz, z najwyższym poziomem wzmocnienia bez szumów tła i filtrem o niskiej ściance.

egzaminatorzy zostali poproszeni o ocenę co najmniej Siedmiu Stawów zawartych w opublikowanym wyniku US7 najbardziej dotkniętych klinicznie dłoni i stopy: stawu nadgarstkowego, stawów MCP i stawów PIP cyfr 2 i 3 oraz stawów MTP cyfr 2 i 5. Jeśli uzna to za konieczne ze względu na szczególne objawy u pacjenta, zaślepiony badacz może ocenić dodatkowe stawy. Dla każdego ocenianego stawu zastosowano punktację półilościową (zakres 0-3), aby ocenić stopień zapalenia błony maziowej wykrytego za pomocą ultrasonografii w skali szarości i hiperperfuzji za pomocą ultrasonografii kolorowego Dopplera. Dodatkowo, obecność lub brak nadżerek i / lub zapalenia ścięgien przylegających do stawu zostały również udokumentowane na jednostronicowym arkuszu dokumentacji .

badania laboratoryjne

wszyscy pacjenci zostali przyjęci do ambulatoryjnej rutynowej opieki klinicznej do naszego oddziału Reumatologicznego, dlatego wszyscy uczestnicy badania otrzymali wstępnie ustawiony główny panel badań laboratoryjnych, w tym między innymi ESR , CRP (nieprawidłowe wartości >5.0 mg/l), RF (nieprawidłowe wartości >14 j./l), przeciwciała przeciwko anty-CCP (nieprawidłowe wartości >17 j./l), przeciwciała przeciwko anty-zmutowanej cytrulinowanej wimentinie (nieprawidłowe wartości >20 J./L), ANA (nieprawidłowe miano >1:40) i ANCA.

analizy statystyczne

ze względu na charakter badawczy nie wykonaliśmy formalnej kalkulacji wielkości próby przed i nie wykonaliśmy dziennika przesiewowego podczas rekrutacji do wygodnej próby 100 pacjentów.

dwa główne punkty końcowe naszego badania miały na celu określenie zdolności reumatologów certyfikowanych przez Radę do definitywnego diagnozowania lub wykluczania (dokładności) IRD i RZS wyłącznie w oparciu o ocenę kliniczną bez wykorzystania wyników ultrasonografii mięśniowo-szkieletowej i testów laboratoryjnych. Dokładność w ustawieniu naszego badania zdefiniowaliśmy jako sumę odsetka pacjentów prawidłowo zidentyfikowanych jako mających określoną diagnozę choroby w połączeniu z odsetkiem pacjentów prawidłowo zidentyfikowanych jako nie mających diagnozy (diagnoza „nieobecna”). Przeprowadzono analizy wtórne poprzez dychotomizację obserwowanych danych i przedstawiono kompleksowe statystyki testów diagnostycznych (czułość, swoistość, dodatnie i ujemne współczynniki prawdopodobieństwa oraz wartości prognostyczne i statystykę κ) dla każdego z kolejnych etapów diagnostyki zaślepionych reumatologów.

ponadto porównano czynniki demograficzne, kryteria włączenia, wstępne leczenie i uzyskane informacje oraz czas spędzony podczas czterech etapów ślepej diagnostyki u pacjentów, u których rozpoznano końcowe wyładowanie RZS, IRD inne niż RZS (IRD nie RA) i inne niż IRD (non-IRD). Porównania statystyczne przeprowadzono stosując chi-kwadrat lub dokładny test Fischera dla zmiennych kategorycznych oraz nieparametryczny test Manna–Whitneya U dla zmiennych ciągłych.

wyniki

w okresie od 8 września 2014 r.do 15 października 2015 r. do badania włączono 100 pacjentów w 70 oddzielnych dniach (1-3 pacjentów z przeciętnie 12 pacjentów przyjmowanych w dni powszednie do naszej placówki). Dane demograficzne, objawy odnoszące się do określonych kryteriów włączenia, wstępne leczenie NLPZ i (lub) kortykosteroidami oraz ostateczna diagnoza przedstawiona w podsumowaniu wypisu z rutynowego badania klinicznego w warunkach szpitalnych przedstawiono w tabeli 1.

spośród 75 pacjentów (75%) z końcowym rozpoznaniem wyładowania zawierającym IRD, 43 zdiagnozowano RZS. Spośród tych 43 pacjentów, 11 (25,6%), pomimo rozpoznania, nie spełniło od 2010 r.kryteriów klasyfikacji ACR/EULAR dla RZS. Przyczynami postawienia diagnozy pomimo braku spełnienia kryteriów klasyfikacji w tych 11 podsumowaniach wypisu były typowe wyniki RZS w badaniu MRI ręki (N = 6), zapalenie wielostawowe małych stawów nie obejmujących >10 stawów u pacjentów z ujemnym współczynnikiem CCP i RF (n = 4) oraz brak zapalenia błony maziowej z powodu wstępnego leczenia prednizolonem (n = 1). Najczęstszymi diagnozami wśród pacjentów z IRD innymi niż RZS była artropatia krystaliczna, niezróżnicowana i PsA, a wśród pacjentów z IRD najczęstszymi diagnozami były OA, FM i bóle stawów o nieznanej przyczynie, pomimo dokładnego badania szpitalnego (Tabela 1).

trzech autorów wykonało ślepą ocenę stopniową pacjentów i spędziło średni czas 5 minut (zakres 3-8) na badaniu historii choroby, 5 minut (zakres 2-10) na badaniu fizykalnym i 10 minut (zakres 5-16) na USG układu mięśniowo-szkieletowego.

główne wyniki w każdym etapie diagnostycznym przedstawiono w tabeli 2. Wyniki, które bardzo znacząco różniły się (P < 0, 01) pomiędzy pacjentami z RZS i IRD innymi niż RZS, obejmowały stawy PIP w wywiadzie, stosunek stawów zbadanych za pomocą USG w skali szarości z zapaleniem błony maziowej i laboratoryjne dowody na obecność przeciwciał RF, anty-CCP i anty-MCV. Wyniki znacznie się różniły (P < 0.01) pomiędzy pacjentami z IRD i nie-IRD były wiek i czas trwania objawów w prezentacji, SELF-zgłaszane obrzęk co najmniej jednego stawu, znalezienie obrzęk stawu(s), zapalenie ścięgna i pozytywny test Menella na badanie fizykalne, stosunek chorych wśród wszystkich lub wszystkich z USA ocena stawów 7 (klinicznie dominujący ręka: staw nadgarstka, MCP i PIP stawów cyfr 2 i 3; klinicznie dominujący stopa: Stawy MTP cyfr 2 i 5) badane za pomocą ultrasonografii lub wykrywania jakichkolwiek stawów z zapaleniem błony maziowej (przez sonografię w skali szarości) lub hiperperfuzji (przez kolorową Sonografię dopplerowską) i laboratoryjne dowody podwyższonego ESR lub CRP.

wyniki badań radiologicznych dłoni i stóp oraz MRI stawów wykonanych w ramach rutynowej opieki klinicznej, mimo że nie były częścią ślepej oceny i protokołu badania, uzyskano z Wykresów. U większości pacjentów (n = 90) wykonano zdjęcia rentgenowskie ręki i przedstawiono nadżerki potwierdzające RZS U 1 pacjenta, a u kolejnych 17 pacjentów stwierdzono wystąpienie RZS (u 13 z nich rozpoznano później RZS). Zdjęcia radiologiczne obu stóp wykonano u 91 pacjentów i U 1 pacjenta przedstawiono nadżerki potwierdzające RZS, a u kolejnych 7 pacjentów (u 6 z nich rozpoznano później RZS) stwierdzono występowanie RZS. Dwunastu pacjentów z RZS, 9 pacjentów z IRD innym niż RZS i 14 pacjentów bez IRD otrzymało rezonans magnetyczny wybranych stawów, z których 6, 0 i 0 wykazywało typowe objawy, a 4, 1 i 0 miało sugestywne objawy RZS.

obserwowane pewności diagnostyczne reumatologów po każdym etapie ślepego badania w celu zdiagnozowania RZS lub IRD przedstawiono w tabeli 3, a w tabeli 4 opisano pacjentów z RZS tylko wśród podgrupy pacjentów z IRD. Zdolność do prawidłowego osiągnięcia lub wykluczenia diagnozy IRD (dokładność) wzrosła z 14% po wywiadzie medycznym, 27% po badaniu fizykalnym i 53% po USA do 70% po uwzględnieniu wyników badań laboratoryjnych. Należy zauważyć, że tylko 1 (4%) z 25 pacjentów z ostatecznym rozpoznaniem IRD w podsumowaniu wypisu został fałszywie sklasyfikowany jako mający IRD w ocenie klinicznej ślepego reumatologa.

odpowiednie wartości dla każdego etapu w celu prawidłowej identyfikacji pacjentów z RZS lub bez RZS wynosiły odpowiednio 8, 19, 42 i 60%. Dlatego dokładność diagnostyczna wyłącznie oceny klinicznej dla określenia jednoznacznej diagnozy RZS w naszej kohorcie wynosiła tylko 19%. Wstępne leczenie kortykosteroidami (w okresie poprzedzających 7 dni) w porównaniu z żadnym nie zmieniało tych wyników znacząco (15 w porównaniu z 20%). Biorąc pod uwagę wyniki badań ultrasonograficznych i laboratoryjnych, dokładność diagnostyczna RZS wzrosła odpowiednio do 42 i 60%.

w analizach wtórnych wykorzystujących wyniki dychotomizowane, statystyki badań diagnostycznych wykazały również znaczną poprawę precyzji diagnoz po uwzględnieniu wyników ultrasonografii. Dodatni współczynnik prawdopodobieństwa wykrycia RZS wzrósł z etapu 2 (ocena kliniczna) do etapu 3 (ocena kliniczna i ultrasonografia) z 3,1 do 4,8, ale następny etap—dodanie wyników laboratoryjnych—prowadzi tylko do marginalnego dalszego wzrostu do 5,2.

po każdym etapie (badanie fizykalne, ultrasonografia i uwzględnianie wyników badań laboratoryjnych) ślepi reumatolodzy udokumentowali, czy kryteria klasyfikacji ACR/EULAR dla RZS zostały spełnione. Spośród 43 pacjentów otrzymujących ostateczne rozpoznanie RZS, 10 (23%), 11 (26%) i 26 (61%) spełniło kryteria klasyfikacji odpowiednio. Należy zauważyć, że niektórzy pacjenci z ostatecznym rozpoznaniem IRD innym niż RZS i bez IRD formalnie spełnili te kryteria.

dyskusja

chociaż większość lekarzy zgadza się , że przeprowadzenie szczegółowej historii choroby i wykonanie badania fizykalnego są kluczowymi elementami ustalenia prawidłowej diagnozy wielu chorób, powszechne przyjęcie obrazowania i badań laboratoryjnych w leczeniu pacjentów z objawami stawów doprowadziło do zatarcia granicy między czysto kliniczną oceną a połączoną oceną wyników klinicznych w kontekście obrazowania i wyników badań laboratoryjnych w codziennej praktyce. Dokładny wkład tylko klinicznej oceny pacjentów bez polegania na wynikach badań obrazowych i laboratoryjnych w diagnozowaniu IRD, a zwłaszcza w diagnozowaniu RZS, był przedmiotem debaty wśród ekspertów .

zgodnie z naszą wiedzą, jest to pierwsze badanie z ślepą próbą oceniające pacjentów skierowanych do trzeciorzędowego centrum Reumatologicznego w celu dokładnego badania szpitalnego objawów stawów w celu wyjaśnienia wkładu każdego etapu badania osobno w celu ustalenia diagnozy IRD w ogóle, a w szczególności RZS.

stwierdziliśmy, że w kontekście pacjentów skierowanych do trzeciorzędowego centrum referencyjnego w celu oceny dotychczas niewyjaśnionych objawów stawów trwających nie dłużej niż 2 lata, wykonanie oceny klinicznej przez doświadczonego reumatologa, opierając się tylko na wspólnej historii medycznej i badaniu fizykalnym, ustaliło lub wykluczyło prawidłową diagnozę tylko u mniejszości pacjentów. Wbrew naszym oczekiwaniom, wyniki te nie uległy znacznej poprawie w podgrupie pacjentów, którzy nie otrzymali żadnego wstępnego leczenia kortykosteroidami. Zgodnie z oczekiwaniami innych badań, stosunek prawidłowej klasyfikacji w odniesieniu do IRD i RZS znacznie się poprawił, biorąc pod uwagę wyniki ultrasonografii, a nawet dalej, gdy uwzględniono wyniki badań laboratoryjnych .

pomimo dokładnego przeglądu literatury, nie byliśmy w stanie znaleźć innych badań wyraźnie oślepiających egzaminatorów do zewnętrznych wyników laboratoryjnych i obrazowych przed oceną kliniczną pacjentów z bólami stawów, z którymi można porównać nasze wyniki. Chociaż nie jest formalnie ślepa na wcześniejsze wyniki diagnostyczne, retrospektywne Holenderskie badanie wykorzystujące dane z kliniki reumatycznej Uniwersytetu w Lejdzie w latach 2012-2013 oceniało 1934 pacjentów z nowo pojawiającym się bólem stawów, z których 145 pacjentów zostało sklasyfikowanych tylko na podstawie oceny klinicznej jako mające znaczenie kliniczne bóle stawów, a 1791 niewyjaśnione bóle stawów bez wykorzystania wyników obrazowania lub badań laboratoryjnych . W następnym 12-miesięcznym okresie 4.0 vs 0.Odpowiednio 2% tych pacjentów przeszło do RZS, sklasyfikowanych według kryteriów ACR z 1987 r., wykazując zdolność reumatologów do definiowania pacjentów wysokiego ryzyka wśród pacjentów z bólami stawów tylko na podstawie oceny klinicznej.

większość badań oceniających przydatność ultrasonografii do diagnozowania IRD lub RZS przeprowadzono wśród pacjentów ambulatoryjnych zgłaszających się do kliniki wczesnego zapalenia stawów (przegląd opublikowanych badań 1982-2015). Podczas gdy jedno brytyjskie badanie nie wykazało znaczącej poprawy w przewidywaniu, u których pacjenci z bólem stawów postępowali do uporczywego zapalnego zapalenia stawów, gdy ultrasonografia została dodana do badań klinicznych i laboratoryjnych, wszystkie pozostałe 14 badania wykazały znaczącą poprawę dokładności diagnostycznej z wykorzystaniem ultrasonografii . Na przykład w niedawnym szwedzkim badaniu pewność diagnostyczna w diagnostyce zapalnego zapalenia stawów wzrosła z 33 do 72% po dodaniu ultrasonografii do oceny klinicznej i laboratoryjnej 103 pacjentów, wykazując odkrycie podobne do naszego badania.

siłą naszego badania była konstrukcja ślepa na egzaminatora i to tylko doświadczeni, certyfikowani reumatolodzy wykonywali wszystkie etapy oceny. Dodatkowo, podobnie jak w przypadku rutynowej opieki klinicznej, przeprowadzono wszystkie badania (wywiad z objawami, badanie fizykalne z objawami stawów, USG), zwiększając tym samym przydatność naszych wyników.

uogólnienie naszych wyników było ograniczone ze względu na rekrutację tylko pacjentów wysłanych na badania szpitalne do jednego ośrodka skierowań. W związku z tym badana kohorta może reprezentować bardziej wymagającą diagnostycznie kohortę i mogła mieć znacznie wyższą częstość występowania RZS i IRD, niż można by znaleźć w klasycznym otoczeniu wczesnej ambulatoryjnej kliniki zapalenia stawów. Niemniej jednak mediana czasu trwania objawów wynosząca 4 miesiące wśród 43 pacjentów ze zdiagnozowanym RZS potwierdziła, że badana kohorta obejmowała większość pacjentów z bardzo wczesnym RZS. Ostateczna diagnoza zastosowana w tym badaniu przekrojowym została ustalona poprzez uzyskanie diagnozy wyładowania u włączonych pacjentów. W porównaniu z innymi badaniami nie przeprowadzono długotrwałej obserwacji pacjentów w celu dalszego wzmocnienia ważności tych diagnoz dotyczących wyładowań. Dlatego niektórzy pacjenci w naszym badaniu błędnie zdiagnozowani przez ślepego reumatologa jako mający RZS mogą później rozwinąć więcej dowodów klinicznych, a następnie otrzymać diagnozę RZS podczas obserwacji.

biorąc pod uwagę wyniki niedawnej publikacji wyników badań MRI nadgarstków u zdrowych dorosłych (niedostępnych jeszcze podczas oceny pacjentów w tym badaniu) , możliwa jest nadinterpretacja łagodnych objawów zapalenia błony maziowej i ograniczonej liczby nadżerek jako dowodu oczywistego RZS, a zatem błędna klasyfikacja mniejszości włączonych pacjentów.

wniosek

wnioskujemy, że doświadczeni reumatolodzy, w ramach naszego badania przekrojowego, sądząc tylko z krótkiej historii medycznej i badania klinicznego skupionego na objawach stawów i będąc pozbawieni informacji na temat zewnętrznego obrazowania i badania laboratoryjnego przez oślepianie, nie byli w stanie prawidłowo zaklasyfikować większości pacjentów z objawami bólów stawów lub zapalenia stawów w szpitalnym badaniu jako cierpiących na zapalenie stawów lub RZS.

podziękowania

wszystkim pacjentom biorącym udział w badaniu dziękujemy za wsparcie. Wszyscy autorzy (B. E., G. P., M. F. i W. H.) przyczynili się do opracowania projektu badania, wytypowali odpowiednich pacjentów do badania i uzyskali świadomą zgodę pacjentów. Trzech autorów (B. E., G. P. i W. H.) przeprowadziło ślepą ocenę pacjentów. B. E. wprowadził dane. Wszyscy autorzy (B. E., G. P., M. F. I W. H.) przeanalizowali dane, uczestniczyli w pisaniu manuskryptu i zatwierdzili jego ostateczną wersję. Wszyscy autorzy spełniają kryteria autorstwa określone w wytycznych zaleceń dotyczących prowadzenia, raportowania, redagowania i publikowania prac naukowych w czasopismach medycznych (rekomendacje International Committee of Medical Journal Editors). Zbiory danych wykorzystywane i / lub analizowane w trakcie bieżącego badania są dostępne u odpowiedniego autora na uzasadnione żądanie.

finansowanie: nie otrzymano żadnego konkretnego finansowania od żadnych organów w sektorach publicznym, komercyjnym lub nienastawionym na zysk w celu przeprowadzenia prac opisanych w niniejszym artykule.

: Autorzy nie zadeklarowali żadnych konfliktów interesów.