Die Fähigkeit von Rheumatologen, die vor der Aufarbeitung blind waren, rheumatoide Arthritis nur durch klinische Beurteilung zu diagnostizieren: eine Querschnittsstudie

Zusammenfassung

Einleitung

Die meisten Kliniker würden zustimmen, dass eine gründliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung die Schlüsselkomponenten für die korrekte Diagnose vieler Krankheiten sind . Mit dem Aufkommen immer präziserer Labormarker und besserer bildgebender Verfahren fragen sich Rheumatologen manchmal, inwieweit diese diagnostischen Instrumente ihr klinisches Urteilsvermögen im klinischen Alltag ergänzen oder sogar bereits teilweise ersetzen sollen.

Mit der Einführung von Scannern, die die Darstellung von Weichteilen mit hoher Auflösung ermöglichen, ist die Ultraschalluntersuchung des Bewegungsapparates zu einem leistungsstarken Werkzeug geworden, um entzündliche und strukturelle Veränderungen von Gelenken und Sehnen sofort abzubilden. Daher führen einige Rheumatologen, insbesondere in Deutschland, mit >80% der Befragten in einer 2012 veröffentlichten internationalen Umfrage, Ultraschalluntersuchungen von Gelenken als integralen Bestandteil der diagnostischen Aufarbeitung in der klinischen Praxis durch .

Diese weit verbreitete Anwendung von Bildgebung und Laboruntersuchungen zu Beginn der Behandlung von Patienten mit Gelenksymptomen hat zu einer verschwommenen Grenze zwischen klinischen und bildgebenden Untersuchungen in der täglichen klinischen Praxis geführt, wo diese Untersuchungen von einigen Rheumatologen gleichzeitig durchgeführt werden. Daher wurde heutzutage die genaue diagnostische Ausbeute der alleinigen klinischen Beurteilung von Patienten ohne Ultraschall des Bewegungsapparates zur definitiven Diagnose entzündlich-rheumatischer Erkrankungen (IRDs) und insbesondere RA wurde unter Experten diskutiert . Während einige betonen, dass die Visualisierung der Menge an Synovitis in Gelenken und Sehnenblättern klinisch symptomatischer und asymptomatischer Gelenke die Fähigkeit zur Diagnose von RA erheblich verbessern kann , weisen andere darauf hin, dass bei den meisten der untersuchten Patienten Die Diagnose hätte erreicht werden können, ohne eine Ultraschalluntersuchung des Bewegungsapparates durchzuführen .

Als Spezialisten sind Rheumatologen selten die ersten Ärzte, an die sich Patienten mit neuen Symptomen wenden, die auf eine mögliche IRD hindeuten. Daher stellen die meisten Patienten, die in der täglichen klinischen Praxis gesehen werden, dem Rheumatologen die Ergebnisse von extern erhaltenen Tests und Bildgebung zur Verfügung. Daher kann die diagnostische Genauigkeit einer rein klinischen Beurteilung (nur Anamnese und körperliche Untersuchung) zur Diagnose eines Patienten mit RA nicht zuverlässig untersucht werden, indem nur Rheumatologen in der täglichen klinischen Praxis beobachtet werden, da die klinische Beurteilung durch herausragende externe Labortest- und Bildgebungsergebnisse verzerrt wird.

Wir wollten prospektiv den Beitrag einer klinischen Beurteilung (Anamnese und körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf Gelenksymptomen) im Vergleich zu einer diagnostischen Aufarbeitung einschließlich Sonographie ausgewählter Gelenke und Ergebnisse von Labortests zur Feststellung der Diagnose einer IRD und der Diagnose und Klassifizierung von RA bei Patienten mit bisher ungeklärten Gelenksymptomen.

Methoden

Studiendesign

Wir führten eine prospektive, Examiner-verblindete Studie durch, die die diagnostische Arbeit von Board-zertifizierten Rheumatologen mit langjähriger Erfahrung in der muskuloskelettalen Sonographie in einer Convenience-Kohorte von 100 Patienten dokumentiert zur diagnostischen Aufarbeitung an ein rheumatologisches Tertiärzentrum überwiesen.

Patienten wurden zum Zeitpunkt ihrer Krankenhauseinweisung in die Studie rekrutiert, wenn sie noch keine rheumatologisch fundierte Diagnose einer IRD erhalten hatten, nicht mit konventionellen oder biologischen DMARDs behandelt worden waren und eine Arthralgie in der Vorgeschichte von mindestens fünf peripheren Gelenken und / oder eine Schwellung in der Vorgeschichte oder Gegenwart von mindestens einem Gelenk mit einer Gesamtsymptomdauer von nicht mehr als 2 Jahren berichteten. Eine vorherige Behandlung mit NSAIDs und Kortikosteroiden war zulässig, und das Ausmaß einer solchen Vorbehandlung wurde kategorisch aufgezeichnet.

Alle Patienten gaben ihre schriftliche Zustimmung, nachdem sie mündliche und schriftliche Informationen über die Studie von einem der vier Autoren erhalten hatten. Die Studie wurde vom Institutional Review Board/Ethikkommission des Universitätsklinikums Regensburg begutachtet und genehmigt (07/125). Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Erklärung von Helsinki, der International Conference on Harmonization Good Clinical Practice Guidelines und den lokalen Landesvorschriften durchgeführt.

Die Teilnehmer wurden angewiesen, dem zweiten Rheumatologen, der die diagnostische Bewertung durchführte, keine unaufgeforderten Informationen über ihre vorherige externe diagnostische Aufarbeitung, andere vorbestehende rheumatische Erkrankungen oder vorherige medikamentöse Behandlung zur Verfügung zu stellen.

Der zweite Rheumatologe (einer der Autoren: B.E., G.P. oder W.H., alle Board-zertifizierten Rheumatologen), mit einem Mittelwert von 16 Jahren klinischer Erfahrung und einem Mittelwert von 10 Jahren Erfahrung in der muskuloskelettalen Sonographie, unterschied sich immer von dem Rheumatologen, der die Einverständniserklärung erhalten hatte und war daher blind für alle vorherigen extern durchgeführten diagnostischen Untersuchungen und durchgeführt und dokumentiert die folgenden vier aufeinanderfolgenden Schritte: (1) Einholung einer Anamnese mit Schwerpunkt auf gelenkbezogenen Symptomen, (2) Durchführung einer körperlichen Untersuchung mit Schwerpunkt auf gelenkbezogenen Anzeichen, (3) Durchführung einer muskuloskelettalen Sonographie ausgewählter peripherer Gelenke und (4) abschließende Beurteilung, einschließlich der Ergebnisse von Labortests.

Nach jedem der vier Schritte berichtete der verblindete Rheumatologe über die für den Schritt erforderliche Zeit und den Grad der Sicherheit zur Feststellung der Diagnose einer IRD und einer RA unter Verwendung von vier vordefinierten Kategorien (definitiv, wahrscheinlich, möglich, abwesend) und das Vorhandensein wahrscheinlicher Differentialdiagnosen (> 10% Wahrscheinlichkeit). Darüber hinaus wurde für die letzten drei der vier Bewertungsschritte die Erfüllung der ACR/EULAR RA-Klassifizierungskriterien aus dem Jahr 2010 erfasst.

Nach der Auswertung durch den verblindeten Prüfer erhielten die Patienten ihre geplante gründliche Aufarbeitung im Rahmen der standardmäßigen stationären klinischen Versorgung in unserer Einrichtung. Wir haben die rheumatische Diagnose, die im Entlassungszusammenfassungsbericht angegeben ist, als endgültige Diagnose für jeden Patienten definiert. Nachdem die drei verblindeten Rheumatologen (B.E., G.P. und W.H.) ihre vierstufige Forschungsevaluation abgeschlossen und dokumentiert hatten, trugen sie später zur routinemäßigen klinischen Versorgung einiger Patienten bei, aber um Verzerrungen zu vermeiden, wurden alle Entlassungsdiagnosen vom vierten Autor (M.F.) im Rahmen seiner Aufgaben als Abteilungsleiter während der klinischen Routineversorgung.

Anamnese

Die Anamnese des verblindeten Rheumatologen konzentrierte sich auf Symptome rheumatischer Entzündungskrankheiten, insbesondere typische Symptome von RA. Die Prüfer wurden angewiesen, sich nicht nach extern durchgeführten diagnostischen Tests, vermuteten oder gegebenen Diagnosen rheumatischer Erkrankungen und spezifischen Informationen über frühere Medikamente zur Behandlung rheumatischer Symptome des Patienten zu erkundigen. Trotz dieser protokollbedingten Einschränkungen standen dem verblindeten Prüfer die vorab aufgezeichneten kategorialen Informationen zur aktuellen oder vorherigen Anwendung von NSAIDs und Kortikosteroiden zur Verfügung. Der Prüfer notierte die aufgewendete Zeit und die erhaltenen Informationen in Bezug auf beteiligte Gelenke, symmetrische Gelenksymptome, Morgensteifigkeit der Gelenke, Vorhandensein von entzündlichen Rückenschmerzen, Psoriasis, RP, vorangegangene Infektionen, klassische Symptome der Gichtarthritis und Familiengeschichte für RA in vorgegebenen Kategorien auf einem einseitigen Studiendokumentationsblatt.

Körperliche Untersuchung

Die vom verblindeten Untersucher durchgeführte körperliche Untersuchung konzentrierte sich auf Anzeichen einer peripheren Arthritis. Zarte (68 Gelenke) und geschwollene (66 Gelenke) Gelenkzählungen wurden auf bereitgestellten grafischen Darstellungen dokumentiert. Zusätzlich wurde das Fehlen oder Vorhandensein klinischer Anzeichen einer Sehnenscheidenentzündung für jede Hand und jeden Fuß aufgezeichnet. Wenn der Untersucher dies als klinisch notwendig erachtet, kann der Menell-Test auf Sakroiliitis durchgeführt und dokumentiert werden für jedes Iliosakralgelenk.

Muskuloskelettale Sonographie

Alle Ultraschalluntersuchungen wurden an einem Logiq E9-Gerät (GE Healthcare, Buckinghamshire, UK) mit einer linearen ML6-15-Sonde (6-15 MHz-Frequenz) für größere Gelenke und eine lineare Hockeyschlägersonde (8-18 MHz-Frequenz) für Gelenke der Finger und Zehen. Die technischen Parameter der Untersuchung umfassten eine Graustufenfrequenz von 15 MHz, eine Pulswiederholfrequenz von 600 Hz und eine Farbdopplerfrequenz von 7,5 MHz mit höchstem Verstärkungspegel ohne Hintergrundrauschen und einem niedrigen Wandfilter.

Die Prüfer wurden gebeten, mindestens die sieben Gelenke zu bewerten, die im veröffentlichten US7-Score der klinisch am stärksten betroffenen Hand und des Fußes enthalten sind: das Handgelenk, die MCP-Gelenke und PIP-Gelenke der Ziffern 2 und 3 und die MTP-Gelenke der Ziffern 2 und 5. Wenn dies angesichts der besonderen Symptome des Patienten als notwendig erachtet wird, könnte der verblindete Prüfer zusätzliche Gelenke bewerten. Für jedes untersuchte Gelenk wurde ein semi-quantitativer Score (Bereich 0-3) verwendet, um das Ausmaß der durch Graustufen-Ultraschall und Hyperperfusion durch Farb-Doppler-Ultraschall festgestellten Synovitis zu bewerten. Zusätzlich wurde das Vorhandensein oder Fehlen von Erosionen und / oder Sehnenscheidenentzündungen von Sehnen neben dem Gelenk auf dem einseitigen Dokumentationsblatt dokumentiert .

Labortests

Alle Patienten wurden zur stationären klinischen Routineversorgung in unsere rheumatologische Abteilung aufgenommen und daher erhielten alle Studienteilnehmer ein voreingestelltes Kernpanel von Labortests einschließlich unter anderem Parameter, ESR, CRP (abnormale Werte >5.0 mg/l), RF (abnormale Werte >14 U/l), Antikörper gegen Anti-CCP (abnormale Werte >17 U/l), Antikörper gegen anti-mutiertes citrulliniertes Vimentin (abnormale Werte >20 U/l), ANA (abnormaler Titer > 1:40) und ANCA.

Statistische Analysen

Aufgrund des explorativen Charakters unserer Studie haben wir keine formale Stichprobengröße durchgeführt Berechnung vor und kein Screening-Protokoll während der Einschreibung der Convenience-Stichprobe von 100 Patienten.

Die beiden co-primären Endpunkte unserer Studie waren die Bestimmung der Fähigkeit von Board-zertifizierten Rheumatologen, eine IRD und RA endgültig zu diagnostizieren oder auszuschließen (Genauigkeit) ausschließlich unter Berufung auf klinische Beurteilung ohne Verwendung der Ergebnisse der muskuloskelettalen Sonographie und Labortests. Wir definierten die Genauigkeit im Rahmen unserer Studie als die Summe des Anteils der Patienten, bei denen eine eindeutige Diagnose der Krankheit korrekt festgestellt wurde, kombiniert mit dem Anteil der Patienten, bei denen die Diagnose korrekt nicht gestellt wurde (‚abwesende‘ Diagnose). Sekundäranalysen wurden durch Dichotomisierung der beobachteten Daten durchgeführt und umfassende diagnostische Teststatistiken (Sensitivität, Spezifität, positive und negative Likelihood Ratios und prädiktive Werte und κ-Statistik) wurden für jeden der sequentiellen diagnostischen Schritte der verblindeten Rheumatologen gemeldet.

Zusätzlich wurden demografische Faktoren, Einschlusskriterien, Vorbehandlung und Informationen erhalten und Zeitaufwand während der vier Schritte der verblindeten diagnostischen Aufarbeitung wurden unter Patienten verglichen, die die endgültige Entlassungsdiagnose von RA, IRD erhielten andere als RA (IRD nicht RA) und Nicht-IRDs (Nicht-IRD). Statistische Vergleiche wurden unter Verwendung des Chi-Quadrats oder des exakten Fischer-Tests für kategoriale Variablen und des nichtparametrischen Mann–Whitney-U-Tests für kontinuierliche Variablen durchgeführt.

Ergebnisse

In der Zeit vom 8. September 2014 bis zum 15. Oktober 2015 wurden 100 Patienten an 70 separaten Tagen (1-3 Patienten der durchschnittlich 12 Patienten, die pro Wochentag in unsere Einrichtung aufgenommen wurden) in die Studie rekrutiert. Demografische Daten, Symptome im Zusammenhang mit den angegebenen Einschlusskriterien, Vorbehandlung mit NSAIDs und / oder Kortikosteroiden und die endgültige Diagnose in der Entlassungszusammenfassung der routinemäßigen klinischen stationären Aufarbeitung sind in Tabelle 1 dargestellt.

Von den 75 Patienten (75%) mit einer endgültigen Entlassungsdiagnose, die eine IRD umfasste, wurde bei 43 eine RA diagnostiziert. Von diesen 43 Patienten erfüllten 11 (25,6%) trotz der Diagnose nicht die ACR / EULAR-Klassifizierungskriterien für RA aus dem Jahr 2010. Gründe für die Diagnosestellung trotz fehlender Erfüllung der Klassifizierungskriterien in diesen 11 Zusammenfassungen waren typische Befunde für RA im MRT einer Hand (n = 6), Polyarthritis kleiner Gelenke ohne >10 Gelenke bei anti-CCP- und RF-negativen Patienten (n = 4) und fehlende Synovitis durch Prednisolon-Vorbehandlung (n = 1). Die häufigsten Diagnosen bei Patienten mit einer anderen IRD als RA waren Kristallarthropathie, undifferenziert und PsA und bei Patienten mit Nicht-IRDs waren die häufigsten Diagnosen OA, FM und Arthralgie unbekannter Ursache, trotz der gründlichen stationären Aufarbeitung (Tabelle 1).

Drei der Autoren führten die verblindete schrittweise Bewertung der Patienten durch und verbrachten eine mittlere Zeit von 5 min (Bereich 3-8) mit der Anamnese, 5 min (Bereich 2-10) mit der Durchführung der körperlichen Untersuchung und 10 min (Bereich 5-16) min für die Ultraschalluntersuchung des Bewegungsapparates.

Die wichtigsten Befunde in jedem diagnostischen Schritt sind in Tabelle 2 nach der Art der endgültigen Diagnose geschichtet dargestellt. Befunde, die sich sehr signifikant unterschieden (P < 0,01) zwischen Patienten mit RA und IRD außer RA waren eine Vorgeschichte von PIP-Gelenken, die jemals beteiligt waren, das Verhältnis der Gelenke, die durch Graustufen-Sonographie mit Synovitis untersucht wurden, und Labornachweise von RF-, Anti-CCP- und Anti-MCV-Antikörpern. Befunde, die sich stark signifikant unterschieden (P < 0.01) zwischen Patienten mit einem IRD und Nicht-IRD waren das Alter und die Symptomdauer bei der Präsentation, die selbstberichtete Schwellung von mindestens einem Gelenk, das Auffinden eines geschwollenen Gelenks (en), Sehnenscheidenentzündung und ein positiver Menell-Test bei der körperlichen Untersuchung, das Verhältnis der Erkrankten unter allen oder allen US-Score zur Bewertung von 7 Gelenken (klinisch dominante Hand: Handgelenk, MCP- und PIP-Gelenke der Ziffern 2 und 3; klinisch dominante Fußgelenke: MTP-Gelenke der Ziffern 2 und 5), die durch Ultraschall oder den Nachweis von Gelenken mit Synovitis (durch Graustufensonographie) oder Hyperperfusion (durch Farbdopplersonographie) untersucht wurden, und Labornachweise auf erhöhte ESR oder CRP.

Obwohl nicht Teil der verblindeten Bewertung und des Studienprotokolls, Die Ergebnisse der Röntgenaufnahmen der Hände und Füße sowie der MRT der Gelenke, die zur routinemäßigen klinischen Versorgung durchgeführt wurden, wurden aus Diagrammen abgerufen. Bei der Mehrzahl der Patienten (n = 90) wurden Handröntgenaufnahmen durchgeführt, die Erosionen von RA bei 1 Patienten zeigten und bei weiteren 17 Patienten auf RA hindeuteten (13 davon wurden später mit RA diagnostiziert). Röntgenaufnahmen beider Füße wurden bei 91 Patienten durchgeführt und zeigten Erosionen von RA bei 1 Patienten und deuteten auf RA bei weiteren 7 Patienten hin (6 davon wurden später mit RA diagnostiziert). Zwölf Patienten mit RA, 9 Patienten mit IRD außer RA und 14 Patienten mit Nicht-IRD erhielten eine MRT ausgewählter Gelenke, von denen 6, 0 und 0 typische Anzeichen zeigten und 4, 1 und 0 Anzeichen einer RA aufwiesen.

Die beobachteten diagnostischen Gewissheiten der Rheumatologen nach jedem Schritt der verblindeten Aufarbeitung zur Diagnose einer RA oder einer IRD sind in Tabelle 3 und zur Abgrenzung von RA-Patienten nur unter der Untergruppe der IRD-Patienten in Tabelle 4 angegeben. Die Fähigkeit, die Diagnose einer IRD korrekt zu ermitteln oder auszuschließen (Genauigkeit), stieg von 14% nach der Anamnese, 27% nach der körperlichen Untersuchung und 53% nach der DIAGNOSE auf 70% nach Berücksichtigung der Labortestergebnisse. Bemerkenswert ist, dass nur 1 (4%) der 25 Patienten mit einer endgültigen Diagnose einer Nicht-IRD in der Entlassungszusammenfassung in der klinischen Beurteilung des verblindeten Rheumatologen fälschlicherweise als IRD eingestuft wurde.

Die entsprechenden Werte für jeden Schritt zur korrekten Identifizierung von Patienten mit oder ohne RA betrugen 8, 19, 42 bzw. 60%. Daher betrug die diagnostische Genauigkeit der klinischen Beurteilung zur Bestimmung der definitiven Diagnose von RA in unserer Kohorte nur 19%. Die Vorbehandlung mit Kortikosteroiden (in den vorangegangenen 7 Tagen) vs. keine veränderte diese Ergebnisse nicht wesentlich (15 vs. 20%). Unter Berücksichtigung der Ergebnisse von Ultraschall- und Labortests stieg die diagnostische Genauigkeit für RA auf 42 bzw. 60%.

Auch in den Sekundäranalysen mit dichotomierten Ergebnissen zeigte die diagnostische Teststatistik nach Berücksichtigung der Sonographieergebnisse eine deutliche Verbesserung der Genauigkeit der Diagnosen. Das positive Likelihood Ratio zum Nachweis von RA stieg von Schritt 2 (klinische Beurteilung) auf Schritt 3 (klinische Beurteilung und Sonographie) von 3,1 auf 4,8, aber der nächste Schritt — Hinzufügen der Laborergebnisse — führte nur zu einem marginalen weiteren Anstieg auf 5,2.

Nach jedem Schritt (körperliche Untersuchung, Sonographie und Berücksichtigung der Labortestergebnisse) dokumentierten die verblindeten Rheumatologen, ob die ACR / EULAR-Klassifizierungskriterien für RA erfüllt waren. Von den 43 Patienten, die eine endgültige Diagnose von RA erhalten, 10 (23%), 11 (26%) 26 (61%) erfüllten die Einstufungskriterien. Bemerkenswert ist, dass einige Patienten mit der endgültigen Diagnose einer anderen IRD als RA und mit Nicht-IRD diese Kriterien formal erfüllten.

Diskussion

Obwohl sich die meisten Kliniker einig sind, dass eine gründliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung die Schlüsselkomponenten für die korrekte Diagnose vieler Krankheiten sind , hat die weit verbreitete Anwendung von Bildgebung und Laboruntersuchungen bei der Behandlung von Patienten mit Gelenksymptomen zu einer verschwommenen Grenze zwischen einer rein klinischen Beurteilung und der kombinierten Bewertung klinischer Befunde im Zusammenhang mit Bildgebung und Labortestergebnissen in der täglichen Routinepraxis geführt. Der genaue Beitrag, Patienten nur klinisch zu beurteilen, ohne sich auf Ergebnisse von Bildgebungs- und Labortests zur Diagnose von IRD und insbesondere zur Diagnose von RA zu verlassen, wurde unter Experten diskutiert .

Unseres Wissens ist dies die erste Examiner-verblindete Studie Bewertung von Patienten, die an ein tertiäres Rheumatologiezentrum überwiesen wurden, um eine gründliche stationäre Aufarbeitung der Gelenksymptome durchzuführen, um den Beitrag jedes Aufarbeitungsschritts separat für die Feststellung der Diagnose von IRD im Allgemeinen und RA im Besonderen.

Wir fanden heraus, dass im Zusammenhang mit Patienten, die zur Beurteilung bisher ungeklärter Gelenksymptome, die nicht länger als 2 Jahre andauerten, an ein tertiäres Überweisungszentrum überwiesen wurden, die Durchführung einer klinischen Beurteilung durch einen erfahrenen Rheumatologen, die sich nur auf eine gelenkfokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung stützte, die korrekte Diagnose nur bei einer Minderheit von Patienten feststellte oder ausschloss. Entgegen unserer Erwartung verbesserten sich diese Ergebnisse in der Untergruppe der Patienten, die keine Vorbehandlung mit Kortikosteroiden erhalten hatten, nicht wesentlich. Wie aus anderen Untersuchungen erwartet, verbesserte sich das Verhältnis der korrekten Klassifizierung in Bezug auf IRD und RA deutlich, wenn die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung berücksichtigt wurden, und noch weiter, wenn Labortestergebnisse einbezogen wurden .

Trotz einer gründlichen Literaturrecherche konnten wir keine anderen Studien finden, in denen die Prüfer vor der klinischen Bewertung von Arthralgie-Patienten explizit für externe Labor- und Bildgebungsergebnisse geblendet wurden, mit denen wir unsere Ergebnisse vergleichen konnten. Eine retrospektive niederländische Studie, die Daten der rheumatischen Ambulanz der Universität Leiden von 2012 bis 2013 verwendete, untersuchte 1934 Patienten mit neu auftretender Arthralgie, von denen 145 Patienten nur durch klinische Bewertung als klinisch signifikant eingestuft wurden Arthralgie und 1791 ungeklärte Arthralgie ohne Verwendung von Bildgebung oder Laborergebnissen . Im folgenden 12-Monats-Zeitraum 4.0 vs 0.2% dieser Patienten entwickelten sich zu RA, klassifiziert nach den ACR-Kriterien von 1987, was die Fähigkeit von Rheumatologen belegt Definieren Sie Hochrisikopatienten unter Arthralgie-Patienten nur durch klinische Bewertung.

Die meisten Studien zur Bewertung des Nutzens der Sonographie zur Diagnose von IRD oder RA wurden bei ambulanten Patienten durchgeführt, die sich in einer frühen Arthritis-Klinik vorstellten (Überprüfung der veröffentlichten Studien 1982-2015 ). Während eine britische Studie keine signifikante Verbesserung der Vorhersage zeigte, welche Arthralgie-Patienten zu persistierender entzündlicher Arthritis fortschritten, wenn die Ultraschalluntersuchung zur klinischen und Laboruntersuchung hinzugefügt wurde , Alle anderen 14 Studien fanden eine signifikante Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit unter Verwendung der Ultraschalluntersuchung . In einer kürzlich durchgeführten schwedischen Studie stieg beispielsweise die diagnostische Sicherheit für die Diagnose einer entzündlichen Arthritis von 33 auf 72%, wenn Ultraschall zur klinischen und Laboruntersuchung von 103 Patienten hinzugefügt wurde, was einen ähnlichen Befund wie unsere Studie zeigt.

Die Stärke unserer Studie war das Examiner-verblindete Design und dass nur erfahrene, vom Board zertifizierte Rheumatologen alle Schritte der Bewertung durchführten. Darüber hinaus wurde die Art und Weise, wie alle Auswertungen (symptomorientierte Anamnese, körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf Gelenksymptomen, Sonographie, die durch Befunde der körperlichen Untersuchung informiert wurde) durchgeführt wurden ähnlich wie bei der routinemäßigen klinischen Versorgung, wodurch die Anwendbarkeit unserer Ergebnisse erhöht wurde.

Die Verallgemeinerbarkeit unserer Ergebnisse war begrenzt, da nur Patienten rekrutiert wurden, die stationär in ein einzelnes tertiäres Überweisungszentrum eingewiesen wurden. Daher könnte die untersuchte Kohorte eine diagnostisch anspruchsvollere Kohorte darstellen und möglicherweise hatte eine viel höhere Prävalenz von RA und IRD als in der klassischen Umgebung einer frühen Arthritis-Ambulanz. Dennoch bestätigte die mediane Symptomdauer von 4 Monaten unter den 43 mit RA diagnostizierten Patienten, dass die untersuchte Kohorte eine Mehrheit von Patienten mit sehr früher RA enthielt. Die endgültige Diagnose, die in dieser Querschnittsstudie verwendet wurde, wurde durch Abrufen der Entladungsdiagnose der eingeschlossenen Patienten erstellt. Im Vergleich zu anderen Studien wurde kein longitudinales Follow-up der Patienten durchgeführt, um die Validität dieser Entladungsdiagnosen weiter zu stärken. Daher könnten einige der Patienten in unserer Studie, die vom verblindeten Rheumatologen fälschlicherweise als RA diagnostiziert wurden, später mehr klinische Beweise entwickeln und würden dann während der Nachsorge eine RA-Diagnose erhalten.

Unter Berücksichtigung der Ergebnisse einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung von MRT-Befunden der Handgelenke bei gesunden Erwachsenen (bei der Auswertung der Patienten in dieser Studie noch nicht verfügbar) ist eine Überinterpretation von leichten Anzeichen einer Synovitis und einer begrenzten Anzahl von Erosionen als Beweis für eine manifeste RA und damit eine Fehlklassifizierung einer Minderheit der eingeschlossenen Patienten möglich.

Schlussfolgerung

Wir folgern, dass erfahrene Rheumatologen im Rahmen unserer Querschnittsstudie, nur nach einer kurzen gelenksymptomatischen Anamnese und klinischen Untersuchung und ohne Informationen über externe Bildgebung und Laboraufarbeitung durch Verblindung, die Mehrheit der Patienten mit Arthralgie- oder Arthritis-Symptomen für die stationäre Aufarbeitung nicht korrekt klassifizieren konnten als an entzündlicher Arthritis oder RA leidend.

Danksagung

Wir danken allen an dieser Studie teilnehmenden Patienten für ihre Unterstützung. Alle Autoren (B.E., G.P., M.F. und W.H.) trugen zum Studiendesign bei, skizzierten geeignete Patienten für die Studie und erhielten die Einverständniserklärung der Patienten. Drei Autoren (B.E., G.P. und W.H.) führten die verblindeten Bewertungen von Patienten durch. B.E. die Daten eingegeben. Alle Autoren (B.E., G.P., M.F. und W.H.) analysierten die Daten, beteiligten sich an der Erstellung des Manuskripts und genehmigten die endgültige Version des Manuskripts. Alle Autoren erfüllen die Kriterien für die Autorenschaft, wie sie in den Richtlinien der Empfehlungen für die Durchführung, Berichterstattung, Bearbeitung und Veröffentlichung wissenschaftlicher Arbeiten in medizinischen Fachzeitschriften (International Committee of Medical Journal Editors Recommendations) festgelegt sind. Die in der aktuellen Studie verwendeten und / oder analysierten Datensätze sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

Finanzierung: Es wurden keine spezifischen Mittel von Einrichtungen des öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektors für die Durchführung der in diesem Artikel beschriebenen Arbeiten erhalten.

Offenlegungserklärung: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte erklärt.