reumatologers evne til blindet til tidligere arbeid for å diagnostisere revmatoid artritt bare ved klinisk vurdering: en tverrsnittsstudie

Abstrakt

Innledning

de fleste klinikere vil være enige om at å ta en grundig medisinsk historie og utføre en fysisk undersøkelse er nøkkelkomponentene for å etablere riktig diagnose for mange sykdommer . I adventen av stadig mer presise laboratoriemarkører og bedre bildebehandlingsteknikker, lurer reumatologer noen ganger på i hvilken grad disse diagnostiske verktøyene skal øke eller til og med allerede delvis erstattet sin kliniske vurdering i daglig klinisk praksis.

med introduksjonen av skannere som gjør det mulig å skildre bløtvev med høy oppløsning, har muskuloskeletale ultralyd blitt et kraftig verktøy for å øyeblikkelig vise inflammatoriske og strukturelle endringer i ledd og sener, og ofte er disse resultatene tilgjengelige selv før de mottar resultatene av bestilte laboratorietester. Derfor utfører noen reumatologer, spesielt I Tyskland, med >80% av respondentene i en internasjonal undersøkelse publisert i 2012, ultralydundersøkelser av ledd som en integrert del av diagnostisk arbeid i klinisk praksis .

denne utbredte adopsjonen av bildebehandling og laboratorieopparbeidelse tidlig i behandlingen av pasienter med felles symptomer har ført til en sløret linje mellom kliniske og bildeundersøkelser i daglig klinisk praksis, hvor disse undersøkelsene utføres samtidig av noen reumatologer. Derfor har det nøyaktige diagnostiske utbyttet av utelukkende klinisk vurdering av pasienter uten muskuloskeletale ultralyd for å definitivt diagnostisere inflammatoriske revmatiske sykdommer (IRDs), og spesielt RA, blitt diskutert blant eksperter . Mens noen understreker at visualisering av mengden synovitt i ledd og seneplater av klinisk symptomatiske og asymptomatiske ledd i stor grad kan forbedre evnen TIL å diagnostisere RA , påpeker andre at i de fleste undersøkte pasientene kunne diagnosen ha blitt nådd uten å utføre muskuloskeletale ultralyd .

som spesialister er reumatologer sjelden de første legene pasientene vender seg til med nye symptomer som indikerer en mulig IRD. Derfor gir de fleste pasienter sett i daglig klinisk praksis reumatologen resultatene av eksternt oppnådde tester og bildebehandling. Den diagnostiske nøyaktigheten av en utelukkende klinisk vurdering (kun å oppnå en medisinsk historie og utføre en fysisk undersøkelse) for å diagnostisere EN PASIENT med RA, kan derfor ikke studeres pålitelig ved bare å observere reumatologer i daglig klinisk praksis, på grunn av bias introdusert til klinisk vurdering ved fremragende ekstern laboratorietest og bildebehandlingsresultater.

vi hadde som mål å prospektivt studere bidraget fra utelukkende klinisk vurdering (å ta en medisinsk historie og utføre en fysisk undersøkelse fokusert på felles symptomer) sammenlignet med en diagnostisk undersøkelse inkludert ultralyd av utvalgte ledd og resultater av laboratorietester for å etablere diagnosen EN IRD og diagnose og klassifisering AV RA hos pasienter med hittil uforklarlige felles symptomer.

Metoder

Studiedesign

Vi utførte en prospektiv, undersøkelsesblindet studie som dokumenterte det diagnostiske arbeidet til bordsertifiserte reumatologer med lang erfaring i muskuloskeletale ultralyd i en bekvemmelighetskohort på 100 pasienter henvist til diagnostisk arbeid opp til et tertiært omsorgs reumatologisenter.

Pasienter ble rekruttert inn i studien ved innleggelse på sykehus hvis de ennå ikke hadde fått en revmatolog-etablert DIAGNOSE AV IRD, ikke hadde blitt behandlet med konvensjonelle Eller biologiske DMARDs og rapporterte en anamnese med eller tilstede artralgi av minst fem perifere ledd og / eller rapportert en anamnese med eller tilstede hevelse av minst ett ledd med en samlet symptomvarighet på ikke lenger enn 2 år. Tidligere Behandling med NSAIDs og kortikosteroider var tillatt, og omfanget av slik forbehandling ble kategorisk registrert.

alle pasienter ga skriftlig samtykke etter å ha mottatt muntlig og skriftlig informasjon om studien av en av de fire forfatterne. Studien ble gjennomgått og godkjent av institutional review board / ethics committee Ved University Medical Center Of Regensburg (07/125). Studien ble gjennomført i samsvar Med Helsinkideklarasjonen, International Conference on Harmonization good Clinical Practice guidelines og lokale landsforskrifter.

Deltakerne ble instruert om ikke å gi uoppfordret informasjon om deres tidligere eksterne diagnostiske opparbeidelse, andre eksisterende revmatiske sykdommer eller tidligere narkotikabehandling til den andre reumatologen som gjennomførte den diagnostiske evalueringen.

den andre reumatologen( en av forfatterne: B. E., G. P. eller W. H., alle board-sertifiserte reumatologer), med et gjennomsnitt på 16 års klinisk erfaring og et gjennomsnitt på 10 års erfaring i muskuloskeletale ultralyd, var alltid forskjellig fra reumatologen som hadde fått informert samtykke og ble derfor blindet for alle tidligere eksternt utførte diagnostiske opparbeidelser og utført og dokumentert følgende fire sekvensielle trinn: (1) innhenting av en sykehistorie med fokus på de leddrelaterte symptomene, (2) gjennomføring av en fysisk undersøkelse med fokus på leddrelaterte symptomer, (3) gjennomføring av ultralyd i muskler og skjelett av utvalgte perifere ledd og (4) endelig vurdering, inkludert resultater fra laboratorietester.

etter hvert av de fire trinnene rapporterte den blinde reumatologen tiden som kreves for trinnet og graden av sikkerhet for å etablere diagnosen IRD og RA ved hjelp av fire forhåndsdefinerte kategorier (bestemt, sannsynlig, mulig, fraværende) og tilstedeværelsen av sannsynlige (>10% mulighet) differensialdiagnoser. Videre, for de tre siste av de fire evalueringstrinnene, ble oppfyllelse AV ACR/EULAR RA klassifiseringskriteriene fra 2010 registrert .

etter evalueringen av blindet sensor, pasientene fikk sin planlagte grundig opparbeidelse som en del av standard in-pasient klinisk behandling i vår institusjon. Vi definerte den revmatiske diagnosen rapportert på utslippssammendragsrapporten som den endelige diagnosen for hver pasient. Etter å ha fullført og dokumentert sin fire-trinns forskningsevaluering, bidro de tre blinde reumatologene (B. E., G. P. og W. H.) senere til rutinemessig klinisk behandling av noen av pasientene, men for å forhindre bias ble alle utslippsdiagnoser avgjort av den fjerde forfatteren (M. F.) som en del av sitt ansvar som instituttleder under rutinemessig klinisk behandling.

Sykehistorie

sykehistorien innhentet av blindet revmatolog fokusert på symptomer knyttet til revmatiske inflammatoriske sykdommer, spesielt typiske symptomer PÅ RA. Undersøkerne ble instruert til ikke å spørre om eksternt utførte diagnostiske tester, mistenkt eller gitt diagnoser av revmatiske sykdommer og spesifikk informasjon om tidligere medisiner for å behandle revmatiske symptomer på pasienten. Til tross for disse protokollpålagte begrensningene var den forhåndsinnspilte kategoriske informasjonen om nåværende eller tidligere Bruk Av NSAIDs og kortikosteroider tilgjengelig for den blinde undersøkeren. Undersøkeren registrerte tidsbruk og informasjon innhentet om involverte ledd, symmetriske leddsymptomer, morgenstivhet i ledd, tilstedeværelse av inflammatoriske ryggsmerter, psoriasis, RP, tidligere infeksjoner, klassiske symptomer på urinsyregikt og familiehistorie FOR RA i forhåndsdefinerte kategorier på en enkeltsiders dokumentasjonsark for studien.

Fysisk undersøkelse

den fysiske undersøkelsen utført av blindet sensor var fokusert på tegn på perifer artritt. Tender (68 ledd) og hovne (66 ledd) felles teller ble dokumentert på gitt grafiske fremstillinger. I tillegg ble fravær eller tilstedeværelse av kliniske tegn på tenosynovitt for hver hånd og hver fot registrert. Hvis anses klinisk nødvendig av sensor, Menell test for sacroiliitis kan utføres og dokumenteres for hver sakroiliakalledd.

Muskuloskeletale ultralyd

alle ultralydundersøkelsene ble utført På En Logiq E9-enhet (GE Healthcare, Buckinghamshire, STORBRITANNIA) MED EN ML6-15 lineær sonde (6-15 MHz frekvens) for større ledd og en lineær hockeypinne sonde (8-18 MHz frekvens) for ledd i fingre og tær. De tekniske parametrene for undersøkelsen inkluderte en gråtonefrekvens på 15 MHz, pulsrepetisjonsfrekvens på 600 Hz og en Fargedopplerfrekvens på 7,5 MHz, med høyeste forsterkningsnivå uten bakgrunnsstøy og et lavveggfilter.

Sensorer ble bedt om å evaluere minst de syv leddene som er inkludert I den publiserte US7-poengsummen for den klinisk mest berørte hånden og foten: håndleddet, MCP-leddene og PIP-leddene i sifrene 2 og 3 og MTP-leddene i sifrene 2 og 5. Hvis det anses nødvendig med tanke på pasientens spesielle symptomer, kan den blinde undersøkeren vurdere ytterligere ledd. For hvert ledd som ble evaluert, ble en semi-kvantitativ score (område 0-3) brukt til å vurdere omfanget av synovitt oppdaget ved gråskala ultralyd og hyperperfusjon ved fargedoppler ultralyd. I tillegg ble tilstedeværelsen eller fraværet av erosjoner og/eller tenosynovitt av sener ved siden av leddet også dokumentert på enkeltsidedokumentasjonsarket .

Laboratorietester

alle pasienter ble innlagt for rutinemessig klinisk behandling til vår reumatologiavdeling, og derfor fikk alle studiedeltakere et forhåndsinnstilt kjernepanel med laboratorietester, inkludert BLANT andre parametere, ESR, CRP (unormale verdier > 5.0 mg/l), RF (unormale verdier >14 U/l), antistoffer mot anti-CCP (unormale verdier >17 U/l), antistoffer mot anti-mutert citrullinert vimentin (unormale verdier >20 U/l), ANA (unormal titer >1:40) og ANCA.

Statistiske analyser

På grunn av den utforskende naturen i studien vår, utførte vi ingen formell beregning av utvalgsstørrelse før og ingen screeningslogg under innmelding av bekvemmelighetsprøven til 100 pasienter.

de to co-primære endepunktene i studien vår var å bestemme evnen til board-sertifiserte reumatologer til å definitivt diagnostisere eller ekskludere (nøyaktighet) EN IRD og RA utelukkende stole på klinisk vurdering uten å utnytte resultatene av muskuloskeletale ultralyd og laboratorietester. Vi definerte nøyaktighet i vår studie som summen av andelen pasienter korrekt identifisert som å ha en bestemt diagnose av sykdommen kombinert med andelen pasienter korrekt identifisert som ikke å ha diagnosen (‘fraværende’ diagnose). Sekundære analyser ble utført ved å dikotomisere de observerte dataene og omfattende diagnostisk teststatistikk (sensitivitet, spesifisitet, positive og negative sannsynlighetsforhold og prediktive verdier og κ statistikk) ble rapportert for hvert av de sekvensielle diagnostiske trinnene til de blinde reumatologene.

i Tillegg ble demografiske faktorer, inklusjonskriterier, forbehandling og informasjon innhentet og tid brukt i løpet av de fire trinnene i blindet diagnostisk utredning sammenlignet blant pasienter som fikk den endelige utladningsdiagnosen RA, IRD annet ENN RA (IRD ikke RA) og ikke-Ird (ikke-IRD). Statistiske sammenligninger ble utført ved bruk av chi-kvadrat eller Fischers eksakte test for kategoriske variabler og ikke-parametrisk Mann-Whitney u test for kontinuerlige variabler.

Resultater

i perioden 8. September 2014 til 15. oktober 2015 ble 100 pasienter på 70 separate dager (1-3 pasienter av gjennomsnittlig 12 pasienter innlagt per ukedag til vår institusjon) rekruttert inn i studien. Demografiske data, symptomer knyttet til spesifiserte inklusjonskriterier, forbehandling Med NSAIDs og/eller kortikosteroider og den endelige diagnosen som er rapportert i utskrivningssammendraget for rutinemessig klinisk pasientbehandling er presentert i Tabell 1.

av de 75 pasientene (75%) med en endelig utladningsdiagnose bestående AV IRD, ble 43 diagnostisert MED RA. Av disse 43 pasientene oppfylte 11 (25,6%), til tross for diagnosen, ikke ACR/EULAR klassifiseringskriteriene FOR RA fra 2010. Grunner som ble gitt for å etablere diagnosen til tross for manglende oppfyllelse av klassifiseringskriterier i disse 11 utskrivningsoppsummeringene var typiske funn for RA på MR i en hånd (n = 6), polyartritt i små ledd som ikke involverte >10 ledd hos anti-CCP – og RF-negative pasienter (n = 4) og mangel på synovitt på grunn av forbehandling med prednisolon (n = 1). De vanligste diagnosene blant pasienter med ANNEN IRD enn RA var krystallartropati, udifferensiert Og PsA, og blant pasienter med ikke-Ird var DE vanligste diagnosene OA, FM og artralgi av ukjent årsak, til tross for den grundige pasientundersøkelsen (Tabell 1).

tre av forfatterne utførte den blinde trinnvise evalueringen av pasientene og brukte en median tid på 5 min (rekkevidde 3-8) å ta medisinsk historie, 5 min (rekkevidde 2-10) på å utføre fysisk undersøkelse og 10 min (rekkevidde 5-16) min for muskuloskeletale ultralyd.

hovedfunnene i hvert diagnosetrinn presenteres stratifisert etter type endelig diagnose I Tabell 2. Funn som skilte seg svært signifikant (p < 0,01) mellom PASIENTER med RA og IRD annet ENN RA, var en historie med PIP-ledd som noen gang var involvert, forholdet mellom ledd undersøkt ved gråskalasonografi med synovitt og laboratoriebevis FOR RF -, anti-CCP-og anti-MCV-antistoffer. Funn som skilte seg svært signifikant (P < 0.01) mellom pasienter MED IRD og ikke-IRD var alder og symptomvarighet ved presentasjon, den selvrapporterte hevelsen av minst ett ledd, funn av hovent ledd( er), tenosynovitt og en positiv menells test på den fysiske undersøkelsen, forholdet mellom syke blant HELE ELLER hele USA-poengsummen som evaluerte 7 ledd (klinisk dominerende hånd: håndledd, MCP og PIP-ledd i siffer 2 og 3; klinisk dominerende fot: 2 og 5) undersøkt ved ultralyd eller påvisning av eventuelle ledd med synovitt (ved gråtoner sonografi) eller hyperperfusjon (ved farge Doppler sonografi) og laboratorie bevis for forhøyet ESR eller CRP.

selv om det ikke var en del av den blinde evalueringen og studieprotokollen, ble resultatene av røntgenbilder av hender og føtter og MR av ledd utført for rutinemessig klinisk behandling hentet fra diagrammer. Håndradiografier ble utført for de fleste pasientene (n = 90) og viste erosjoner som viste RA hos 1 pasient og var suggestive for RA hos ytterligere 17 pasienter (13 av dem ble senere diagnostisert MED RA). Røntgenbilder av begge føttene ble utført hos 91 pasienter og viste erosjoner som viste RA hos 1 pasient og var suggestive for RA hos ytterligere 7 pasienter (6 av dem ble senere diagnostisert MED RA). Tolv PASIENTER med RA, 9 pasienter med IRD annet ENN RA og 14 pasienter med ikke-IRD fikk MR av utvalgte ledd, hvorav 6, 0 og 0 viste typiske tegn og 4, 1 og 0 hadde suggestive tegn på RA, henholdsvis.

de observerte diagnostiske sikkerhetene hos reumatologene etter hvert trinn i den blinde undersøkelsen for å diagnostisere RA eller IRD er rapportert I Tabell 3 og for å avgrense RA-pasienter bare blant undergruppen AV IRD-pasienter er rapportert i Tabell 4. Evnen til korrekt å komme frem til eller utelukke DIAGNOSEN IRD (nøyaktighet) økte fra 14% etter medisinsk historie, 27% etter fysisk undersøkelse og 53% ETTER USA til 70% etter å ha tatt hensyn til laboratorietestresultater. Av notatet var bare 1 (4%) av de 25 pasientene med en endelig diagnose av en ikke-IRD i utslippssammendraget feilaktig klassifisert som Å ha EN IRD i den kliniske vurderingen av den blinde reumatologen.

tilsvarende verdier for hvert trinn for korrekt identifisering av pasienter med ELLER uten RA var henholdsvis 8, 19, 42 og 60%. Derfor var den diagnostiske nøyaktigheten av utelukkende klinisk vurdering for å bestemme den bestemte DIAGNOSEN RA i vår kohort bare 19%. Forbehandling med kortikosteroider (i de foregående 7 dagene) vs ingen endret ikke disse resultatene vesentlig (15 vs 20%). Ved å ta hensyn til resultatene av ultralyd og laboratorietester, økte diagnostisk nøyaktighet for RA til henholdsvis 42 og 60%.

i de sekundære analysene som benyttet dikotomiserte resultater, viste diagnostisk teststatistikk også en markert forbedring av presisjonen av diagnosene etter å ha tatt ultralydsresultatene i betraktning. Den positive sannsynligheten for å oppdage RA økte fra trinn 2 (klinisk vurdering) til trinn 3 (klinisk vurdering og ultralyd) fra 3,1 til 4,8, men neste trinn-å legge til laboratorieresultatene-fører bare til en marginal ytterligere økning til 5,2.

etter hvert trinn (fysisk undersøkelse, ultralyd og tatt hensyn til laboratorietestresultater) dokumenterte de blinde reumatologene om ACR / EULAR klassifiseringskriteriene FOR RA var oppfylt. Av de 43 pasientene som fikk en endelig DIAGNOSE AV RA, 10 (23%), 11 (26%) og 26 (61%) oppfylte klassifiseringskriteriene, henholdsvis. Av notatet, noen pasienter med den endelige diagnosen AV EN IRD annet ENN RA og med ikke-IRD formelt oppfylt disse kriteriene.

Diskusjon

selv om de fleste klinikere er enige om at å ta en grundig medisinsk historie og utføre en fysisk undersøkelse er de viktigste komponentene i å etablere riktig diagnose for mange sykdommer, har den utbredte adopsjonen av bildebehandling og laboratoriearbeid i behandlingen av pasienter som presenterer felles symptomer ført til en sløret linje mellom en rent klinisk vurdering og den kombinerte evalueringen av kliniske funn i sammenheng med bildebehandling og laboratorietestresultater i daglig rutinemessig praksis. Det nøyaktige bidraget til å bare klinisk vurdere pasienter uten å stole på resultater av bildebehandling og laboratorietester for å diagnostisere IRD, og spesielt for å diagnostisere RA, har vært gjenstand for debatt blant eksperter .

Så vidt vi vet er dette den første undersøkelsesblinde studien som evaluerer pasienter henvist til et tertiært reumatologisenter for en grundig pasientbehandling av felles symptomer for å belyse bidraget fra hvert opparbeidingstrinn separat for etablering av DIAGNOSEN IRD generelt og RA spesielt.

vi fant at i sammenheng med pasienter henvist til et tertiært henvisningssenter for evaluering av hittil uforklarlige felles symptomer som ikke varer lenger enn 2 år, ble det utført en klinisk vurdering av en erfaren reumatolog som bare var avhengig av en fellesfokusert medisinsk historie og fysisk eksamen, etablert eller utelukket den riktige diagnosen hos bare et mindretall av pasientene. I motsetning til vår forventning ble disse resultatene ikke vesentlig forbedret i undergruppen av pasienter som ikke hadde fått noen forbehandling med kortikosteroider. Som forventet fra annen forskning, forbedret forholdet mellom korrekt klassifisering i FORHOLD TIL IRD og RA markant når man tok hensyn til resultatene av ultralyd, og enda lenger når laboratorietestresultater ble inkludert .

til tross for en grundig litteraturgjennomgang, var vi ikke i stand til å finne andre studier eksplisitt blendende sensorer til eksterne laboratorie-og bilderesultater før den kliniske evalueringen av artralgi pasienter som å sammenligne våre resultater. Selv om ikke formelt blindet for tidligere diagnostiske resultater, en retrospektiv nederlandsk studie utnytte data Fra leiden University revmatisk poliklinikk fra 2012 til 2013 evaluert 1934 pasienter med ny-onset artralgi, hvorav 145 pasienter ble klassifisert bare ved klinisk evaluering for å ha klinisk signifikant artralgi og 1791 uforklarlig artralgi uten å benytte bildebehandling eller laboratorieresultater . I den følgende 12-måneders periode 4.0 vs 0.Henholdsvis 2% av disse pasientene utviklet SEG til RA, klassifisert etter ACR-kriteriene i 1987, og viste at reumatologers evne definerer høyrisikopasienter blant artralgipasienter bare ved klinisk evaluering.

De fleste studier som evaluerte nytten av ultralyd for å diagnostisere IRD eller RA ble utført blant poliklinikker som presenterte seg for en tidlig leddgikt klinikk (gjennomgang av publiserte studier 1982-2015 ). Mens En Britisk studie ikke klarte å demonstrere en signifikant forbedring i prediksjonen av hvilke artralgi pasienter utviklet seg til vedvarende inflammatorisk leddgikt når ultralyd ble tilsatt til klinisk og laboratorieopparbeidelse, fant alle de andre 14-studiene meningsfylt forbedring av diagnostisk nøyaktighet ved bruk av ultralyd . For eksempel , i en nylig svensk studie, økte diagnostisk sikkerhet for diagnose av inflammatorisk leddgikt fra 33 til 72% ved tilsetning av ultralyd til klinisk og laboratorieevaluering av 103 pasienter, noe som viste et funn som ligner på vår studie.

styrken i studien vår var eksaminatorblindet design, og at bare erfarne, brett-sertifiserte reumatologer utførte alle trinnene i evalueringen. I tillegg ble måten alle evalueringer (symptomfokusert historie, fysisk undersøkelse fokusert på felles symptomer, ultralyd informert av funn av fysisk undersøkelse) utført på samme måte som rutinemessig klinisk behandling, og dermed øke anvendeligheten av våre resultater.

generaliserbarheten av våre funn var begrenset på grunn av rekruttering av kun pasienter sendt til en pasientarbeid til et enkelt tertiært henvisningssenter. Derfor kan den studerte kohorten representere en mer diagnostisk utfordrende kohort og kan ha hatt en mye høyere forekomst AV RA og IRD enn man ville finne i den klassiske innstillingen av en tidlig leddgikt poliklinikk. Median symptomvarighet på 4 måneder blant de 43 PASIENTENE diagnostisert MED RA bekreftet likevel at den studerte kohorten inneholdt et flertall av pasienter med svært tidlig RA. Den endelige diagnosen som ble brukt i denne tverrsnittsstudien ble etablert ved å hente ut utladningsdiagnosen til de inkluderte pasientene. Sammenlignet med andre studier ble det ikke utført longitudinell oppfølging av pasientene for ytterligere å styrke gyldigheten av disse utslippsdiagnosene. Derfor kunne noen av pasientene i vår studie feilaktig diagnostisert av den blinde reumatologen som Å ha RA utvikle mer klinisk bevis senere og ville da få EN RA-diagnose under oppfølging.

ved å ta hensyn til resultatene fra en nylig publikasjon AV MR-funn i håndleddene hos friske voksne (som ennå ikke er tilgjengelig under evalueringen av pasientene i denne studien), er det mulig å overfortolke milde tegn på synovitt og begrenset antall erosjoner som bevis på manifest RA, og derfor feilklassifisering av et mindretall av de inkluderte pasientene.

Konklusjon

vi konkluderer med at erfarne reumatologer, i innstillingen av vår tverrsnittsstudie, bare dømmer fra en kort felles symptomfokusert medisinsk historie og klinisk undersøkelse og blir fratatt informasjon om ekstern bildebehandling og laboratorieopparbeidelse ved blinding, ikke var i stand til å korrekt klassifisere flertallet av pasientene som presenterer artralgi eller artralgi symptomer for pasientbehandling som lider av inflammatorisk leddgikt eller RA.

Anerkjennelser

vi ønsker å takke alle pasientene som deltar i denne studien for deres støtte. Alle forfatterne (B. E., G. P., M. F. og W. H.) bidro til studiedesign, avgrenset egnede pasienter for studien og innhentet informert samtykke fra pasienter. Tre forfattere (B. E., G. P. og W. H.) utførte de blinde evalueringene av pasientene. B. e. skrev inn dataene. Alle forfattere (B. E., G. P., M. F. og W. H.) analyserte dataene, deltok i å skrive manuskriptet og godkjente den endelige versjonen av manuskriptet. Alle forfattere oppfyller kriteriene for forfatterskap som fastsatt i retningslinjene I Anbefalingene For Gjennomføring, Rapportering, Redigering Og Publisering Av Vitenskapelig Arbeid I Medisinske Tidsskrifter (International Committee Of Medical Journal Editors Recommendations). Datasettene som ble brukt og / eller analysert i løpet av den nåværende studien, er tilgjengelige fra den tilsvarende forfatteren på rimelig forespørsel.

Finansiering: ingen spesifikk finansiering ble mottatt fra noen organer i offentlig, kommersiell eller ikke-for-profit sektor for å utføre arbeidet beskrevet i denne artikkelen.

Erklæring Om Opplysning: Forfatterne har erklært ingen interessekonflikter.