Abstrakt
Amyand je kýla tříselná kýla, která obsahuje slepé střevo. De Garengeotovy kýly jsou podobné; v tomto případě je však příloha uvnitř femorální kýly. Oba typy kýly jsou vzácné a kýly spojené s apendicitidou, perforací nebo abscesem jsou ještě vzácnější. Léčba amyandovy kýly a de Garengeotovy kýly není standardizována. Obecně se provádí oprava kýly, ale přetrvávají neshody ohledně použití sítě a provádění apendektomie. Tento případ série popisuje dva jedinci s zánět slepého střeva představuje jeden pohotovost v 24-hodinové lhůtě. Jeden případ je pacient s amyandovou kýlou a dalším případem je pacient s de Garengeotovou kýlou se sousedním abscesem. Oba jedinci byli léčeni apendektomií a opravou kýly bez použití síťoviny.
1. Úvod
kýly jsou někdy komplikovány výčnělkem břišního obsahu v jeho lumenu. Dva velmi vzácné, ale podobné bytosti jsou Amyand je kýla, popsal jako slepé střevo v tříselná kýla, a De Garengeot kýlu, že slepé střevo uvnitř femorální kýly . Starší studie tvrdí, že Amyandova kýla se vyskytuje u 1% všech inguinálních kýl a přítomnost apendicitidy v amyandově kýle představuje 0,1% všech apendicitid . Novější výzkum naznačuje, že prevalence je menší než předchozí myšlenka, vyskytující se u 0,4-0,6% všech tříselných kýl . Prevalence de Garengeotových kýl je ještě menší, obsahující pouze 0.5-5% všech femorálních kýl. To je pravděpodobné, protože femorální kýly se vyskytují mnohem méně často . Následující případy apendicitidy byly pozorovány během několika hodin na jednom pohotovostním oddělení (ED). Pozorovat apendicitidu v kýle Amyand a De Garengeotovy kýly u dvou pacientů na stejném místě během krátké doby je přinejmenším velmi neobvyklé.
2. Případ 1
82-letá žena s anamnézou astma, gastroezofageální refluxní choroba, divertikulitida, ulcerózní kolitida, před levého kyčelního kloubu, a cholecystektomie prezentovány ED s 3-denní historie pravém dolním kvadrantu bolesti spojené s nevolností, nonbloody zvracení, a průjem. V době vyšetření si také stěžovala na kašel a bolesti zad. Přiznala, že má pád 3 týdny před. Další přezkum systémů byl negativní.
Vitální funkce byly krevní tlak 155/80 mmHg, puls 74 tepů za minutu, dýchání je pod 18, a teplota 36.7°C. Vyšetření odhalilo měkké břicho s pravým dolním kvadrantu citlivost na pohmat bez známek tříselná hmoty nebo erytém. Laboratorní analýza byla v podstatě normální. Nebyla žádná leukocytóza. CT vyšetření břicha bylo získáno kvůli bolesti zad a bolesti RLQ. CT bylo interpretováno radiologií jako pravá femorální kýla obsahující zanícené slepé střevo. Viz obrázky CT na obrázcích 1 a 2.
CT břicho / pánev obrázek amyandovy kýly je odkazován šipkou.
druhý CT břicha/pánve obraz Amyand’s kýly je označen šipkou.
pacient byl operativně léčen laparoskopickou apendektomií a opravou hernie McVay. Při opravě kýly nebyla použita žádná síť. Pooperační diagnózy byly složitější, než to, co bylo vizualizovat radiologie na CT a zahrnoval Pantaloon kýla, stehenní kýla, a Amyand je kýla obsahující rané, nonperforated zánět slepého střeva. Pacient neměl žádné intraoperační nebo pooperační komplikace s výjimkou bolesti, klasifikované jako stupeň 1 Clavien-Dindo. Pooperační den 2, byla propuštěna do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení, kde pobývala. Byl vypočítán Charlsonův index komorbidity pacienta a její 10leté přežití bylo odhadnuto na 53%.
3. Případ 2
93-letá žena s anamnézou hypertrofie levé komory, fibrilace síní, hypertenze, a žádné předchozí břišní operace prezentovány na pohotovost s nudné, konstantní pravém dolním kvadrantu bolesti za poslední týden. Viděla svého lékaře primární péče, který nařídil ambulantní CT pro možnou kýlu. CT se týkalo apendicitidy se sousedním abscesem a kýlou, takže pacient byl odkázán na ED k další léčbě. V ED, přiznala Subjektivní horečky a melena doma. Přezkum systémů neodhalil žádné další příznaky.
Vitální funkce byly krevní tlak 119/47 mmHg, puls 91 tepů za minutu, dýchání 16 za minutu, teplota 36,4°C, a saturace kyslíkem 96% na vzduchu v místnosti. Vyšetření odhalilo měkké břicho s citlivostí pravého dolního kvadrantu na palpaci a neredukovatelnou, erytematózní třísla. Laboratorní analýza odhalila leukocytózu 12,7 K / uL s převahou neutrofilů. Radiologie výklad ambulantní CT ukázalo právě tříselná kýla obsahující slepé střevo s přilehlými absces měření 4,3 cm x 3,5 cm příčně. Viz obrázek 3 pro CT zobrazování.
CT břicha/pánve obrazu z pravostranné De Garengeot je kýla s přilehlými absces měření 4,3 cm x 3,5 cm příčně.
pacient podstoupil chirurgický řízení s slepého střeva, a McVay kýly. Slepé střevo a přilehlý absces byly přístupné prostřednictvím třísla přes kýlu. Intraoperačně bylo zjištěno, že kýla je pod inguinálním vazem ve femorálním prostoru. Absces byl vyčerpán a příloha byla odstraněna. Kýla byla opravena bez použití síťoviny. Pooperační diagnózou byla de Garengeotova kýla. Pacient podstoupil žádné komplikace na operačním sále nebo po operaci s výjimkou bolesti, klasifikace clavien-Dindo stupně 1. Domů byla propuštěna v pooperační den 3. Při použití Charlsonova indexu komorbidity bylo její 10leté přežití odhadnuto na 21%.
4. Diskuse
jednotlivci v této sérii případů podstoupili řízení v souladu s přístupem dohodnutým většinou chirurgů. Případ 1, po chirurgickém zákroku, bylo zjištěno, že má amyandovu kýlu typu 2, pro kterou byla provedena laparoskopická apendektomie a oprava kýly McVay bez použití oka. De Garengeotova kýla v případě 2 byla komplikována sousedním abscesem. Chirurgický přístup byl omezen na třísla. Absces a příloha byly vypuštěny a odstraněny kýlou. Kýla byla opravena firmou McVay repair bez použití sítě.
neexistuje žádná standardizovaná léčba jak pro amyandovy kýly, tak pro De Garengeotovy kýly; podobné řízení a obavy však mohou být aplikovány na oba typy kýly . Existuje určitá diskuse o řízení profylaktické apendektomie a o tom, zda by se síť měla používat během opravy kýly pro Amyandovy kýly a De Garengeotovy kýly. Kromě toho může mnoho případů vyžadovat individualizovanou péči, která bere v úvahu komorbidity . Tato debata vedla Losanoffa a Bassona k tomu, aby navrhli klasifikační systém se zásadami řízení, které se použijí na většinu případů amyandovy kýly .
Podle Losanoff a Támhle, Amyand je kýl jsou rozděleny do čtyř podtypů: (1) normální dodatku v tříselná kýla, (2) kýly s zánět slepého střeva, (3) kýly s perforaci slepého střeva, a (4) komplikace, včetně absces nebo malignity .
V podtypu 1, Losanoff a Támhle naznačují, Amyand je kýla může být spravovány s redukcí nebo slepého střeva, v závislosti na komorbidit, a ok hernioplastika . Podtypy 2-4, všechny s abnormalitami přílohy, vyžadují apendektomii a opravu kýly bez použití oka. Odstranění přílohy může být provedeno vstupem přes kýlu v případech nekomplikované apendicitidy, zatímco laparoskopická apendektomie by měla být použita u těch komplikovaných abscesem, perforací nebo malignitou .
jak již bylo uvedeno výše, existuje spor o profylaktickou apendektomii a použití sítě . V případech amyandovy kýly s apendicitidou nebo perforací by měla být provedena apendektomie. U těch, u kterých je příloha normální bez jakéhokoli zánětu, většina věří, že apendektomie není nutná. Příloha může být snížena a kýla je opravena síťovinou. Existují některé, které obhajují apendektomii ve všech případech amyandovy kýly . Tito jedinci obecně věří, že příloha je náchylná k přemístění do kýly a manipulace s přílohou během redukce může vést k apendicitidě.
ve všech případech neinflamované amyandovy kýly je přípustná oprava kýly se sítí . S ohledem na diskusi kýly se síťkou, mnozí věří, že použití oka v přítomnosti zánětu nebo abscesu zvyšuje riziko infekce v ráně, sepse, tvorba píštěle, a recidivující kýly. Nicméně existují autoři, kteří použili novější biologické sítě v případech zanícené a perforované apendicitidy bez jakéhokoli vývoje infekce .
léčba de Garengeotovy kýly je podobná amyandově kýle. Protože existuje méně případů de Garengeotovy kýly, neexistuje standardizovaná léčba ani konsensus o léčbě . Obecně se předpokládá, že apendektomie by měla být prováděna pouze v případech uškrcení nebo zánětu a síť by neměla být používána v přítomnosti zánětu. Opět existuje diskuse týkající se profylaktické apendektomie a opravy kýly pomocí sítě. U apendicitidy s abscesem nebo perforací by měl být chirurgický přístup omezen na slabiny, aby se zabránilo šíření infekce do břicha .
definitivní léčba amyandových a De Garengeotových kýl je primárně odpovědností chirurga. Úlohou nouzového lékaře je identifikovat tuto vzácnou prezentaci. Oba pacienti v tomto případě prezentovány s typickými příznaky slepého střeva a kýly, což vedlo k získání CT zobrazování. Schopnost identifikovat tyto varianty při zobrazování je důležitá a může být velmi náročná. V obou případech bylo umístění přílohy a kýly špatně vizualizováno na CT zobrazování a bylo lépe identifikováno na operačním sále. CT snímky pro tyto pacienty jsou zobrazeny na obrázcích 1-3.
Závěrem lze říci, že Amyandova kýla a De Garengeotova kýla jsou extrémně vzácné. Příležitost pozorovat oba v tak krátkém časovém rámci je nezanedbatelná. Pacienti v tomto případě byli léčeni podle současných doporučení většiny a zotavili se bez významných komplikací.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
poděkování
autoři uznávají Anne C. Knorr a Dr. Chadd Kraus.