Abstract
L’ernia di Amyand è un’ernia inguinale che contiene un’appendice vermiforme. Le ernie di De Garengeot sono simili; tuttavia, in questo caso l’appendice è all’interno di un’ernia femorale. Entrambi i tipi di ernia sono rari e quelle ernie associate a appendicite, perforazione o ascesso sono presentazioni ancora più scarse. Il trattamento dell’ernia di Amyand e dell’ernia di De Garengeot non è standardizzato. Generalmente, viene eseguita la riparazione dell’ernia, ma rimane il disaccordo sull’uso della maglia e sull’esecuzione dell’appendicectomia. Questa serie di casi descrive due individui con appendicite che si presentano a un dipartimento di emergenza entro un intervallo di tempo di 24 ore. Un caso è di un paziente con ernia di Amyand e un altro caso è un paziente con ernia di De Garengeot con un ascesso adiacente. Entrambi gli individui sono stati gestiti con appendicectomia e riparazione dell’ernia senza l’uso di mesh.
1. Introduzione
Le ernie sono a volte complicate dalla protrusione del contenuto addominale all’interno del suo lume. Due entità molto rare ma simili sono l’ernia di Amyand, descritta come un’appendice vermiforme all’interno di un’ernia inguinale, e l’ernia di De Garengeot, essendo un’appendice vermiforme all’interno di un’ernia femorale . Studi precedenti affermano che l’ernia di Amyand si verifica nell ‘ 1% di tutte le ernie inguinali e la presenza di appendicite all’interno dell’ernia di Amyand rappresenta lo 0,1% di tutta l’appendicite . Ricerche più recenti suggeriscono che la prevalenza è inferiore al pensiero precedente, che si verifica nello 0,4-0,6% di tutte le ernie inguinali . La prevalenza delle ernie di De Garengeot è ancora più piccola, comprendendo solo 0.5-5% di tutte le ernie femorali. Questo è probabile perché le ernie femorali si verificano molto meno frequentemente . I seguenti casi di appendicite sono stati osservati in poche ore in un dipartimento di emergenza (ED). Osservare l’appendicite all’interno di un’ernia di Amyand e l’ernia di De Garengeot in due pazienti nella stessa posizione entro un breve periodo di tempo è a dir poco insolito.
2. Caso 1
Una donna di 82 anni con una storia di asma, malattia da reflusso gastroesofageo, diverticolite, colite ulcerosa, precedente sostituzione dell’anca sinistra e colecistectomia ha presentato all’ED una storia di 3 giorni di dolore al quadrante inferiore destro con nausea associata, vomito non sanguinante e diarrea. Si lamentava anche di tosse e mal di schiena al momento della valutazione. Ha ammesso di avere una caduta 3 settimane prima. L’ulteriore revisione dei sistemi è stata negativa.
I segni vitali erano pressione sanguigna di 155/80 mmHg, polso di 74 battiti al minuto, respirazioni di 18 e temperatura di 36,7°C. L’esame ha rivelato un addome morbido con dolorabilità del quadrante inferiore destro alla palpazione senza evidenza di massa inguinale o eritema. L’analisi di laboratorio era essenzialmente normale. Non c’era leucocitosi. Una TAC del suo addome è stata ottenuta a causa del suo mal di schiena e dolore RLQ. La TC è stata interpretata dalla radiologia come un’ernia femorale destra contenente un’appendice infiammata. Fare riferimento alle figure 1 e 2 per le immagini CT.
CT addome / pelvi immagine di Amyandâ € ™s ernia si fa riferimento da freccia.
Una seconda immagine CT addome / bacino di Amyandâ € ™s ernia è indicato dalla freccia.
Il paziente è stato trattato operativamente con appendicectomia laparoscopica e con riparazione dell’ernia McVay. Nessuna rete è stata utilizzata durante la riparazione dell’ernia. Le diagnosi postoperatorie erano più complicate di quelle visualizzate dalla radiologia sulla TC e includevano un’ernia del pantalone, un’ernia femorale e un’ernia di Amyand contenente un’appendicite precoce e non perforata. Il paziente non ha avuto complicanze intraoperatorie o postoperatorie ad eccezione del dolore, classificato come Clavien-Dindo grado 1. Il giorno postoperatorio 2, è stata dimessa nella struttura di cura specializzata dove risiedeva. L’indice di comorbidità Charlson del paziente è stato calcolato e la sua sopravvivenza a 10 anni è stata stimata al 53%.
3. Caso 2
Una donna di 93 anni con una storia di ipertrofia ventricolare sinistra, fibrillazione atriale, ipertensione e nessun precedente intervento chirurgico addominale si è presentata al pronto soccorso con dolore sordo e costante al quadrante inferiore destro per la settimana passata. Ha visto il suo medico di base che ha ordinato una TAC ambulatoriale per una possibile ernia. La TC riguardava l’appendicite con ascesso ed ernia adiacenti, quindi il paziente è stato indirizzato all’ED per un’ulteriore gestione. Nell’ED, ha ammesso di febbri soggettive e melena a casa. La revisione dei sistemi non ha rivelato altri sintomi.
I segni vitali erano pressione sanguigna di 119/47 mmHg, polso di 91 battiti al minuto, respirazioni di 16 al minuto, temperatura di 36,4°C e saturazione di ossigeno del 96% nell’aria ambiente. L’esame ha rivelato un addome morbido con dolorabilità del quadrante inferiore destro alla palpazione e una massa inguinale eritematosa non riducibile. L’analisi di laboratorio ha rivelato una leucocitosi di 12,7 K / uL con una predominanza di neutrofili. Radiologia interpretazione della TC ambulatoriale ha mostrato un’ernia inguinale destra contenente appendice vermiforme con ascesso adiacente misura 4,3 cm x 3,5 cm trasversalmente. Fare riferimento alla Figura 3 per l’imaging CT.
CT addome / bacino immagine dell’ernia di De Garengeot sul lato destro con ascesso adiacente che misura 4,3 cm x 3,5 cm trasversalmente.
Il paziente è stato sottoposto a gestione chirurgica con appendicectomia e riparazione dell’ernia McVay. L’appendice e l’ascesso adiacente erano accessibili attraverso l’inguine attraverso l’ernia. Intraoperativamente, l’ernia è stata trovata al di sotto del legamento inguinale nello spazio femorale. L’ascesso è stato drenato e l’appendice è stata rimossa. L’ernia è stata riparata senza l’uso di mesh. La diagnosi postoperatoria era l’ernia di De Garengeot. Il paziente non ha subito complicazioni in sala operatoria o postoperatorio con l’eccezione del dolore, classificazione Clavien-Dindo grado 1. È stata dimessa a casa il giorno postoperatorio 3. Utilizzando l’indice di comorbidità di Charlson, la sua sopravvivenza a 10 anni è stata stimata al 21%.
4. Discussione
Gli individui in questa serie di casi sono stati sottoposti a una gestione coerente con l’approccio concordato dalla maggior parte dei chirurghi. Il caso 1, dopo l’intervento chirurgico, è stato trovato per avere un’ernia di Amyand di tipo 2 per la quale sono state eseguite appendicectomia laparoscopica e riparazione dell’ernia McVay senza l’uso di mesh. L’ernia di De Garengeot nel caso 2 era complicata con un ascesso adiacente. L’accesso chirurgico era limitato all’inguine. L’ascesso e l’appendice sono stati drenati e rimossi tramite l’ernia. L’ernia è stata riparata da McVay repair senza l’uso di mesh.
Non esiste un trattamento standardizzato sia per le ernie di Amyand che per le ernie di De Garengeot; tuttavia, la gestione e le preoccupazioni simili possono applicarsi ad entrambi i tipi di ernie . Esiste qualche controversia sulla gestione dell’appendicectomia profilattica e sul fatto che la maglia debba essere utilizzata durante la riparazione dell’ernia per le ernie di Amyand e le ernie di De Garengeot. Inoltre, molti casi possono richiedere assistenza individualizzata che prende in comorbidità riguardo . Questo dibattito ha portato Losanoff e Basson a proporre un sistema di classificazione con principi di gestione da applicare alla maggior parte dei casi di ernia di Amyand .
Secondo Losanoff e Basson, le ernie di Amyand sono classificate in quattro sottotipi: (1) appendice normale all’interno dell’ernia inguinale, (2) ernia con appendicite infiammata, (3) ernia con perforazione dell’appendicite e (4) complicazioni tra cui ascesso o malignità .
Nel sottotipo 1, Losanoff e Basson suggeriscono che l’ernia di Amyand può essere gestita con riduzione o appendicectomia, a seconda delle comorbidità e dell’ernioplastica a maglie . I sottotipi 2-4, tutti con anomalie dell’appendice, richiedono appendicectomia e riparazione dell’ernia senza l’uso di mesh. La rimozione dell’appendice può essere eseguita dall’ingresso attraverso l’ernia nei casi di appendicite non complicata, mentre l’appendicectomia laparoscopica deve essere utilizzata in quelli complicati da ascesso, perforazione o malignità .
Come affermato in precedenza, esiste una controversia sull’appendicectomia profilattica e sull’uso della maglia . Nei casi di ernia di Amyand con appendicite o perforazione, deve essere eseguita l’appendicectomia. In quelli in cui l’appendice è normale senza alcuna infiammazione, la maggior parte ritiene che l’appendicectomia non sia necessaria. L’appendice può essere ridotta e l’ernia viene riparata con mesh. Ci sono alcuni che sostengono l’appendicectomia in tutti i casi di ernia di Amyand . Questi individui credono generalmente che l’appendice è incline a trasferirsi all’interno dell’ernia, e la manipolazione dell’appendice durante la riduzione può portare ad appendicite.
In tutti i casi di ernia di Amyand non infiammata, la riparazione dell’ernia con mesh è accettabile . Per quanto riguarda il dibattito sulla riparazione dell’ernia con mesh, molti credono che l’uso di mesh in presenza di infiammazione o ascesso aumenti il rischio di infezione della ferita, sepsi, formazione di fistole ed ernie ricorrenti. Tuttavia, ci sono autori che hanno utilizzato nuove maglie biologiche in caso di appendicite infiammata e perforata senza alcun sviluppo di infezione .
La gestione dell’ernia di De Garengeot è simile all’ernia di Amyand. Poiché ci sono meno casi di ernia di De Garengeot, non esiste un trattamento standardizzato o un consenso sulla gestione . Si ritiene generalmente che l’appendicectomia debba essere eseguita solo in caso di strangolamento o infiammazione e che la rete non debba essere utilizzata in presenza di infiammazione. Ancora una volta, esiste una controversia riguardante l’appendicectomia profilattica e la riparazione dell’ernia con mesh. In appendicite con ascesso o perforazione, l’approccio chirurgico deve essere limitato all’inguine per evitare la diffusione dell’infezione all’addome .
Il trattamento definitivo delle ernie di Amyand e De Garengeot è principalmente responsabilità del chirurgo. Il ruolo del medico di emergenza è identificare questa rara presentazione. Entrambi i pazienti in questo caso presentavano sintomi tipici di appendicite ed ernia, che hanno spinto a ottenere l’imaging CT. La capacità di identificare queste varianti sull’imaging è importante e può essere molto impegnativa. In entrambi i casi, la posizione dell’appendice e delle ernie sono state scarsamente visualizzate sull’imaging CT e sono state meglio identificate in sala operatoria. Le immagini CT per questi pazienti sono visualizzate nelle figure 1-3.
In conclusione, l’ernia di Amyand e l’ernia di De Garengeot sono estremamente rare. L’occasione per osservare entrambi in un lasso di tempo così breve è insignificante. I pazienti in questa serie di casi sono stati gestiti seguendo le attuali raccomandazioni della maggioranza e si sono ripresi senza complicazioni significative.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Riconoscimenti
Gli autori riconoscono Anne C. Knorr e il dottor Chadd Kraus.