Zusammenfassung
Eine Amyand-Hernie ist eine Leistenhernie, die einen Wurmfortsatz enthält. Die Hernien von De Garengeot sind ähnlich; In diesem Fall befindet sich der Anhang jedoch innerhalb einer Oberschenkelhernie. Beide Arten von Hernien sind selten, und diese Hernien, die mit Blinddarmentzündung, Perforation oder Abszess verbunden sind, sind noch seltener. Die Behandlung von Amyand-Hernien und De Garengeot-Hernien ist nicht standardisiert. Im Allgemeinen wird eine Hernienreparatur durchgeführt, es besteht jedoch weiterhin Uneinigkeit über die Verwendung von Netzen und die Durchführung einer Blinddarmoperation. Diese Fallserie beschreibt zwei Personen mit Blinddarmentzündung, die sich innerhalb von 24 Stunden in einer Notaufnahme präsentieren. Ein Fall ist ein Patient mit Amyand-Hernie und ein anderer Fall ist ein Patient mit De Garengeot-Hernie mit einem angrenzenden Abszess. Beide Personen wurden mit Appendektomie und Hernienreparatur ohne die Verwendung von Mesh verwaltet.
1. Einleitung
Hernien werden manchmal durch das Hervortreten von Bauchinhalt in seinem Lumen kompliziert. Zwei sehr seltene, aber ähnliche Entitäten sind Amyands Hernie, beschrieben als Wurmfortsatz innerhalb einer Leistenhernie, und De Garengeot’s Hernie, ein Wurmfortsatz innerhalb einer Oberschenkelhernie . Ältere Studien behaupten, dass die Amyand-Hernie bei 1% aller Leistenhernien auftritt, und das Vorhandensein einer Blinddarmentzündung innerhalb einer Amyand-Hernie macht 0,1% aller Blinddarmentzündungen aus . Neuere Forschungen legen nahe, dass die Prävalenz kleiner ist als bisher angenommen und bei 0,4-0,6% aller Leistenhernien auftritt . Die Prävalenz von De Garengeot Hernien ist noch kleiner, umfassend nur 0.5-5% aller Femurhernien. Dies ist wahrscheinlich, weil Femurhernien viel seltener auftreten . Die folgenden Fälle von Blinddarmentzündung wurden innerhalb weniger Stunden in einer Notaufnahme (ED) beobachtet. Appendizitis innerhalb einer Amyand-Hernie und De Garengeot-Hernie bei zwei Patienten am selben Ort innerhalb kurzer Zeit zu beobachten, ist gelinde gesagt sehr ungewöhnlich.
2. Fall 1
Eine 82-jährige Frau mit Asthma in der Anamnese, gastroösophagealer Refluxkrankheit, Divertikulitis, Colitis ulcerosa, vorheriger linker Hüftgelenkersatz und Cholezystektomie, die der ED mit einer 3-tägigen Anamnese von Schmerzen im rechten unteren Quadranten vorgestellt wurde mit damit verbundener Übelkeit, nichtblutigem Erbrechen und Durchfall. Sie klagte auch über Husten und Rückenschmerzen zum Zeitpunkt der Auswertung. Sie gab zu, 3 Wochen zuvor gestürzt zu sein. Weitere Überprüfung der Systeme war negativ.
Vitalfunktionen waren ein Blutdruck von 155/80 mmHg, ein Puls von 74 Schlägen pro Minute, eine Atmung von 18 und eine Temperatur von 36,7 ° C. Die Untersuchung ergab einen weichen Bauch mit Palpationsempfindlichkeit des rechten unteren Quadranten ohne Anzeichen einer Leistenmasse oder eines Erythems. Die Laboranalyse war im Wesentlichen normal. Es gab keine Leukozytose. Ein CT-Scan ihres Bauches wurde aufgrund ihrer Rückenschmerzen und RLQ-Schmerzen erhalten. Die CT wurde von der Radiologie als rechte Femurhernie interpretiert, die einen entzündeten Blinddarm enthielt. Siehe Abbildungen 1 und 2 für CT-Bilder.
CT Bauch / Becken Bild von Amyandâ € ™ s Hernie wird durch Pfeil referenziert.
Ein zweites CT Bauch / Becken Bild von Amyandâ € ™ s Hernie wird durch einen Pfeil angezeigt.
Der Patient wurde operativ mit laparoskopischer Appendektomie und McVay Hernienreparatur behandelt. Während der Reparatur der Hernie wurde kein Netz verwendet. Die postoperativen Diagnosen waren komplizierter als das, was durch Radiologie auf der CT sichtbar gemacht wurde und umfasste eine Pantaloon-Hernie, eine Femurhernie und eine Amyand-Hernie mit einer frühen, nicht perforierten Blinddarmentzündung. Der Patient hatte keine intraoperativen oder postoperativen Komplikationen mit Ausnahme von Schmerzen, klassifiziert als Clavien-Dindo Grad 1. Am postoperativen Tag 2 wurde sie in die qualifizierte Pflegeeinrichtung entlassen, in der sie wohnte. Der Charlson-Komorbiditätsindex der Patientin wurde berechnet und ihr 10-Jahres-Überleben auf 53% geschätzt.
3. Fall 2
Eine 93-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von linksventrikulärer Hypertrophie, Vorhofflimmern, Bluthochdruck und ohne vorherige Bauchoperationen in der Notaufnahme mit dumpfen, konstanten Schmerzen im rechten unteren Quadranten für die letzte Woche. Sie sah ihren Hausarzt, der eine ambulante CT für mögliche Hernien bestellte. Die CT wurde auf Blinddarmentzündung mit angrenzendem Abszess und Hernie untersucht, so dass der Patient zur weiteren Behandlung an die ED überwiesen wurde. In der ED gab sie zu, Fieber und Melena zu Hause zu haben. Überprüfung der Systeme ergab keine anderen Symptome.
Vitalfunktionen waren Blutdruck von 119/47 mmHg, Puls von 91 Schlägen pro Minute, Atmung von 16 pro Minute, Temperatur von 36,4 ° C und Sauerstoffsättigung von 96% auf Raumluft. Die Untersuchung ergab einen weichen Bauch mit Palpationsempfindlichkeit des rechten unteren Quadranten und einer nicht reduzierbaren, erythematösen Leistenmasse. Die Laboranalyse ergab eine Leukozytose von 12,7 K / uL mit einer Dominanz von Neutrophilen. Die radiologische Interpretation der ambulanten CT zeigte einen rechten Leistenbruch mit Wurmfortsatz und angrenzendem Abszess von 4,3 cm x 3,5 cm quer. Siehe Abbildung 3 für die CT-Bildgebung.
CT-Abdomen / Beckenbild der rechtsseitigen De Garengeot-Hernie mit angrenzendem Abszess von 4,3 cm x 3,5 cm quer.
Der Patient unterzog sich einer chirurgischen Behandlung mit Blinddarmoperation und McVay-Hernienreparatur. Der Appendix und der angrenzende Abszess wurden über die Leiste durch die Hernie erreicht. Intraoperativ wurde festgestellt, dass sich die Hernie unterhalb des Leistenbandes im Femurraum befand. Der Abszess wurde abgelassen und der Blinddarm entfernt. Die Hernie wurde ohne die Verwendung von Mesh repariert. Die postoperative Diagnose war De Garengeot Hernie. Der Patient hatte keine Komplikationen im Operationssaal oder postoperativ mit Ausnahme von Schmerzen, Clavien-Dindo-Klassifikation Grad 1. Sie wurde am 3. postoperativen Tag nach Hause entlassen. Unter Verwendung des Charlson-Komorbiditätsindex wurde ihr 10-Jahres-Überleben auf 21% geschätzt.
4. Diskussion
Die Personen in dieser Fallserie wurden entsprechend dem von den meisten Chirurgen vereinbarten Ansatz behandelt. In Fall 1 wurde nach chirurgischem Eingriff eine Amyand-Hernie vom Typ 2 festgestellt, bei der eine laparoskopische Appendektomie und eine McVay-Hernienreparatur ohne Verwendung von Netzen durchgeführt wurden. De Garengeot Hernie in Fall 2 wurde mit einem angrenzenden Abszess kompliziert. Der chirurgische Zugang war auf die Leiste beschränkt. Der Abszess und der Blinddarm wurden entwässert und über die Hernie entfernt. Die Hernie wurde von McVay Repair ohne Verwendung von Mesh repariert.
Es gibt keine standardisierte Behandlung für Amyand-Hernien und De Garengeot-Hernien; ähnliches Management und Bedenken können jedoch auf beide Arten von Hernien angewendet werden . Es gibt einige Kontroversen über das Management der prophylaktischen Appendektomie und ob Mesh sollte während der Hernienreparatur für Amyand Hernien und De Garengeot Hernien verwendet werden. Darüber hinaus können viele Fälle eine individuelle Betreuung erfordern, die Komorbiditäten berücksichtigt . Diese Debatte führte dazu, dass Losanoff und Basson ein Klassifizierungssystem mit Managementprinzipien vorschlugen, das auf die meisten Fälle von Amyand-Hernien angewendet werden sollte .
Nach Losanoff und Basson werden Amyands Hernien in vier Subtypen eingeteilt: (1) normaler Blinddarm innerhalb der Leistenhernie, (2) Hernie mit entzündeter Blinddarmentzündung, (3) Hernie mit Perforation der Blinddarmentzündung und (4) Komplikationen einschließlich Abszess oder Malignität .
In Subtyp 1 schlagen Losanoff und Basson vor, dass Amyands Hernie mit Reduktion oder Appendektomie behandelt werden kann, abhängig von Komorbiditäten und Mesh-Hernioplastik . Subtypen 2-4, alle mit Anomalien des Anhangs, erfordern Appendektomie und Hernienreparatur ohne die Verwendung von Mesh. Die Entfernung des Blinddarms kann bei unkomplizierter Blinddarmentzündung durch Eintritt durch die Hernie erfolgen, während bei Abszessen, Perforationen oder Malignitäten eine laparoskopische Appendektomie durchgeführt werden sollte .
Wie bereits erwähnt, gibt es Kontroversen über die prophylaktische Appendektomie und die Verwendung von Mesh . Bei Amyand-Hernien mit Blinddarmentzündung oder Perforation sollte eine Blinddarmoperation durchgeführt werden. In denen, in denen der Anhang ohne Entzündung normal ist, glauben die meisten, dass eine Appendektomie nicht notwendig ist. Der Anhang kann reduziert werden, und die Hernie wird mit Mesh repariert. Es gibt einige, die Appendektomie in allen Fällen von Amyand-Hernie befürworten . Diese Personen glauben im Allgemeinen, dass der Anhang dazu neigt, sich innerhalb der Hernie zu verlagern, und eine Manipulation des Anhangs während der Reduktion kann zu einer Blinddarmentzündung führen.
In allen Fällen von nicht entzündeten Amyand-Hernien ist eine Hernienreparatur mit Mesh akzeptabel . In Bezug auf die Debatte über die Hernienreparatur mit Mesh glauben viele, dass die Verwendung von Mesh bei Entzündungen oder Abszessen das Risiko von Wundinfektionen, Sepsis, Fistelbildung und wiederkehrenden Hernien erhöht. Dennoch gibt es Autoren, die neuere biologische Netze in Fällen von entzündeten und perforierten Blinddarmentzündung ohne Entwicklung einer Infektion verwendet haben .
Die Behandlung der Hernie von De Garengeot ähnelt der Hernie von Amyand. Da es weniger Fälle von De Garengeot-Hernien gibt, gibt es keine standardisierte Behandlung oder einen Konsens über das Management . Es wird allgemein angenommen, dass eine Appendektomie nur bei Strangulation oder Entzündung durchgeführt werden sollte und Mesh nicht bei Entzündungen angewendet werden sollte. Auch hier gibt es Kontroversen über prophylaktische Appendektomie und Hernienreparatur mit Mesh. Bei einer Blinddarmentzündung mit Abszess oder Perforation sollte der chirurgische Ansatz auf die Leistengegend beschränkt sein, um eine Ausbreitung der Infektion auf das Abdomen zu vermeiden .
Die endgültige Behandlung der Hernien von Amyand und De Garengeot liegt in erster Linie in der Verantwortung des Chirurgen. Die Rolle des Notarztes besteht darin, diese seltene Präsentation zu identifizieren. Beide Patienten zeigten in diesem Fall typische Symptome einer Blinddarmentzündung und Hernie, was zu einer CT-Bildgebung führte. Die Fähigkeit, diese Varianten in der Bildgebung zu identifizieren, ist wichtig und kann sehr herausfordernd sein. In beiden Fällen wurde die Lage des Blinddarms und der Hernien in der CT-Bildgebung schlecht visualisiert und im Operationssaal besser identifiziert. Die CT-Bilder für diese Patienten sind in den Abbildungen 1-3 dargestellt.
Zusammenfassend sind Amyands Hernie und De Garengeot-Hernie extrem selten. Die Gelegenheit, beides in so kurzer Zeit zu beobachten, ist unauffällig. Die Patienten in dieser Fallserie wurden nach den aktuellen Empfehlungen der Mehrheit behandelt und erholten sich ohne signifikante Komplikationen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Danksagung
Die Autoren danken Anne C. Knorr und Dr. Chadd Kraus.