rezumat
hernia lui Amyand este o hernie inghinală care conține apendice vermiform. Herniile lui de Garengeot sunt similare; cu toate acestea, în acest caz, apendicele se află într-o hernie femurală. Ambele tipuri de hernie sunt rare, iar herniile asociate cu apendicita, perforația sau abcesul sunt chiar prezentări mai rare. Tratamentul herniei lui Amyand și a herniei lui de Garengeot nu este standardizat. În general, repararea herniei este efectuată, dar rămâne dezacord cu privire la utilizarea ochiurilor și efectuarea apendicomiei. Această serie de cazuri descrie două persoane cu apendicită care se prezintă la un departament de urgență într-un interval de timp de 24 de ore. Un caz este al unui pacient cu hernia lui Amyand, iar un alt caz este un pacient cu hernia lui de Garengeot cu un abces adiacent. Ambele persoane au fost gestionate cu apendicectomie și repararea herniei fără utilizarea de plasă.
1. Introducere
herniile sunt uneori complicate de proeminența conținutului abdominal în lumenul său. Două entități foarte rare, dar similare sunt hernia lui Amyand, descrisă ca un apendice vermiform în cadrul unei hernii inghinale, și hernia lui de Garengeot, fiind un apendice vermiform în interiorul unei hernii femurale . Studiile mai vechi susțin că hernia lui Amyand apare la 1% din toate herniile inghinale, iar prezența apendicitei în hernia lui Amyand reprezintă 0,1% din totalul apendicitei . Cercetări mai recente sugerează că prevalența este mai mică decât se credea anterior, apărând la 0,4-0,6% din toate herniile inghinale . Prevalența herniilor lui de Garengeot este și mai mică, cuprinzând doar 0.5-5% din toate herniile femurale. Acest lucru este probabil deoarece herniile femurale apar mult mai rar . Următoarele cazuri de apendicită au fost observate în câteva ore la un departament de urgență (ED). A observa apendicita într-o hernie Amyand și hernia lui de Garengeot la doi pacienți în aceeași locație într-o perioadă scurtă de timp este foarte neobișnuit să spunem cel puțin.
2. Cazul 1
o femeie de 82 de ani cu antecedente de astm, boală de reflux gastroesofagian, diverticulită, colită ulcerativă, înlocuire anterioară a șoldului stâng și colecistectomie a prezentat ED cu antecedente de 3 zile de durere în cadranul inferior drept cu greață asociată, vărsături fără sânge și diaree. De asemenea, se plângea de tuse și dureri de spate la momentul evaluării. A recunoscut că a căzut cu 3 săptămâni înainte. Revizuirea ulterioară a sistemelor a fost negativă.
semnele vitale au fost tensiunea arterială de 155/80 mmHg, pulsul de 74 de bătăi pe minut, respirațiile de 18 și temperatura de 36,7 centimetrii C. examinarea a evidențiat un abdomen moale cu sensibilitate la palpare în cadranul inferior drept, fără semne de masă inghinală sau eritem. Analiza de laborator a fost în esență normală. Nu a existat leucocitoză. O scanare CT a abdomenului ei a fost obținută din cauza durerii de spate și a durerii RLQ. CT a fost interpretat de radiologie ca o hernie femurală dreaptă care conține un apendice inflamat. Consultați Figurile 1 și 2 pentru imaginile CT.
CT abdomen / pelvis imagine de Amyand hernia S este menționată de săgeată.
o a doua imagine CT abdomen/pelvis a herniei Amyand inkt este indicată prin săgeată.
pacientul a fost tratat operativ cu apendicectomie laparoscopică și prin repararea herniei McVay. Nu a fost utilizată nicio plasă în timpul reparației herniei. Diagnosticul postoperator a fost mai complicat decât ceea ce a fost vizualizat prin radiologie pe CT și a inclus o hernie Pantaloon, o hernie femurală și o hernie Amyand care conține o apendicită timpurie, neperforată. Pacientul nu a avut complicații intraoperatorii sau postoperatorii, cu excepția durerii, clasificate ca Clavien-Dindo gradul 1. În ziua 2 postoperatorie, a fost externată la unitatea de asistență medicală calificată unde locuia. Indicele de comorbiditate Charlson al pacientului a fost calculat și supraviețuirea sa de 10 ani a fost estimată la 53%.
3. Cazul 2
o femeie în vârstă de 93 de ani, cu antecedente de hipertrofie ventriculară stângă, fibrilație atrială, hipertensiune arterială și fără intervenții chirurgicale abdominale anterioare, a fost prezentată Departamentului de urgență cu durere constantă și constantă în cadranul inferior drept în ultima săptămână. Ea și-a văzut medicul de îngrijire primară care a comandat un CT ambulatoriu pentru o posibilă hernie. CT a fost îngrijorător pentru apendicită cu abces adiacent și hernie, astfel încât pacientul a fost trimis la ED pentru o gestionare ulterioară. În ED, ea a recunoscut febra subiectivă și melena acasă. Revizuirea sistemelor nu a evidențiat alte simptome.
semnele vitale au fost tensiunea arterială de 119/47 mmHg, pulsul de 91 de bătăi pe minut, respirațiile de 16 pe minut, temperatura de 36,4 CTC și saturația oxigenului de 96% în aerul din încăpere. Examinarea a evidențiat un abdomen moale, cu sensibilitate la palpare a cadranului inferior drept și o masă inghinală nereductibilă, eritematoasă. Analiza de laborator a evidențiat o leucocitoză de 12,7 K/uL cu predominanță de neutrofile. Interpretarea radiologică a CT ambulatoriu a arătat o hernie inghinală dreaptă care conține apendice vermiform cu abces adiacent măsurând 4,3 cm x 3,5 cm transversal. Consultați figura 3 pentru imagistica CT.
CT abdomen / pelvis imagine a herniei de Garengeot pe partea dreaptă cu abces adiacent măsurând 4,3 cm x 3,5 cm transversal.
pacientul a suferit o intervenție chirurgicală cu apendicectomie și repararea herniei McVay. Apendicele și abcesul adiacent au fost accesate prin inghinal prin hernie. Intraoperator, hernia sa dovedit a fi sub ligamentul inghinal în spațiul femural. Abcesul a fost drenat și apendicele a fost îndepărtat. Hernia a fost reparată fără utilizarea ochiurilor. Diagnosticul postoperator a fost hernia lui de Garengeot. Pacientul nu a suferit complicații în sala de operație sau postoperator, cu excepția durerii, Clasificarea Clavien-Dindo gradul 1. A fost externată acasă în ziua 3 postoperatorie. Folosind indicele de comorbiditate Charlson, supraviețuirea ei de 10 ani a fost estimată la 21%.
4. Discuție
indivizii din această serie de cazuri au fost supuși unui management în concordanță cu abordarea convenită de majoritatea chirurgilor. Cazul 1, după intervenția chirurgicală, s-a constatat că are o hernie Amyand de tip 2 pentru care s-au efectuat apendicectomia laparoscopică și repararea herniei McVay fără utilizarea ochiurilor. Hernia lui de Garengeot în cazul 2 a fost complicată cu un abces adiacent. Accesul chirurgical a fost limitat la zona inghinală. Abcesul și apendicele au fost drenate și îndepărtate prin hernie. Hernia a fost reparată de McVay repair fără utilizarea ochiurilor de plasă.
nu există un tratament standardizat atât pentru herniile lui Amyand, cât și pentru herniile lui de Garengeot; cu toate acestea, gestionarea și preocupările similare pot fi aplicate ambelor tipuri de hernii . Există unele controverse cu privire la gestionarea apendicectomiei profilactice și dacă Plasa trebuie utilizată în timpul reparației herniei pentru herniile lui Amyand și herniile lui de Garengeot. În plus, multe cazuri pot necesita îngrijire individualizată care să ia în considerare comorbiditățile . Această dezbatere i-a determinat pe Losanoff și Basson să propună un sistem de clasificare cu principii de management care să fie aplicat majorității cazurilor de hernie a lui Amyand .
potrivit lui Losanoff și Basson, herniile lui Amyand sunt clasificate în patru subtipuri: (1) apendicele normal în hernia inghinală, (2) hernia cu apendicită inflamată, (3) hernia cu perforarea apendicitei și (4) complicații, inclusiv abces sau malignitate .
în subtipul 1, Losanoff și Basson sugerează că hernia lui Amyand poate fi gestionată cu reducere sau apendicectomie, în funcție de comorbidități și hernioplastie cu ochiuri . Subtipurile 2-4, toate cu anomalii ale apendicelui, necesită apendicectomie și repararea herniei fără utilizarea ochiurilor. Îndepărtarea apendicelui poate fi efectuată prin intrarea prin hernie în cazurile de apendicită necomplicată, în timp ce apendicomia laparoscopică trebuie utilizată în cele complicate de abces, perforație sau malignitate .
după cum sa menționat anterior, există controverse cu privire la apendicomia profilactică și la utilizarea ochiurilor . În cazurile de hernie Amyand cu apendicită sau perforație, trebuie efectuată apendicomia. În cele în care apendicele este normal, fără nici o inflamație, cele mai multe cred apendicectomie nu este necesară. Apendicele poate fi redus, iar hernia este reparată cu plasă. Există unii care susțin apendicomia în toate cazurile de hernie Amyand . Acești indivizi cred, în general, că apendicele este predispus să se mute în hernie, iar manipularea apendicelui în timpul reducerii poate duce la apendicită.
în toate cazurile de hernie neinflamată a lui Amyand, repararea herniei cu plasă este acceptabilă . În ceea ce privește dezbaterea reparării herniei cu plasă, mulți cred că utilizarea ochiurilor în prezența inflamației sau abcesului crește riscul de infecție a rănilor, sepsis, formarea fistulei și hernii recurente. Cu toate acestea, există autori care au folosit ochiuri biologice mai noi în cazurile de apendicită inflamată și perforată fără nici o dezvoltare a infecției .
Managementul herniei lui de Garengeot este similar cu hernia lui Amyand. Deoarece există mai puține cazuri de hernie de Garengeot, nu există un tratament standardizat sau un consens asupra managementului . Se crede, în general, că apendicomia trebuie efectuată numai în cazurile de strangulare sau inflamație, iar plasa nu trebuie utilizată în prezența inflamației. Din nou, există controverse cu privire la apendicomia profilactică și repararea herniei cu plasă. În apendicita cu abces sau perforație, abordarea chirurgicală trebuie limitată la inghinal pentru a evita diseminarea infecției în abdomen .
tratamentul definitiv al herniilor lui Amyand și de Garengeot este în primul rând responsabilitatea chirurgului. Rolul medicului de urgență este de a identifica această prezentare rară. Ambii pacienți au prezentat în acest caz simptome tipice de apendicită și hernie, ceea ce a determinat obținerea imagisticii CT. Abilitatea de a identifica aceste variante pe imagistică este importantă și poate fi foarte dificilă. În ambele cazuri, localizarea apendicelui și herniile au fost slab vizualizate pe imagistica CT și au fost mai bine identificate în sala de operație. Imaginile CT pentru acești pacienți sunt afișate în figurile 1-3.
în concluzie, hernia lui Amyand și hernia lui de Garengeot sunt extrem de rare. Ocazia de a observa ambele într-un interval de timp atât de scurt este de neimaginat. Pacienții din această serie de cazuri au fost tratați în urma recomandărilor actuale ale majorității și s-au recuperat fără complicații semnificative.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
mulțumiri
autorii recunosc Anne C. Knorr și Dr.Chadd Kraus.