twee zeldzame gevallen van blindedarmontsteking: Hernia Amyand en Hernia de Garengeot

Abstract

een hernia amyand is een liesbreuk die een vermiform appendix bevat. De hernia ‘ s van de Garengeot zijn vergelijkbaar; in dit geval is de appendix echter binnen een femorale hernia. Beide soorten hernia zijn zeldzaam, en die hernia geassocieerd met appendicitis, perforatie, of abces zijn zelfs schaarser presentaties. De behandeling van amyand ’s hernia en de garengeot’ s hernia is niet gestandaardiseerd. Over het algemeen wordt hernia reparatie uitgevoerd, maar onenigheid blijft over het gebruik van mesh en het uitvoeren van blindedarmoperatie. Deze case-serie beschrijft twee personen met appendicitis presenteren aan een spoedeisende hulp afdeling binnen een 24-uurs tijdsbestek. Een geval is van een patiënt met amyand ’s hernia en een ander geval is een patiënt met de Garengeot’ s hernia met een aangrenzend abces. Beide individuen werden behandeld met blindedarmoperatie en hernia reparatie zonder het gebruik van gaas.

1. Inleiding

hernia ‘ s worden soms gecompliceerd door het uitsteeksel van de abdominale inhoud binnen het lumen. Twee zeer zeldzame maar soortgelijke entiteiten zijn amyand ’s hernia, beschreven als een vermiform appendix binnen een inguinale hernia, en de Garengeot’ s hernia, zijnde een vermiform appendix binnen een femoral hernia . Oudere studies beweren dat amyand hernia voorkomt in 1% van alle inguinale hernia, en de aanwezigheid van appendicitis binnen een amyand hernia goed voor 0,1% van alle appendicitis . Recenter onderzoek suggereert dat de prevalentie kleiner is dan eerder gedacht, en voorkomt bij 0,4-0,6% van alle inguinale hernia ‘ s . De prevalentie van de hernia ‘ s van de Garengeot is nog kleiner, met slechts 0.5-5% van alle femorale hernia ‘ s. Dit is waarschijnlijk omdat femorale hernia veel minder vaak voorkomen . De volgende gevallen van appendicitis werden gezien binnen enkele uren op één afdeling spoedeisende hulp (ED). Om appendicitis te observeren binnen een amyand hernia en de garengeot hernia bij twee patiënten op dezelfde locatie binnen een korte periode van tijd is zeer ongebruikelijk om te zeggen op zijn zachtst gezegd.

2. Geval 1

een 82-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van astma, gastro-oesofageale refluxziekte, diverticulitis, colitis ulcerosa, eerdere vervanging van de linkerheup en cholecystectomie, gepresenteerd aan de ED met een voorgeschiedenis van 3 dagen van pijn in het rechteronderkwadrant met bijbehorende misselijkheid, niet-bloedend braken en diarree. Ze klaagde ook over hoesten en rugpijn op het moment van evaluatie. Ze gaf toe dat ze drie weken daarvoor viel. Verder onderzoek van de systemen was negatief.De vitale functies waren een bloeddruk van 155/80 mmHg, een hartslag van 74 slagen per minuut, een ademhaling van 18 en een temperatuur van 36,7°C. onderzoek toonde een zachte buik aan met een gevoelige rechteronderkwadrant voor palpatie zonder bewijs van een inguinale massa of erytheem. Lab analyse was in wezen normaal. Er was geen leukocytose. Een CT-scan van haar buik werd verkregen vanwege haar rugpijn en RLQ-pijn. De CT werd door radiologie geïnterpreteerd als een rechter femorale hernia met een ontstoken appendix. Zie de figuren 1 en 2 voor CT-afbeeldingen.

de patiënt werd operatief behandeld met laparoscopische blindedarmoperatie en door herstel van McVay hernia. Bij de hernia werd geen gaas gebruikt. De postoperatieve diagnoses waren ingewikkelder dan wat werd gevisualiseerd door radiologie op de CT en omvatten een Pantaloon hernia, een femoral hernia, en een amyand hernia met een vroege, niet-geperforeerde appendicitis. De patiënt had geen intraoperatieve of postoperatieve complicaties met uitzondering van pijn, geclassificeerd als Clavien-Dindo graad 1. Op postoperatieve dag 2, werd ze ontslagen naar de geschoolde verpleeghuis waar ze woonde. De Charlson Comorbiditeitsindex van de patiënt werd berekend en haar 10-jarige overleving werd geschat op 53%.

3. Case 2

een 93-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van linkerventrikelhypertrofie, atriumfibrilleren, hypertensie en geen eerdere abdominale operaties, presenteerde zich op de spoedeisende hulp met doffe, constante pijn in het rechteronderkwadrant gedurende de afgelopen week. Ze zag haar huisarts die een poliklinische CT liet maken voor mogelijke hernia. De CT was met betrekking tot appendicitis met aangrenzende abces en hernia, zodat de patiënt werd doorverwezen naar de ED voor verdere behandeling. In de ED gaf ze toe aan subjectieve koorts en melena thuis. Onderzoek van de systemen onthulde geen andere symptomen.De vitale functies waren bloeddruk van 119/47 mmHg, pols van 91 slagen per minuut, ademhaling van 16 per minuut, temperatuur van 36,4°C en zuurstofverzadiging van 96% op de lucht in de kamer. Onderzoek toonde een zachte buik met rechter onderkwadrant gevoeligheid voor palpatie en een niet-reduceerbare, erythemateuze lies massa. Lab analyse toonde een leukocytose van 12,7 K / uL met een overheersing van neutrofielen. Radiologie interpretatie van de poliklinische CT toonde een rechter inguinale hernia met vermiform appendix met aangrenzende abces meten 4,3 cm x 3,5 cm dwars. Zie Figuur 3 voor CT-beeldvorming.

de patiënt onderging een chirurgische behandeling met blindedarmoperatie en herstel van McVay hernia. De appendix en aangrenzende abces werden benaderd door middel van de lies door de hernia. Intraoperatief, werd de hernia gevonden onder de inguinale ligament in de femorale ruimte. Het abces werd afgevoerd en de appendix werd verwijderd. De hernia werd gerepareerd zonder het gebruik van gaas. De postoperatieve diagnose was de hernia van de Garengeot. De patiënt onderging geen complicaties in de operatiekamer of postoperatief met uitzondering van pijn, Clavien-Dindo classificatie graad 1. Ze werd ontslagen naar huis op postoperatieve dag 3. Met behulp van de Charlson Comorbiditeitsindex, werd haar 10-jarige overleving geschat op 21%.

4. Discussie

de personen in deze serie werden behandeld overeenkomstig de aanpak die door de meeste chirurgen was overeengekomen. Geval 1, na chirurgische ingreep, bleek een type 2 hernia Amyand te hebben waarvoor laparoscopische appendectomie en McVay hernia reparatie zonder het gebruik van mesh werden uitgevoerd. De hernia van de Garengeot in geval 2 was gecompliceerd met een aangrenzend abces. Chirurgische toegang was beperkt tot de lies. Het abces en de appendix werden afgevoerd en verwijderd door middel van de hernia. De hernia werd gerepareerd door McVay repair zonder het gebruik van gaas.

er is geen gestandaardiseerde behandeling voor zowel de hernia ’s van Amyand als de hernia’ s van de Garengeot; echter, soortgelijke behandeling en zorgen kunnen worden toegepast op beide soorten hernia . Er bestaat enige controverse over de behandeling van profylactische appenectomie en of gaas moet worden gebruikt tijdens hernia reparatie voor hernia amyand ’s en hernia de Garengeot’ s. Bovendien kunnen veel gevallen individuele zorg vereisen die rekening houdt met comorbiditeiten . Dit debat heeft Losanoff en Basson ertoe gebracht een classificatiesysteem voor te stellen met beheersprincipes die moeten worden toegepast op de meeste gevallen van amyand ‘ s hernia .Volgens Losanoff en Basson zijn de hernia ‘ s van Amyand onderverdeeld in vier subtypes: (1) normale appendix binnen de inguinale hernia, (2) hernia met ontstoken appendicitis, (3) hernia met perforatie van de appendicitis, en (4) complicaties waaronder abces of maligniteit .

in subtype 1 suggereren Losanoff en Basson dat amyand ‘ s hernia kan worden behandeld met reductie of blindedarmoperatie, afhankelijk van comorbiditeiten, en mesh hernioplastie . Subtypes 2-4, allen met afwijkingen van de appendix, vereisen blindedarmoperatie en hernia reparatie zonder het gebruik van gaas. Verwijdering van de appendix kan worden uitgevoerd door Ingang door de hernia in gevallen van ongecompliceerde appendicitis, terwijl laparoscopische appendicectomie moet worden gebruikt in die gecompliceerd door abces, perforatie, of maligniteit .

zoals eerder vermeld, bestaat er controverse over profylactische blindedarmoperatie en het gebruik van mesh . In gevallen van amyand hernia met appendicitis of perforatie, appendectomie moet worden uitgevoerd. In die waarin de appendix is normaal zonder ontsteking, de meeste geloven blindedarmoperatie is niet nodig. De appendix kan worden verminderd, en de hernia wordt gerepareerd met gaas. Sommigen pleiten voor een blindedarmoperatie in alle gevallen van amyand ‘ s hernia . Deze individuen geloven over het algemeen dat het appendix naar voren gebogen is om binnen de hernia te verplaatsen, en de manipulatie van het appendix tijdens vermindering kan tot appendicitis leiden.

in alle gevallen van niet-ontstoken hernia van Amyand is herstel van de hernia met gaas aanvaardbaar . Met betrekking tot het debat van hernia reparatie met gaas, velen geloven dat het gebruik van gaas in de aanwezigheid van ontsteking of abces verhoogt het risico van wondinfectie, sepsis, fistelvorming, en terugkerende hernia ‘ s. Niettemin, zijn er auteurs die nieuwere biologische mazen in gevallen van ontstoken en geperforeerde appendicitis zonder enige ontwikkeling van besmetting hebben gebruikt .

de behandeling van de hernia van de Garengeot is vergelijkbaar met de hernia van Amyand. Omdat er minder gevallen van hernia de Garengeot zijn, is er geen gestandaardiseerde behandeling of consensus over management . Er wordt algemeen aangenomen dat blindedarmoperatie alleen mag worden uitgevoerd in geval van wurging of ontsteking, en mesh mag niet worden gebruikt in de aanwezigheid van ontsteking. Ook hier bestaat controverse over profylactische blindedarmoperatie en hernia herstel met gaas. Bij appendicitis met abces of perforatie, moet de chirurgische aanpak worden beperkt tot de lies om verspreiding van infectie naar de buik te voorkomen .De definitieve behandeling van de hernia ‘ s van Amyand en de Garengeot is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de chirurg. De rol van de noodarts is om deze zeldzame presentatie te identificeren. Beide patiënten in dit geval gepresenteerd met typische symptomen van appendicitis en hernia, die gevraagd het verkrijgen van CT beeldvorming. De capaciteit om deze varianten op weergave te identificeren is belangrijk en kan zeer uitdagend zijn. In beide gevallen werden de locatie van de appendix en hernia ‘ s slecht gevisualiseerd op CT-beeldvorming en werden ze beter geïdentificeerd in de operatiekamer. De CT-beelden voor deze patiënten worden weergegeven in figuren 1-3.De hernia van Amyand en de hernia van de Garengeot zijn zeer zeldzaam. De gelegenheid om beide te observeren in zo ‘ n kort tijdsbestek is onopvallend. De patiënten in deze casusreeks werden behandeld volgens de huidige aanbevelingen van de meerderheid en herstelden zonder significante complicaties.

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.

Dankbetuigingen

de auteurs erkennen Anne C. Knorr en Dr.Chadd Kraus.