kaksi harvinaista umpilisäkkeen tulehdusta: Amyandin tyrä ja De Garengeotin tyrä

Abstrakti

Amyandin tyrä on nivustyrä, joka sisältää vermiformisen umpilisäkkeen. De Garengeot ’ n tyrät ovat samanlaisia; tässä tapauksessa umpilisäke on kuitenkin reisityrän sisällä. Molemmat tyrät ovat harvinaisia, ja ne tyrät liittyvät umpilisäke, perforaatio, tai paise ovat jopa niukempia esityksiä. Amyandin ja De Garengeotin tyrän hoitoa ei ole standardoitu. Yleensä tyrä korjaus suoritetaan, mutta erimielisyyttä on edelleen käytöstä mesh ja suorittaa umpilisäkkeen. Tässä juttusarjassa kuvataan kaksi henkilöä, joilla on umpilisäkkeen tulehdus, joka esitetään yhdelle pelastuslaitokselle 24 tunnin aikajänteellä. Yksi tapaus on potilas, jolla on Amyandin tyrä ja toinen on potilas, jolla on de Garengeot ’ n tyrä ja viereinen paise. Kummallekin yksilölle tehtiin umpilisäkkeen poisto ja tyrän korjaus ilman meshin käyttöä.

1. Johdanto

tyriä vaikeuttaa toisinaan vatsan sisällön pullistuminen sen lumenissa. Kaksi hyvin harvinaista mutta samankaltaista kokonaisuutta ovat amyandin tyrä, joka on kuvattu vermiformiseksi umpilisäkkeeksi nivustyrän sisällä, ja De Garengeot ’ n tyrä, joka on vermiforminen umpilisäke reisityrän sisällä . Vanhemmat tutkimukset väittävät, että Amyandin tyrä esiintyy 1%: ssa kaikista nivustyristä, ja amyandin tyrän umpilisäkkeen esiintyminen on 0,1% kaikista umpilisäkkeen tulehduksista . Uudemman tutkimuksen mukaan esiintyvyys on pienempi kuin aiemmin luultiin, esiintyy 0,4-0,6% kaikista nivustyristä . De Garengeot ’ n tyrien yleisyys on vielä pienempi, käsittäen vain 0.5-5% kaikista reisityristä. Tämä on todennäköistä, koska reisiluun tyrät esiintyy paljon harvemmin . Seuraavat umpilisäketulehdustapaukset havaittiin muutamassa tunnissa yhdellä pelastuslaitoksen yksiköllä. Appendisiitin tarkkailu Amyand-tyrän ja De Garengeot ’ n tyrän sisällä kahdella potilaalla samassa paikassa lyhyen ajan sisällä on vähintäänkin hyvin epätavallista.

2. Tapaus 1

82-vuotias nainen, jolla oli aikaisemmin ollut astma, gastroesofageaalinen refluksitauti, divertikuliitti, haavainen koliitti, aiempi vasemman lonkan tekonivelleikkaus ja kolekystektomia, ja jolla oli 3 päivän ajan esiintynyt oikean alakvadrantin kipua, johon liittyi pahoinvointia, veretöntä oksentelua ja ripulia. Hän valitti arviointihetkellä myös yskää ja selkäkipua. Hän myönsi kaatuneensa kolme viikkoa aiemmin. Järjestelmien tarkempi tarkastelu oli negatiivista.

elintoimintoja olivat verenpaine 155/80 mmHg, pulssi 74 lyöntiä minuutissa, hengitys 18 lyöntiä ja lämpötila 36, 7°C. tutkimus paljasti pehmeän vatsan ja oikean kvadrantin arkuuden palpaatiolle ilman merkkejä nivusmassasta tai eryteemasta. Laboratorioanalyysi oli normaali. Leukosytoosia ei ollut. Hänen vatsastaan otettiin CT-kuvaus selkäkipujen ja RLQ-kivun vuoksi. Radiologia tulkitsi TT: n oikeaksi reisityräksi, joka sisälsi tulehtuneen umpilisäkkeen. KS.kuvat 1 ja 2 CT-kuvien osalta.

potilaalle tehtiin laparoskooppinen umpilisäkkeen leikkaus ja Mcvayn tyräkorjaus. Tyrän korjauksessa ei käytetty verkkoa. Leikkauksen jälkeiset diagnoosit olivat monimutkaisempia kuin TT: n radiologian kuvaamat, ja niihin kuuluivat Pantaloonintyrä, reisityrä ja amyandin tyrä, joka sisälsi varhaisen umpilisäkkeen, joka ei ollut parantunut. Potilaalla ei ollut leikkauksen aikana tai leikkauksen jälkeen komplikaatioita lukuun ottamatta kipua, joka luokiteltiin clavien-Dindon luokkaan 1. Leikkauksen jälkeisenä päivänä 2 hänet kotiutettiin ammattitaitoiseen hoitolaitokseen, jossa hän asui. Potilaasta laskettiin Charlsonin Oheissairausindeksi, ja hänen 10-vuotisen elossaolonsa arvioitiin olevan 53 prosenttia.

3. Tapaus 2

93-vuotias nainen, jolla on ollut vasemman kammion hypertrofiaa, eteisvärinää, hypertensiota eikä edeltäviä vatsaleikkauksia ja jolla on ollut tylsää, jatkuvaa kipua oikeassa alakvadrantissa viimeisen viikon ajan. Hän kävi ensihoitolääkärinsä luona, joka määräsi mahdollisen tyrän takia avohoitokuvauksen. TT koski umpilisäketulehdusta, jossa oli viereinen paise ja tyrä, joten potilas ohjattiin ED: n hoitoon. Leikkauksessa hän myönsi kärsivänsä subjektiivisesta kuumeesta ja melenasta kotona. Järjestelmien tarkastelussa ei ilmennyt muita oireita.

elintoimintoja olivat verenpaine 119/47 mmHg, pulssi 91 lyöntiä minuutissa, hengitys 16 lyöntiä minuutissa, lämpötila 36, 4°c ja hapen kylläisyys 96% huoneilmassa. Tutkimus paljasti pehmeän vatsan, jossa oikean kvadrantin arkuus oli tunnustelua ja punoittamaton nivusmassa. Laboratorioanalyysi paljasti leukosytoosin olevan 12, 7 k / uL ja neutrofiilien hallitsevan määrän. Radiologian tulkinta avohoidossa CT osoitti oikea nivustyrä sisältää vermiform liite viereisen paise mittaus 4,3 cm x 3,5 cm poikittain. Katso kuva 3 CT-kuvantamisesta.

potilaalle tehtiin kirurginen hoito umpilisäkkeen poistolla ja Mcvayn tyrän korjauksella. Umpilisäkkeeseen ja viereiseen paiseeseen päästiin nivusen kautta tyrän kautta. Intraoperatiivisesti tyrän todettiin olevan reisiluun nivelsiteen alapuolella. Paise tyhjennettiin ja umpilisäke poistettiin. Tyrä korjattiin ilman mesh-verkkoa. Leikkauksen jälkeinen diagnoosi oli De Garengeot ’ n tyrä. Potilaalle ei aiheutunut komplikaatioita leikkaussalissa eikä leikkauksen jälkeen lukuun ottamatta kipua, clavien-Dindon luokituksen luokka 1. Hänet kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä päivänä 3. Charlsonin Oheissairausindeksillä hänen 10-vuotiseksi selviytymisekseen arvioitiin 21 prosenttia.

4. Keskustelu

tämän tapaussarjan henkilöt saivat hoitoa useimpien kirurgien hyväksymän lähestymistavan mukaisesti. Tapaus 1, kirurgisen toimenpiteen jälkeen, todettiin olevan tyypin 2 Amyand tyrä, jolle laparoskooppinen umpilisäkkeen ja McVay tyrä korjaus ilman mesh suoritettiin. De Garengeot ’ n tyrä tapauksessa 2 oli monimutkainen viereisellä paiseella. Leikkaus oli rajattu nivusiin. Paise ja umpilisäke tyhjennettiin ja poistettiin tyrän kautta. Tyrä korjattiin McVay repairilla ilman mesh-verkkoa.

amyandin ja De Garengeotin tyrille ei ole standardoitua hoitoa; kuitenkin samanlaista hoitoa ja huolenaiheita voidaan soveltaa molempiin tyrätyyppeihin . Profylaktisen umpilisäkkeen hoidosta ja siitä, pitäisikö mesh-valmistetta käyttää amyandin tyrän ja De Garengeot ’ n tyrän korjauksen aikana, on kiistelty jonkin verran. Lisäksi monissa tapauksissa voi vaatia yksilöllistä hoitoa, joka ottaa huomioon liitännäissairauksia . Tämä keskustelu sai losanoffin ja Bassonin ehdottamaan luokitusjärjestelmää, jossa olisi hoitoperiaatteet, joita sovellettaisiin useimpiin Amyandin tyrätapauksiin .

Losanoffin ja Bassonin mukaan Amyandin tyrät luokitellaan neljään alatyyppiin: (1) normaali umpilisäke nivustyrässä, (2) tyrä tulehtuneessa umpilisäkkeessä, (3) tyrä, jossa umpilisäke puhkeaa, ja (4) komplikaatiot mukaan lukien paise tai maligniteetti .

alatyypissä 1 Losanoff ja Basson viittaavat siihen, että amyandin tyrä voidaan hoitaa leikkauksella tai umpilisäkkeen poistolla, riippuen liitännäissairauksista, ja mesh hernioplastialla . Alatyypit 2-4, kaikki poikkeavuuksia lisäyksen, vaativat umpilisäkkeen ja tyrä korjaus ilman mesh. Poistaminen liite voidaan suorittaa sisäänkäynnin kautta tyrä tapauksissa komplisoitumaton umpilisäkkeen, kun laparoskooppisen umpilisäkkeen tulisi käyttää niitä monimutkaisia paise, perforaatio, tai maligniteetti .

kuten aiemmin todettiin, profylaktisesta umpilisäkkeen poistosta ja meshin käytöstä on kiistelty . Tapauksissa Amyand tyrä umpilisäke tai perforaatio, umpilisäkkeen tulee suorittaa. Niissä, joissa liite on normaali ilman tulehdusta, useimmat uskovat umpilisäkkeen ei ole tarpeen. Umpilisäke voidaan pienentää, ja tyrä korjataan mesh. On olemassa joitakin, jotka puoltavat umpilisäkkeen kaikissa tapauksissa Amyand tyrä . Nämä henkilöt yleensä uskovat, että liite on altis siirtää sisällä tyrä, ja manipulointi lisäyksen vähentämisen aikana voi johtaa umpilisäke.

kaikissa amyandin tyrätapauksissa tyrän korjaaminen verkolla on hyväksyttävää . Mitä tulee keskusteluun tyrä korjaus mesh, monet uskovat, että käyttämällä mesh läsnä tulehdus tai paise lisää riskiä haavainfektio, sepsis, fistula muodostumista, ja toistuva tyrät. On kuitenkin tekijöitä, jotka ovat käyttäneet uudempia biologisia silmiä tapauksissa tulehtunut ja rei ’ itetty umpilisäke ilman, että infektio kehittyy .

de Garengeot ’ n tyrän hoito muistuttaa Amyandin tyrää. Koska de Garengeot ’ n tyrätapauksia on vähemmän, ei ole standardoitua hoitoa tai yksimielisyyttä hoidosta . Yleisesti uskotaan, että umpilisäkkeen tulisi suorittaa vain tapauksissa kuristuminen tai tulehdus, ja mesh ei saa käyttää läsnä tulehduksen. Jälleen, kiista on olemassa profylaktinen umpilisäkkeen ja tyrä korjaus mesh. Vuonna umpilisäke paise tai perforaatio, kirurginen lähestymistapa olisi rajoitettava nivusiin leviämisen välttämiseksi infektion vatsaan .

amyandin ja De Garengeotin tyrien lopullinen hoito on ensisijaisesti kirurgin vastuulla. Päivystävän lääkärin tehtävä on tunnistaa tämä harvinainen esitys. Molemmat potilaat tässä tapauksessa esitetty tyypillisiä oireita umpilisäke ja tyrä, joka sai saamiseksi CT kuvantaminen. Kyky tunnistaa näitä variantteja kuvantamisessa on tärkeää ja voi olla hyvin haastavaa. Molemmissa tapauksissa umpilisäkkeen ja tyrän sijainti oli TIETOKONEKERROSKUVAUKSESSA huonosti visualisoitu ja ne tunnistettiin paremmin leikkaussalissa. Näiden potilaiden CT-kuvat on esitetty kuvissa 1-3.

lopuksi amyandin tyrä ja De Garengeotin tyrä ovat erittäin harvinaisia. Tilaisuus tarkkailla molempia näin lyhyessä ajassa on vertaansa vailla. Tämän tapaussarjan potilaita hoidettiin valtaosan nykyisten suositusten mukaisesti, ja he toipuivat ilman merkittäviä komplikaatioita.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.

kiitokset

kirjoittajat tunnustavat Anne C. Knorrin ja tohtori Chadd Krausin.