Streszczenie
przepuklina amyanda to przepuklina pachwinowa zawierająca wyrostek robaczkowy. Przepukliny De Garengeota są podobne; jednak w tym przypadku wyrostek znajduje się w obrębie przepukliny udowej. Oba rodzaje przepuklin występują rzadko, a te przepukliny związane z zapaleniem wyrostka robaczkowego, perforacją lub ropniem są nawet rzadsze. Leczenie przepukliny Amyanda i przepukliny de Garengeota nie jest standaryzowane. Ogólnie rzecz biorąc, przepuklina naprawy jest wykonywana, ale pozostaje niezgoda co do stosowania siatki i wykonywania wyrostka robaczkowego. Ta seria przypadków opisuje dwie osoby z zapaleniem wyrostka robaczkowego przedstawiające się jednemu oddziałowi ratunkowemu w ciągu 24 godzin. Jeden przypadek dotyczy pacjenta z przepukliną Amyanda, a inny przypadek to pacjent z przepukliną de Garengeota z sąsiednim ropniem. Obu osobnikom udało się wycięcie wyrostka robaczkowego i naprawę przepukliny bez użycia siatki.
1. Wprowadzenie
przepukliny są czasami skomplikowane przez występ zawartości brzucha w jego świetle. Dwa bardzo rzadkie, ale podobne jednostki są przepuklina Amyanda, opisane jako wyrostek robaczkowy wewnątrz przepukliny pachwinowej, i De Garengeot przepuklina, będąc wyrostek robaczkowy wewnątrz przepukliny udowej . Starsze badania twierdzą, że przepuklina Amyanda występuje w 1% wszystkich przepuklin pachwinowych, a obecność zapalenia wyrostka robaczkowego w obrębie przepukliny Amyanda stanowi 0,1% wszystkich zapalenia wyrostka robaczkowego . Nowsze badania sugerują, że częstość występowania jest mniejsza niż wcześniej sądzono, występuje w 0,4-0,6% wszystkich przepuklin pachwinowych . Częstość występowania przepuklin De Garengeota jest jeszcze mniejsza i obejmuje tylko 0.5-5% wszystkich przepuklin udowych. Jest to prawdopodobne, ponieważ przepukliny udowe występują znacznie rzadziej . Następujące przypadki zapalenia wyrostka robaczkowego obserwowano w ciągu kilku godzin na jednym oddziale ratunkowym (ED). Obserwowanie zapalenia wyrostka robaczkowego w obrębie Amyand przepukliny i przepukliny De Garengeota u dwóch pacjentów w tym samym miejscu w krótkim czasie jest co najmniej bardzo nietypowe.
2. Przypadek 1
82-letnia kobieta z astmą, refluksem żołądkowo-przełykowym w wywiadzie, zapaleniem uchyłków, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, przeszczepem lewego biodra i cholecystektomią została przedstawiona ED z 3-dniowym bólem w prawym dolnym kwadrancie z towarzyszącymi nudnościami, niezablokowanymi wymiotami i biegunką. Skarżyła się również na kaszel i ból pleców w czasie badania. Przyznała się do upadku 3 tygodnie wcześniej. Dalszy przegląd systemów był negatywny.
objawami życiowymi były ciśnienie krwi 155/80 mmHg, puls 74 uderzenia na minutę, oddechy 18 i temperatura 36,7°C. badanie wykazało miękki brzuch z prawym dolnym kwadrantem czułości do palpacji bez oznak pachwinowej masy lub rumienia. Analiza laboratoryjna była w zasadzie normalna. Nie było leukocytozy. Tomografia komputerowa brzucha z powodu bólu pleców i bólu RLQ. Tomografia została zinterpretowana przez radiologię jako przepuklina prawej kości udowej zawierająca stan zapalny wyrostka robaczkowego. Patrz ryc. 1 i 2 dla obrazów CT.
CT brzucha / miednicy obraz Amyandâ € ™s przepukliny jest odwołuje się strzałki.
drugi obraz ct brzucha / miednicy Amyandâ € ™s przepukliny jest wskazany przez strzałkę.
pacjent był leczony operacyjnie wyrostkiem laparoskopowym oraz metodą McVay przepuklina repair. Podczas naprawy przepukliny nie zastosowano siatki. Diagnoza pooperacyjna była bardziej skomplikowana niż to, co było wizualizowane przez radiologię na tomografii komputerowej i obejmowała przepuklinę Pantalonową, przepuklinę udową i przepuklinę Amyanda zawierającą wczesne, nieperforowane zapalenie wyrostka robaczkowego. U pacjenta nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne ani pooperacyjne z wyjątkiem bólu zaliczonego do stopnia 1. Clavien-Dindo. W drugim dniu pooperacyjnym została wypisana do specjalistycznego zakładu pielęgniarskiego, gdzie przebywała. Obliczono wskaźnik współwystępowania chorej Charlsona, a jej 10-letnie przeżycie oszacowano na 53%.
3. Przypadek 2
93-letnia kobieta z przerostem lewej komory, migotaniem przedsionków, nadciśnieniem i bez wcześniejszych operacji brzusznych, przedstawiona na oddział ratunkowy z tępym, stałym bólem w prawym dolnym kwadrancie przez ostatni tydzień. Odwiedziła swojego lekarza pierwszego kontaktu, który zlecił tomografię dla ewentualnej przepukliny. Tomografia komputerowa dotyczyła zapalenia wyrostka robaczkowego z sąsiednim ropniem i przepukliną, więc pacjent został skierowany do ED w celu dalszego leczenia. W ED przyznała się do subiektywnej gorączki i meleny w domu. Przegląd systemów nie ujawnił żadnych innych objawów.
objawami życiowymi były ciśnienie krwi 119/47 mmHg, puls 91 uderzeń na minutę, oddechy 16 na minutę, Temperatura 36,4°C i nasycenie tlenem 96% w powietrzu w pomieszczeniu. Badanie wykazało miękki brzuch z prawym dolnym kwadrantem czułości do palpacji i nieredukowalną, rumieniowatą masę pachwiny. Analiza laboratoryjna wykazała leukocytozę 12,7 K / uL z przewagą neutrofili. Interpretacja radiologiczna ambulatoryjnej tomografii komputerowej wykazała przepuklinę pachwinową prawą zawierającą wyrostek robaczkowy z sąsiednim ropniem o wymiarach 4,3 cm x 3,5 cm poprzecznie. Patrz rysunek 3 obrazowania CT.
CT brzuch / miednica obraz prawej strony przepukliny de Garengeota z sąsiednim ropniem o wymiarach 4,3 cm x 3,5 cm poprzecznie.
pacjent przeszedł zabieg chirurgiczny z wycięciem wyrostka robaczkowego i naprawą przepukliny McVay. Wyrostek robaczkowy i przylegający ropień były dostępne drogą pachwiny przez przepuklinę. Śródoperacyjnie stwierdzono, że przepuklina znajduje się poniżej więzadła pachwinowego w przestrzeni udowej. Ropień został osuszony, a wyrostek usunięty. Przepuklina została naprawiona bez użycia siatki. Pooperacyjną diagnozą była przepuklina de Garengeota. Pacjent nie przeszedł żadnych powikłań na sali operacyjnej lub pooperacyjnie z wyjątkiem bólu, klasyfikacja Clavien-Dindo stopnia 1. Została wypisana do domu w dniu pooperacyjnym 3. Korzystając z indeksu Comorbidity Charlsona, jej 10-letnie przeżycie oszacowano na 21%.
4. Dyskusja
osoby w tej serii przypadków przeszły postępowanie zgodne z podejściem uzgodnionym przez większość chirurgów. Przypadek 1, po interwencji chirurgicznej, stwierdzono przepuklinę Amyanda typu 2, dla której wykonano laparoskopową wycięcie wyrostka robaczkowego i naprawę przepukliny McVay bez użycia siatki. Przepuklina de Garengeota w przypadku 2 była skomplikowana z sąsiednim ropniem. Dostęp chirurgiczny był ograniczony do pachwiny. Ropień i wyrostek zostały osuszone i usunięte przez przepuklinę. Przepuklina została naprawiona przez McVay repair bez użycia siatki.
nie ma znormalizowanego leczenia zarówno przepuklin Amyanda, jak i De Garengeota; jednak podobne zarządzanie i obawy mogą być stosowane do obu typów przepuklin . Istnieją pewne kontrowersje dotyczące postępowania w profilaktyce wyrostka robaczkowego i tego, czy siatka powinna być stosowana podczas naprawy przepuklin dla przepuklin Amyanda i De Garengeota. Ponadto, wiele przypadków może wymagać zindywidualizowanej opieki, która ma w odniesieniu chorób współistniejących . Ta debata doprowadziła Losanoffa i Bassona do zaproponowania systemu klasyfikacji z zasadami zarządzania, które mają być stosowane w większości przypadków przepukliny Amyanda .
według Losanoffa i Bassona przepukliny Amyanda są podzielone na cztery podtypy: (1) normalny wyrostek robaczkowy w obrębie przepukliny pachwinowej, (2) przepuklina z zapaleniem wyrostka robaczkowego, (3) przepuklina z perforacją wyrostka robaczkowego i (4) powikłania, w tym ropień lub nowotwór złośliwy .
w podtypie 1, Losanoff i Basson sugerują, że przepuklina Amyanda może być zarządzana poprzez redukcję lub wycięcie wyrostka robaczkowego, w zależności od współistniejących chorób i przepukliny siateczkowej . Podtypy 2-4, wszystkie z nieprawidłowościami wyrostka robaczkowego, wymagają naprawy wyrostka robaczkowego i przepukliny bez użycia siatki. Usunięcie wyrostka robaczkowego może być wykonywane przez wejście przez przepuklinę w przypadkach niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego, podczas laparoskopowego wyrostka robaczkowego powinny być stosowane w tych skomplikowanych przez ropień, perforacja, lub nowotworu .
jak wspomniano wcześniej, istnieją kontrowersje dotyczące profilaktycznego wycięcia wyrostka robaczkowego i stosowania siatki . W przypadku przepukliny Amyanda z zapaleniem wyrostka robaczkowego lub perforacją należy wykonać wycięcie wyrostka robaczkowego. W tych, w których dodatek jest normalny bez zapalenia, większość uważa, wyrostek robaczkowy nie jest konieczne. Dodatek może być zmniejszona, a przepuklina jest naprawiany z siatki. Istnieją pewne, że advocate wyrostka robaczkowego we wszystkich przypadkach przepukliny Amyand. Osoby te na ogół uważają, że dodatek jest skłonny do przemieszczania się w obrębie przepukliny, i manipulacji dodatku podczas redukcji może prowadzić do zapalenia wyrostka robaczkowego.
we wszystkich przypadkach przepukliny niepalnej amyand jest dopuszczalne naprawa przepukliny za pomocą siatki . W odniesieniu do debaty naprawy przepukliny z siatki, wielu uważa, że za pomocą siatki w obecności zapalenia lub ropnia zwiększa ryzyko zakażenia rany, posocznicy, tworzenia przetoki i nawracające przepukliny. Niemniej jednak, istnieją autorzy, którzy używali nowszych siatek biologicznych w przypadkach zapalenia i perforowanego wyrostka robaczkowego bez rozwoju infekcji .
leczenie przepukliny de Garengeota jest podobne do przepukliny Amyanda. Ponieważ jest mniej przypadków przepukliny de Garengeota, nie ma znormalizowanego leczenia ani konsensusu w zakresie zarządzania . Powszechnie uważa się, że wycięcie wyrostka robaczkowego powinno być wykonywane tylko w przypadku uduszenia lub zapalenia, a siatka nie powinna być stosowana w obecności zapalenia. Ponownie kontrowersje dotyczą profilaktyki wyrostka robaczkowego i naprawy przepukliny za pomocą siatki. W zapaleniu wyrostka robaczkowego z ropniem lub perforacją, podejście chirurgiczne powinno być ograniczone do pachwiny, aby uniknąć rozprzestrzeniania się zakażenia na brzuch .
ostateczne leczenie przepuklin Amyanda i De Garengeota jest przede wszystkim obowiązkiem chirurga. Rolą lekarza doraźnego jest identyfikacja tej rzadkiej postaci. Obaj pacjenci w tym przypadku przedstawione z typowymi objawami zapalenia wyrostka robaczkowego i przepukliny, co spowodowało uzyskanie obrazowania CT. Zdolność do identyfikacji tych wariantów na obrazowanie jest ważne i może być bardzo trudne. W obu przypadkach lokalizacja wyrostka robaczkowego i przepukliny były słabo zobrazowane na obrazowaniu tomograficznym i lepiej zidentyfikowane na sali operacyjnej. Obrazy TK dla tych pacjentów są wyświetlane na rysunkach 1-3.
podsumowując, przepuklina Amyanda i przepuklina de Garengeota są niezwykle rzadkie. Okazja do obserwacji obu w tak krótkim czasie jest niczym niezwykłym. Pacjenci w tej serii przypadków byli leczeni zgodnie z aktualnymi zaleceniami większości pacjentów i wyzdrowieli bez znaczących komplikacji.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.
podziękowania
autorzy uznają Anne C. Knorr i dr Chadd Kraus.