dois casos raros de apendicite: hérnia de Amyand e hérnia de de Garengeot

Abstract

uma hérnia de Amyand é uma hérnia inguinal que contém apêndice vermiforme. As hérnias de de Garengeot são semelhantes; no entanto, neste caso o apêndice está dentro de uma hérnia femoral. Ambos os tipos de hérnia são raros, e aquelas hérnias associadas com apendicite, perfuração, ou abcesso são até mesmo apresentações mais escarpadas. O tratamento da hérnia de Amyand e da hérnia de de Garengeot não é padronizado. Geralmente, reparação de hérnia é realizada, mas continua a haver desacordo sobre o uso de malha e realização de apendicectomia. Esta série de casos descreve dois indivíduos com apendicite apresentando a um departamento de emergência dentro de um prazo de 24 horas. Um caso é de um paciente com hérnia de Amyand e outro é um paciente com hérnia de de Garengeot com um abcesso adjacente. Ambos os indivíduos foram gerenciados com apendicectomia e reparação de hérnia sem o uso de malha.

1. Introdução as hérnias são por vezes complicadas pela protusão do conteúdo abdominal no seu lúmen. Duas entidades muito raras mas similares são a hérnia de Amyand, descrita como um apêndice vermiforme dentro de uma hérnia inguinal, e a hérnia de de Garengeot, sendo um apêndice vermiforme dentro de uma hérnia femoral . Estudos mais antigos afirmam que a hérnia de Amyand ocorre em 1% de todas as hérnias inguinais, e a presença de apendicite dentro de uma hérnia de Amyand é responsável por 0,1% de toda apendicite . Pesquisas mais recentes sugerem que a prevalência é menor do que o pensamento anterior, ocorrendo em 0,4-0,6% de todas as hérnias inguinais . A prevalência das hérnias de de Garengeot é ainda menor, compreendendo apenas 0.5-5% de todas as hérnias femorais. Isto é provável porque as hérnias femorais ocorrem muito menos frequentemente . Os seguintes casos de apendicite foram observados em poucas horas num departamento de emergência (ED). Observar apendicite dentro de uma hérnia Amyand e da hérnia de Garengeot em dois pacientes no mesmo local dentro de um curto período de tempo é, no mínimo, muito incomum.

2. Caso 1

uma mulher de 82 anos com história de asma, doença de refluxo gastroesofágico, diverticulite, colite ulcerativa, substituição anterior da anca esquerda, e colecistectomia apresentou ao ED uma história de 3 dias de dor no quadrante inferior direito com náuseas associadas, vómitos não-doentes e diarreia. Ela também se queixava de tosse e dor nas costas no momento da avaliação. Ela admitiu ter tido uma queda três semanas antes. Uma nova revisão dos sistemas foi negativa.

os sinais vitais foram a pressão arterial de 155/80 mmHg, pulso de 74 batimentos por minuto, respiração de 18 e temperatura de 36.7°C. O exame revelou um abdómen mole com sensibilidade ao quadrante inferior direito à palpação sem evidência de massa inguinal ou eritema. A análise laboratorial era essencialmente normal. Não houve leucocitose. Foi obtida uma TAC ao abdómen devido à dor nas costas e dor no RLQ. A TC foi interpretada pela radiologia como uma hérnia femoral direita contendo um apêndice inflamado. Consulte as figuras 1 e 2 para imagens CT.

a paciente foi tratada operativamente com apendicectomia laparoscópica e pela reparação da hérnia McVay. Nenhuma malha foi usada durante a reparação da hérnia. Os diagnósticos pós-operatórios foram mais complicados do que o que foi visualizado pela radiologia na TC e incluiu uma hérnia de Pantaloon, uma hérnia femoral, e uma hérnia de Amyand contendo uma apendicite precoce, não potenciada. O doente não teve complicações intra-operatórias ou pós-operatórias com excepção da dor, classificada como Clavien-Dindo grau 1. No dia 2 do pós-operatório, ela foi dispensada para a clínica de enfermagem especializada onde residia. O Índice de co-morbilidade Charlson da paciente foi calculado e a sua sobrevivência de 10 anos foi estimada em 53%.

3. Caso 2

uma mulher de 93 anos com uma história de hipertrofia ventricular esquerda, fibrilhação auricular, hipertensão e sem cirurgias abdominais anteriores apresentadas ao departamento de emergência com dor constante no quadrante inferior direito durante a semana passada. Ela viu seu médico de cuidados primários que ordenou uma TC ambulatorial para possível hérnia. A tomografia estava relacionada com apendicite com abcesso adjacente e hérnia, então o paciente foi encaminhado para o tratamento adicional. Na ED, ela admitiu febres subjetivas e melena em casa. A revisão dos sistemas não revelou outros sintomas.

os sinais vitais foram a pressão arterial de 119/47 mmHg, pulso de 91 batimentos por minuto, respiração de 16 por minuto, Temperatura de 36,4°C e saturação de oxigénio de 96% no ar ambiente. O exame revelou um abdómen mole com sensibilidade ao quadrante inferior direito à palpação e uma massa da virilha eritematosa não redutível. A análise laboratorial revelou uma leucocitose de 12, 7 K / uL com predominância de neutrófilos. Radiology interpretation of the outpatient CT showed a right inguinal hérnia containing vermiform appendix with adjacent abscess measuring 4.3 cm x 3,5 cm transversalmente. Consulte a Figura 3 para imagem CT.

o paciente foi submetido a um tratamento cirúrgico com apendicectomia e reparação de hérnia McVay. O apêndice e abcesso adjacente foram acedidos através da virilha através da hérnia. Intraoperativamente, a hérnia foi encontrada abaixo do ligamento inguinal no espaço femoral. O abcesso foi drenado, e o apêndice foi removido. A hérnia foi reparada sem o uso de malha. O diagnóstico pós-operatório foi a hérnia de de Garengeot. O paciente não sofreu complicações na sala de cirurgia ou no pós-operatório, com exceção da dor, classificação Clavien-Dindo grau 1. Ela teve alta para casa no dia 3 do pós-operatório. Usando o Índice de co-morbilidade de Charlson, sua sobrevivência de 10 anos foi estimada em 21%.

4. Discussão

os indivíduos nesta série de casos passaram por uma gestão consistente com a abordagem acordada pela maioria dos cirurgiões. O caso 1, após intervenção cirúrgica, foi encontrado para ter uma hérnia de Amyand tipo 2 para a qual apendicectomia laparoscópica e reparação de hérnia McVay sem o uso de malha foram realizados. A hérnia de de Garengeot no caso 2 era complicada com um abcesso adjacente. O acesso cirúrgico foi limitado à virilha. O abcesso e o apêndice foram drenados e removidos através da hérnia. A hérnia foi reparada pela McVay sem o uso de malha.

não existe um tratamento padronizado tanto para as hérnias de Amyand como para as hérnias de de Garengeot.; no entanto, uma gestão e preocupações semelhantes podem ser aplicadas a ambos os tipos de hérnias . Existe alguma controvérsia sobre a gestão da apendicectomia profilática e se a malha deve ser usada durante a reparação de hérnia para as hérnias de Amyand e as hérnias de de Garengeot. Além disso, muitos casos podem exigir cuidados individualizados que atendam às co-morbilidades . Este debate levou Losanoff e Basson a propor um sistema de classificação com princípios de gestão a ser aplicado à maioria dos casos de hérnia de Amyand .De acordo com Losanoff e Basson, as hérnias de Amyand são categorizadas em quatro subtipos: (1) apêndice normal dentro da hérnia inguinal, (2) hérnia com apendicite inflamada, (3) hérnia com perfuração da apendicite, e (4) complicações incluindo abcesso ou malignidade .

no subtipo 1, Losanoff e Basson sugerem que a hérnia de Amyand pode ser controlada com redução ou apendicectomia, dependendo das comorbidades, e hernioplastia em malha . Subtipos 2-4, todos com anormalidades do apêndice, requerem apendicectomia e reparação de hérnia sem o uso de malha. A remoção do apêndice pode ser realizada por entrada através da hérnia em casos de apendicite não complicada, enquanto que a apendicectomia laparoscópica deve ser usada em casos complicados por abcesso, perfuração ou malignidade .

como foi dito anteriormente, existe controvérsia sobre a apendicectomia profilática e o uso de malha. Em casos de hérnia de Amiand com apendicite ou perfuração, apendicectomia deve ser realizada. Naqueles em que o apêndice é normal sem qualquer inflamação, a maioria acredita apendicectomia não é necessária. O apêndice pode ser reduzido, e a hérnia é reparada com malha. Há alguns que defendem a apendicectomia em todos os casos da hérnia de Amyand . Estes indivíduos geralmente acreditam que o apêndice é propenso a se deslocar dentro da hérnia, e manipulação do apêndice durante a redução pode levar a apendicite.

em todos os casos de hérnia de Amyand não inflamada, hérnia reparação com malha é aceitável . No que diz respeito ao debate de reparação de hérnia com malha, muitos acreditam que o uso de malha na presença de inflamação ou abcesso aumenta o risco de infecção da ferida, sépsis, formação de fístula, e hérnias recorrentes. No entanto, há autores que têm usado malhas biológicas mais recentes em casos de apendicite inflamada e perfurada, sem qualquer desenvolvimento de infecção .

a gestão da hérnia de Garengeot é semelhante à hérnia de Amyand. Como há menos casos de hérnia de de Garengeot, não há um tratamento padronizado ou consenso sobre gestão . Geralmente acredita-se que a apendicectomia só deve ser realizada em casos de estrangulamento ou inflamação, e malha não deve ser usado na presença de inflamação. Mais uma vez, existe controvérsia sobre a apendicectomia profilática e reparação de hérnia com malha. Na apendicite com abcesso ou perfuração, a abordagem cirúrgica deve ser restrita à virilha para evitar a disseminação de infecção para o abdômen .

o tratamento definitivo das hérnias de Amyand e de Garengeot é principalmente da responsabilidade do cirurgião. O papel do médico de emergência é identificar esta apresentação rara. Ambos os pacientes neste caso apresentaram sintomas típicos de apendicite e hérnia, o que levou à obtenção de imagens de TC. A capacidade de identificar essas variantes na imagem é importante e pode ser muito desafiador. Em ambos os casos, a localização do apêndice e hérnias foram mal visualizadas em imagens CT e foram melhor identificados na sala de operações. As imagens da TC para estes pacientes são apresentadas nas figuras 1-3.Em conclusão, a hérnia de Amyand e a hérnia de de Garengeot são extremamente raras. A ocasião para observar ambos em um período de tempo tão curto é normal. Os pacientes nesta série de casos foram tratados de acordo com as recomendações atuais da maioria, e eles se recuperaram sem quaisquer complicações significativas.

conflitos de interesses

os autores declaram que não têm conflitos de interesses.

agradecimentos

os autores reconhecem Anne C. Knorr e Dr. Chadd Kraus.