要約
Amyandのヘルニアは虫垂を含む鼠径ヘルニアです。 De Garengeotのヘルニアは類似しています;但し、この場合付録は大腿部のヘルニアの内にあります。 ヘルニアの両方のタイプはまれであり、虫垂炎、穿孔、または膿瘍に関連付けられているそれらのヘルニアは、さらに希少なプレゼンテーションです。 AmyandのヘルニアおよびDe Garengeotのヘルニアの処置は標準化されません。 一般的に、ヘルニア修復が行われるが、メッシュの使用と虫垂切除を行うことに関して意見の相違が残っている。 このケースシリーズは、24時間の時間枠内に一つの救急部門に提示虫垂炎を持つ二つの個人について説明します。 １例はＡｍｙａｎｄヘルニア，１例はｄｅｇａｒｅｎｇｅｏｔヘルニアと隣接する膿ようを有する患者であった。 両方の個体は、メッシュを使用せずに虫垂切除とヘルニア修復で管理された。
1. はじめに
ヘルニアは、時には腹部内容物が内腔内に突出することによって複雑になることがあります。 2つの非常にまれであるが類似した実体は、鼠径ヘルニア内の虫垂虫垂として記述されるアミアンドヘルニアと、大腿ヘルニア内の虫垂虫垂であるデ・ガレンゲー・ヘルニアである。 より古い調査はAmyandのヘルニアがすべての鼠径ヘルニアの1%に発生し、Amyandのヘルニア内の虫垂炎の存在がすべての虫垂炎の0.1%を占めることを主張 より最近の研究では、有病率は以前の考えよりも小さく、すべての鼠径ヘルニアの0.4-0.6％に発生することが示唆されている。 De Garengeotのヘルニアの有病率はより小さく、0だけから成っています。すべての大腿ヘルニアの5-5％。 大腿ヘルニアがはるかに少ない頻度で発生するため、これは可能性が高いです。 虫垂炎の以下の症例は、ある救急部（ED）で数時間以内に見られた。 短期間で同じ場所にいる2人の患者のアミヤンドヘルニアとデガレンゲオヘルニア内の虫垂炎を観察することは、控えめに言っても非常に珍しい
2. ケース1
喘息、胃食道逆流症、憩室炎、潰瘍性大腸炎、前の左股関節置換術、および胆嚢摘出術の病歴を有する82歳の女性は、関連する悪心、非血性嘔吐、および下痢を伴う右下腹部の痛みの3日間の病歴を有するEDに提示した。 彼女はまた、評価時に咳と背中の痛みを訴えていた。 彼女は3週間前に秋を持っていることを認めました。 システムのさらなる見直しは否定的であった。
バイタルサインは血圧155/80mmHg、脈拍74拍/分、呼吸18、温度36.7℃であり、検査では鼠径腫瘤または紅斑の証拠なしに触診に右下象限の圧痛を伴う軟部腹部が明らかになった。 実験室の分析は本質的に正常でした。 白血球増加症はなかった。 背中の痛みとＲＬＱの痛みにより腹部Ｃ ｔスキャンを行った。 Ｃｔでは，炎症を起こした虫垂を含む右大腿ヘルニアと解釈された。 CT画像については、図1および図2を参照してください。
CTの腹部/骨盤のイメージAmyand’sのヘルニアは矢印によって参照されます。
Amyand’sのヘルニアの第二CT腹部/骨盤画像は、矢印で示されています。
腹腔鏡下虫垂切除術とＭｃｖａｙヘルニア修復術を施行した。 ヘルニアの修復中にメッシュは使用されなかった。 術後の診断はＣＴ上のｘ線所見よりも複雑で，パンタルーンヘルニア，大腿ヘルニア，早期の非穿孔虫垂炎を含むアミアンドヘルニアを含んでいた。 患者は、Clavien-Dindoグレード1に分類される痛みを除いて、術中または術後の合併症を有していなかった。 術後2日目に、彼女は彼女が住んでいた熟練した看護施設に退院しました。 患者のCharlson Comorbidityの索引は計算され、彼女の10年の存続は53%であると推定されました。
3. ケース2
左心室肥大、心房細動、高血圧、および以前の腹部手術の病歴を有する93歳の女性は、過去一週間の鈍い、一定の右下象限の痛みを伴う救急部に 彼女はヘルニアの可能性のために外来CTを注文した彼女のプライマリケア医を見た。 ＣＴは隣接する膿ようとヘルニアを伴う虫垂炎に関連していたため，さらなる管理のためにＥＤを紹介した。 EDでは、彼女は自宅で主観的な発熱とメレナに入院しました。 システムのレビューは、他の症状を明らかにしなかった。
バイタルサインは、血圧119/47mmHg、脈拍91拍/分、呼吸16/分、温度36.4℃、酸素飽和度96％であった。 検査では，触診に対する右下象限の圧痛を伴う軟部腹部と非縮小性の紅斑性鼠径部腫りゅうを認めた。 ラボ分析は、好中球の優位性と12.7K/uLの白血球増加症を明らかにした。 外来CTの放射線学的解釈は、横方向に4.3cm x3.5cmを測定する隣接する膿瘍を伴う虫垂を含む右鼠径ヘルニアを示した。 CTイメージングについては図3を参照してください。
横方向に4.3cm x3.5cmを測定する隣接する膿瘍と右側デGarengeotのヘルニアのCT腹部/骨盤画像。
虫垂切除術とＭｃｖａｙヘルニア修復による外科的管理を行った。 虫垂と隣接する膿ようはヘルニアを介して鼠径部を通ってアクセスされた。 術中，ヘルニアは大腿骨腔の鼠径靭帯の下にあった。 膿ようを排液し，虫垂を切除した。 ヘルニアはメッシュを使用せずに修復した。 術後診断はｄｅｇａｒｅｎｇｅｏｔヘルニアであった。 患者は、痛み、Clavien-Dindo分類グレード1を除いて、手術室または術後に合併症を受けなかった。 術後3日目に退院した。 Charlson Comorbidityの索引を使用して、彼女の10年の存続は21%であると推定されました。
4. ディスカッション
このケースシリーズの個人は、ほとんどの外科医が合意したアプローチと一致する管理を受けました。 ケース1は、外科的介入の後、メッシュを使用せずに腹腔鏡下虫垂切除とMcVayヘルニア修復が行われた2型Amyandヘルニアを有することが判明した。 症例２のｄｅｇａｒｅｎｇｅｏｔヘルニアは隣接する膿ようを合併していた。 外科的アクセスは鼠径部に限定されていた。 膿ようと虫垂を排液し，ヘルニアを介して除去した。 ヘルニアはメッシュを使用せずにＭｃｖａｙ修復により修復した。
アミャンドヘルニアとデガレンゲオヘルニアの両方に標準化された治療法はありません; 但し、同じような管理および心配は両方のタイプのヘルニアに適用されるかもしれません。 予防的虫垂切除術の管理と、AmyandのヘルニアとDe Garengeotのヘルニアのヘルニア修復中にメッシュを使用すべきかどうかについていくつかの論争があります。 さらに、多くのケースは点のcomorbiditiesで取る個別化された心配を要求するかもしれません。 この議論は、LosanoffとBassonがAmyandヘルニアのほとんどの症例に適用される管理原則を持つ分類システムを提案するように導いた。
LosanoffとBassonによると、Amyandのヘルニアは、(1)鼠径ヘルニア内の正常な虫垂、(2)炎症を起こした虫垂炎を伴うヘルニア、(3)虫垂炎の穿孔を伴うヘルニア、および(4)膿瘍
サブタイプ1では、LosanoffとBassonは、Amyandのヘルニアは、併存疾患に応じて、縮小または虫垂切除術、およびメッシュヘルニア形成術で管理することができることを示唆している。 サブタイプ2-4は、すべて虫垂の異常を伴い、メッシュを使用せずに虫垂切除およびヘルニア修復を必要とする。 腹腔鏡下虫垂切除術は膿瘍、穿孔、または悪性腫瘍によって複雑なもので使用されるべきであるが、虫垂の除去は、合併症のない虫垂炎の場合にはヘルニアを介して入り口によって行われることがあります。
先に述べたように、予防的虫垂切除とメッシュの使用に関する論争が存在する。 虫垂炎または穿孔を伴うアミアンドヘルニアの場合、虫垂切除術を行うべきである。 虫垂が炎症を伴わずに正常であるものでは、ほとんどが虫垂切除術は必要ないと考えている。 虫垂は縮小することがあり、ヘルニアはメッシュで修復される。 Amyandのヘルニアのすべてのケースで虫垂切除術を支持するいくつかがあります。 これらの個人は一般に付録がヘルニアの内で移るために傾向があり減少の間の付録の処理が虫垂炎の原因となるかもしれないことを信じ。
未炎症のアミアンドヘルニアのすべてのケースでは、メッシュによるヘルニア修復が許容されます。 メッシュによるヘルニア修復の議論に関して、多くの人は、炎症または膿瘍の存在下でメッシュを使用すると、創傷感染、敗血症、瘻孔形成、および再発性ヘルニアのリスクが増加すると考えている。 それにもかかわらず、炎症を起こした穿孔した虫垂炎の場合に、感染の発症なしに新しい生物学的メッシュを使用した著者がいる。
De Garengeotのヘルニアの管理はAmyandのヘルニアに類似しています。 De Garengeotのヘルニアの少数のケースがあるので、管理の標準化された処置か一致がありません。 虫垂切除術は絞殺または炎症の場合にのみ行われるべきであり、メッシュは炎症の存在下で使用すべきではないと一般的に考えられている。 また、メッシュによる予防的虫垂切除とヘルニア修復に関する論争が存在する。 膿瘍または穿孔を伴う虫垂炎では、腹部への感染の播種を避けるために、外科的アプローチは鼠径部に限定されるべきである。
AmyandおよびDe Garengeotのヘルニアの決定的な治療は、主に外科医の責任です。 救急医の役割は、このまれな提示を特定することです。 この場合の両方の患者は、虫垂炎およびヘルニアの典型的な症状を呈し、CT画像を得ることを促した。 イメージング上でこれらの変異体を識別する能力は重要であり、非常に困難な場合があります。 Ｃｔ画像では虫垂とヘルニアの位置は不十分であり，手術室ではより良好に同定された。 これらの患者のCT画像は、図1-3に表示されています。
結論として、AmyandのヘルニアとDe Garengeotのヘルニアは非常にまれです。 このような短い時間枠で両方を観察する機会は珍しいことではありません。 この症例シリーズの患者は、大多数の現在の勧告に従って管理され、重大な合併症なしに回復した。
利益相反
著者らは、利益相反はないと宣言している。
謝辞
著者はAnne C.KnorrとChadd Kraus博士を認めています。