Resumen
Una hernia de Amyand es una hernia inguinal que contiene apéndice vermiforme. Las hernias de De Garengeot son similares; sin embargo, en este caso el apéndice se encuentra dentro de una hernia femoral. Ambos tipos de hernia son raros, y las hernias asociadas con apendicitis, perforación o absceso son presentaciones aún más escasas. El tratamiento de la hernia de Amyand y la hernia de De Garengeot no está estandarizado. En general, se realiza la reparación de la hernia, pero sigue habiendo desacuerdo con respecto al uso de malla y la realización de una apendicectomía. Esta serie de casos describe a dos individuos con apendicitis que se presentaron en un departamento de emergencias en un período de 24 horas. Un caso es de un paciente con hernia de Amyand y otro caso es un paciente con hernia de De Garengeot con un absceso adyacente. Ambos individuos fueron manejados con apendicectomía y reparación de hernia sin el uso de malla.
1. Introducción
Las hernias a veces se complican por la protuberancia del contenido abdominal dentro de su luz. Dos entidades muy raras pero similares son la hernia de Amyand, descrita como un apéndice vermiforme dentro de una hernia inguinal, y la hernia de De Garengeot, que es un apéndice vermiforme dentro de una hernia femoral . Estudios más antiguos afirman que la hernia de Amyand ocurre en el 1% de todas las hernias inguinales, y la presencia de apendicitis dentro de una hernia de Amyand representa el 0,1% de todas las apendicitis . Investigaciones más recientes sugieren que la prevalencia es menor de lo que se pensaba anteriormente, y ocurre en el 0,4-0,6% de todas las hernias inguinales . La prevalencia de hernias de De Garengeot es aún menor, comprendiendo solo 0.5-5% de todas las hernias femorales. Esto es probable porque las hernias femorales ocurren con mucha menos frecuencia . Los siguientes casos de apendicitis se observaron en cuestión de horas en un departamento de emergencias (DE). Observar apendicitis dentro de una hernia de Amyand y hernia de De Garengeot en dos pacientes en el mismo lugar en un corto período de tiempo es muy inusual, por decir lo menos.
2. Caso 1
Una mujer de 82 años de edad con antecedentes de asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico, diverticulitis, colitis ulcerosa, reemplazo previo de cadera izquierda y colecistectomía se presentó al Servicio de Urgencias con un historial de 3 días de dolor en el cuadrante inferior derecho con náuseas asociadas, vómitos no sangrantes y diarrea. También se quejaba de tos y dolor de espalda en el momento de la evaluación. Admitió haber tenido una caída 3 semanas antes. El examen ulterior de los sistemas fue negativo.
Los signos vitales fueron presión arterial de 155/80 mmHg, pulso de 74 latidos por minuto, respiraciones de 18 y temperatura de 36,7°C. El examen reveló un abdomen blando con sensibilidad en el cuadrante inferior derecho a la palpación sin evidencia de masa inguinal o eritema. El análisis de laboratorio fue esencialmente normal. No hubo leucocitosis. Se obtuvo una tomografía computarizada de su abdomen debido al dolor de espalda y al dolor de RLQ. La TC fue interpretada por radiología como una hernia femoral derecha que contenía un apéndice inflamado. Consulte las Figuras 1 y 2 para obtener imágenes de TC.
La imagen de abdomen/pelvis de la hernia de Amyand se hace referencia con una flecha.
Una segunda imagen de abdomen/pelvis por TC de la hernia de Amyand se indica con una flecha.
El paciente fue tratado operativamente con apendicectomía laparoscópica y reparación de hernia McVay. No se utilizó malla durante la reparación de la hernia. Los diagnósticos postoperatorios fueron más complicados de lo que se visualizó por radiología en la TC e incluyeron una hernia de Pantalón, una hernia femoral y una hernia de Amyand que contenía una apendicitis temprana no perforada. El paciente no presentó complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias, a excepción del dolor, clasificado como Clavien-Dindo grado 1. En el día 2 del postoperatorio, fue dada de alta al centro de enfermería especializada donde residía. Se calculó el Índice de Comorbilidad de Charlson de la paciente y se estimó que su supervivencia a 10 años era del 53%.
3. Caso 2
Una mujer de 93 años de edad, con antecedentes de hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación auricular, hipertensión arterial y sin cirugías abdominales previas, se presentó en urgencias con dolor sordo y constante en el cuadrante inferior derecho durante la última semana. Vio a su médico de atención primaria que ordenó una tomografía computarizada ambulatoria para una posible hernia. La tomografía era preocupante para apendicitis con absceso adyacente y hernia, por lo que el paciente fue remitido al departamento de Emergencias para un tratamiento adicional. En el departamento de Emergencias, admitió fiebres subjetivas y melena en casa. La revisión de los sistemas no reveló otros síntomas.
Los signos vitales fueron presión arterial de 119/47 mmHg, pulso de 91 latidos por minuto, respiraciones de 16 por minuto, temperatura de 36,4°C y saturación de oxígeno del 96% en el aire ambiente. El examen reveló un abdomen blando con sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho y una masa inguinal eritematosa no reducible. El análisis de laboratorio reveló una leucocitosis de 12,7 K / uL con predominio de neutrófilos. La interpretación radiológica de la TC ambulatoria mostró una hernia inguinal derecha que contenía apéndice vermiforme con absceso adyacente de 4,3 cm x 3,5 cm transversalmente. Consulte la Figura 3 para imágenes por TC.
Imagen de abdomen/pelvis por TC de la hernia de De Garengeot del lado derecho con absceso adyacente que mide 4,3 cm x 3,5 cm transversalmente.
El paciente se sometió a manejo quirúrgico con apendicectomía y reparación de hernia McVay. Se accedió al apéndice y al absceso adyacente a través de la ingle a través de la hernia. Intraoperatorio, se encontró que la hernia estaba debajo del ligamento inguinal en el espacio femoral. Se drenó el absceso y se extirpó el apéndice. La hernia se reparó sin el uso de malla. El diagnóstico postoperatorio fue hernia de De Garengeot. El paciente no tuvo complicaciones en quirófano ni en el postoperatorio, a excepción del dolor, clasificación Clavien-Dindo grado 1. Fue dada de alta a su casa el día 3 del postoperatorio. Utilizando el Índice de Comorbilidad de Charlson, se estimó que su supervivencia a 10 años era del 21%.
4. Discusión
Los individuos de esta serie de casos fueron sometidos a un manejo consistente con el abordaje acordado por la mayoría de los cirujanos. En el caso 1, después de la intervención quirúrgica, se encontró una hernia de Amyand tipo 2 para la cual se realizó apendicectomía laparoscópica y reparación de hernia McVay sin el uso de malla. La hernia de De Garengeot en el caso 2 se complicó con un absceso adyacente. El acceso quirúrgico se limitó a la ingle. El absceso y el apéndice se drenaron y se extirparon a través de la hernia. La hernia fue reparada por McVay repair sin el uso de malla.
No hay un tratamiento estandarizado para las hernias de Amyand y De Garengeot; sin embargo, el manejo y las preocupaciones similares se pueden aplicar a ambos tipos de hernias . Existe cierta controversia sobre el manejo de la apendicectomía profiláctica y si se debe usar malla durante la reparación de hernia para hernias de Amyand y De Garengeot. Además, muchos casos pueden requerir atención individualizada que tenga en cuenta las comorbilidades . Este debate llevó a Losanoff y Basson a proponer un sistema de clasificación con principios de manejo que se aplicarían a la mayoría de los casos de hernia de Amyand .
De acuerdo con Losanoff y Basson, las hernias de Amyand se clasifican en cuatro subtipos: (1) apéndice normal dentro de la hernia inguinal, (2) hernia con apendicitis inflamada, (3) hernia con perforación de la apendicitis y (4) complicaciones que incluyen abscesos o neoplasias malignas .
En el subtipo 1, Losanoff y Basson sugieren que la hernia de Amyand se puede tratar con reducción o apendicectomía, según las comorbilidades, y hernioplastia de malla . Los subtipos 2-4, todos con anomalías del apéndice, requieren apendicectomía y reparación de hernia sin el uso de malla. La extirpación del apéndice se puede realizar por entrada a través de la hernia en casos de apendicitis sin complicaciones, mientras que la apendicectomía laparoscópica se debe usar en aquellos complicados por absceso, perforación o malignidad .
Como se indicó anteriormente, existe controversia sobre la apendicectomía profiláctica y el uso de mallas . En casos de hernia de Amyand con apendicitis o perforación, se debe realizar una apendicectomía. En aquellos en los que el apéndice es normal sin inflamación, la mayoría cree que la apendicectomía no es necesaria. El apéndice se puede reducir y la hernia se repara con malla. Hay algunos que abogan por la apendicectomía en todos los casos de hernia de Amyand . Estos individuos generalmente creen que el apéndice es propenso a reubicarse dentro de la hernia, y la manipulación del apéndice durante la reducción puede conducir a apendicitis.
En todos los casos de hernia de Amyand no inflamada, la reparación de la hernia con malla es aceptable . Con respecto al debate sobre la reparación de hernia con malla, muchos creen que el uso de malla en presencia de inflamación o absceso aumenta el riesgo de infección de heridas, sepsis, formación de fístulas y hernias recurrentes. Sin embargo, hay autores que han utilizado mallas biológicas más nuevas en casos de apendicitis inflamada y perforada sin ningún desarrollo de infección .
El tratamiento de la hernia de De Garengeot es similar al de la hernia de Amyand. Debido a que hay menos casos de hernia de De Garengeot, no hay un tratamiento estandarizado ni un consenso sobre el manejo . En general, se cree que la apendicectomía solo se debe realizar en casos de estrangulación o inflamación, y que la malla no se debe usar en presencia de inflamación. Una vez más, existe controversia con respecto a la apendicectomía profiláctica y la reparación de hernia con malla. En apendicitis con absceso o perforación, el abordaje quirúrgico debe restringirse a la ingle para evitar la diseminación de la infección al abdomen .
El tratamiento definitivo de las hernias de Amyand y De Garengeot es principalmente responsabilidad del cirujano. El papel del médico de urgencias es identificar esta rara presentación. Ambos pacientes en este caso presentaron síntomas típicos de apendicitis y hernia, lo que motivó la obtención de imágenes por TAC. La capacidad de identificar estas variantes en imágenes es importante y puede ser muy difícil. En ambos casos, la localización del apéndice y de las hernias se visualizaron mal en la imagen por TC y se identificaron mejor en el quirófano. Las imágenes de TC de estos pacientes se muestran en las Figuras 1-3.
En conclusión, la hernia de Amyand y la hernia de De Garengeot son extremadamente raras. La ocasión de observar ambos en un período de tiempo tan corto no tiene nada de especial. Los pacientes de esta serie de casos fueron tratados siguiendo las recomendaciones actuales de la mayoría y se recuperaron sin complicaciones significativas.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Anne C. Knorr y al Dr. Chadd Kraus.