absztrakt
az oroantrális kommunikáció (OAC) ritkán fordul elő jóval az implantátum behelyezése után. Ez a jelentés leírja a ritka etiológiát és a nem gyakori OAC diagnosztizálásának nehézségét 10 évvel az implantátum hátsó maxillába történő behelyezése után. A diagnózis nehézsége a sinusitis klinikai tüneteinek hiányában és az implantátum meghibásodását elrejtő multiunit protézis jelenlétében rejlik. Ez az esetjelentés alátámasztja a sinus ellenőrzés szükségességét egy rutin implantátumvizsgálat során.
1. Bevezetés
az Oroantrális kommunikáció (OAC) a szájüreg és a maxilláris sinus közötti kóros kapcsolat, amely a lágy és kemény szövetek elvesztése miatt általában elválasztja ezeket a rekeszeket. Az OAC-t gyakran összekeverik az oroantrális fistulával (OAF), amelyet perzisztens epithelializált nyílt kommunikációként határoznak meg . Az OAC és az OAF leggyakrabban a maxilláris hátsó fogkivonás eredményeként fordul elő (92.63%), majd kóros elváltozások a sinusban (ciszták és tumorok jelenléte; 4,47%) és trauma (1,30%). A periodontális fertőzések az esetek mindössze 0,93% – ában okozzák, más tényezők pedig 0,65% – ot tesznek ki . Az OAC szövődményei az implantátum behelyezése után korán, de ritkán jóval később fordulhatnak elő, és ritkán érintik az osseointegrált implantátumokat .
az OAF-ban szenvedő betegek általában hajlamosak a sinus fertőzésekre. A szövődmények közé tartozik a sinusitis és ritka esetekben a pansinusitis, az agyi thrombophlebitis és az agyi tályog. A sinusitis körülbelül 50% – a az OAC megnyilvánulását követő harmadik napon jelentkezik . Ez a fertőzés leggyakrabban akut, ezért sürgősségi ellátással kell kezelni. A sinusitis klinikai diagnózisát általában a következő tünetek jellemzik: arcfájdalom, arcnyomás, arcdugulás, orrdugulás, orrelzáródás, orrváladék, purulencia vagy elszíneződött postnasalis vízelvezetés, hyposmia vagy anosmia, láz, purulencia intranazális vizsgálat során, fejfájás, halitózis, fáradtság, fogászati fájdalom, köhögés, fülfájás és fülnyomás. A kezeléshez a lezárás előtt teljesen el kell távolítani bármilyen típusú sinus fertőzést . Az akut biomérettel kapcsolatos sinusitis után, amikor az implantátumot szinuszmagassággal és oltással helyezték el, az ellátás magában foglalja az antibiotikum terápiát, a sinus endoszkópiát, a sebészeti feltárást, az összes fertőzött csontátültetés eltávolítását, az implantátum esetleges eltávolítását, a megfelelő vízelvezetés helyreállítását és a sinus szellőztetését .
ez a jelentés leírja az implantátum késői meghibásodásának diagnosztizálásának nehézségét egy stabil híd alatt, amelyet 10 évvel az implantátum behelyezése után helyeztek el. A nem gyakori OAC okozta krónikus sinusitis tünetmentes volt; a beteg nem panaszkodott, és nem mutatott intraoralis és extraoralis klinikai tüneteket.
2. Eset bemutatása
2003 áprilisában egy 62 éves kaukázusi nő mutatta be a 23-26. hely rehabilitációját (maradék csontmagasság: 12, 5, 2 és 4 mm, ill.; 1.ábra(a)). Implantátumot kellett elhelyeznie a rögzített részleges fogsor támogatásához. Általános kórtörténete nem tárt fel különösebb problémát, fogászati előzményei pedig azt mutatták, hogy periodontális betegséggel kezelték. Nem szenvedett krónikus maxilláris sinus betegségben. Oldalirányú sinus emeleti augmentációt deproteinizált szarvasmarhacsont anyaggal (Bio-Oss 6, Geistlich AG, Wolhusen, Svájc) három standard endosseous implantátum egyidejű elhelyezésével végeztük (10 mm hosszúságú, Straumann AG, Basel, Svájc) a 23-25.helyeken(1. ábra (b)). Két hónappal később a 25-ös implantátumot eltávolították a mobilitás miatt. Ugyanezen év novemberében két implantátumot (10 mm hosszú) helyeztek el a 25.és a 26. helyre oldalsó ablak és oszteotóm technikával, membránnal (Bio-Gide, Geistlich Pharma AG) és oltóanyaggal (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG; 1. c) ábra). 4 hónap elteltével egy ütős teszt azt mutatta, hogy minden implantátum klinikailag stabil. Ellenálltak a 35 N·cm-es nyomatékkal történő meghúzásnak; funkcionálisan csavarral megtartott rögzített részleges fogsorral (FPD) terhelték őket. A beteg nem jelentett posztoperatív akut sinusitist vagy más szövődményt.
(a)
(b)
(c)
a)
b)
c)
tíz évvel később, egy 2013-as éves visszahívás során a beteg rutin implantátum-és periodontális nyomon követési vizsgálaton esett át. Ezt a kinevezést nem kérte az a beteg, aki nem panaszkodott specifikus intraorális tünetekre, fájdalmakra vagy nemkívánatos eseményekre. Csak egy enyhe fájdalommentes kellemetlenséget írt le a bal infraorbitális régióban, amely néhány hónapig tartott. Nem mutatta a sinusitis extraorális tüneteit. A tapintási zseb mélységét hat helyen mértük az implantátumok körül. Az értékek 4 és 7 mm között voltak a 23, 24 és 26 implantátumok esetében. 6-10 mm között voltak az implantátum esetében 25. Az implantátum teljes hossza 11,8 mm volt, beleértve az implantátum gallérját is. Peri-implantitist diagnosztizáltak. A radiográfia crestal csontvesztést mutatott a 25 implantátum körül(2.ábra (a)). A fedél emelkedett, hogy vizsgálja meg a helyszínen. Kiderült, hogy a csontvesztés elérte az implantátum csúcsát(2 (b) ábra). Kúpnyalábú számítógépes tomográfia (CBCT; CS 9300 modell, Carestream Health, Inc., Rochester, New York, USA) átlátszatlan bal sinust mutatott(2.ábra (c)). Az FPD-t kicsavarták, feltárva a 25 implantátum mobilitását. A meghibásodott implantátum spontán kiszállt, amikor a hidat eltávolították(3(A)-3 (b) ábra). A 25. helyen klinikailag OAC-t azonosítottak. Az FPD-t újracsavarozták és antibiotikumokat (Dalacin (C), Pfizer, Z (D), Svájc; 300 mg, naponta 3-szor, 5 napig) adták be a betegnek
(a)
(b)
(c)
a)
b)
c)
(a)
(b)
a)
b)
hat hónappal később a sinus opacitás perzisztenciáját figyelték meg a CBCT-N (4.ábra), majd OAF alakult ki. A beteg még mindig nem panaszkodott semmilyen sinus tünetre. Az FPD-t lecsavaroztuk, a szinuszt öntöztük és Átöblítettük a fistulán NaCl és H2O2 oldatokkal, és az FPD-t újracsavaroztuk. Az eljárást hetente egyszer megismételtük hat héten keresztül, amíg a sinus nem mutatott gennyet vagy gyulladásos váladékot az öblítés során. Az OAF-ot a műtét előtti napon megkezdett antibiotikum-terápia alatt bukkális előrehaladási fedéllel zárták le (Dalacin; 5(a)-5(d) ábra). Orrspray-t (Otrivin GmbH, GSK Consumer Healthcare Schweiz AG, Rotkreuz, Svájc) adtak be a betegnek (naponta 3 alkalommal, 6 napig). A varratokat két hét után eltávolították, az FPD-t pedig újracsavarozták. Két hónapos eseménytelen gyógyulási időszak után az FPD-t lecsavarták. A klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy az OAF sikeresen zárva maradt (6(a)-6(b) ábra), és a CBCT képek megerősítették a sinus teljes gyógyulását (6(c) ábra). Két évvel később a híd klinikailag stabil volt, és a tapintási zseb mélysége <3 mm volt a 23, 24 és 26 implantátumok esetében. A radiológiai kontroll azt mutatta, hogy a crestal csontszint stabil volt ezen a területen (7.ábra).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
a)
b)
c)
3. Megbeszélés
a sinusitis előfordulási arányát a sinus emelési eljárás után körülbelül 12% – ra becsülték, ha oldalirányú megközelítést hajtanak végre . A sinusitis nagy része (84,8%) a sinus emelkedést követő 3 héten belül jelentkezett eljárás . A peri-implantitis következtében fellépő sinus graft fertőzések súlyos akut szövődményt jelentenek, és sürgős kezelést tesznek szükségessé . A szövettani vizsgálat kimutatta, hogy baktériumok voltak jelen a sinus belsejében, elsősorban a biomateriális oltott részecskék, valamint az újonnan kialakult csont mentén .
az ebben a cikkben közölt esetet nem kellett vészhelyzetként kezelni. A sinusitis nem volt akut, hanem krónikus és tünetmentes volt. A beteg nem számolt be sinusitis vagy peri-implantitis klinikai tüneteiről. A nemkívánatos eseményt egy rutin ellenőrzés során fedezték fel, 10 évvel az implantátum behelyezése után. Ez a cikk feltárja az egyik implantátum meghibásodásának és az OAC diagnosztizálásának nehézségét egy stabil híd alatt, amelyet négy implantátum támaszt alá intraorális és extraorális klinikai tünetek nélkül. Az implantátum körüli zsebmélység mérésével és további radiográfiával a vizsgálat során csak egy implantátum körüli csontvesztést állapítottak meg. Egyéb klinikai tünet, pl. vérzés és / vagy szondázás utáni suppuratio nem volt látható. Tekintettel arra, hogy az implantátum egyike volt a sínezett multiunit FPD négy támaszának, az implantátum mobilitása nem volt megfigyelhető. Ez először a peri-implantitis diagnózisához vezetett, bár atipikus volt . Ezenkívül a keskeny peri-implantátum csont elváltozás és az implantátum tornyok jelenléte miatt a klinikai szondázási mélység valódi mértékét alábecsülték; az OAC-t jelenleg nem lehetett klinikailag diagnosztizálni.
a krónikus sinusitis jelenlétét később a CBCT alkalmazásával diagnosztizálták. A CBCT specifikusabb és érzékenyebb a sinus rendellenességek mértékének elemzésére, mint a szokásos periapikális és panorámás röntgenfelvételek . Amikor a sinus érintett, a sinus opacitása és a Schneider membrán megvastagodása általában megfigyelhető a tomográfia során. A jelen esetben a CBCT vizsgálat alátámasztotta a sinus patológia jelenlétét. Bár egyoldalú sinusitist tárt fel, nem észlelte az OAC-t. A maxilláris sinus csontos padlójának folytonosságának megfigyelésének nehézsége a képzaj magas szintjének tudható be .
az implantátum mozgékonyságának és OAC-jának meghatározásához az FPD kicsavarására volt szükség. A progresszív crestalis csontvesztés és az OAC hajlamosíthat az implantátum sikertelenségére, és tovább indukálhatja az OAF-ot. Az OAF vezetése szokásos volt. Ez magában foglalta az implantátum eltávolítását, az antibiotikum terápiát és a bőséges öblítést. Az OAF műtéti lezárására alkalmazott technika megegyezett a maxilláris molárisok extrahálása után bekövetkező OAF kezelésére alkalmazott technikával, vagyis a lágyszövetek bukkális vagy palatális fedéllel történő lezárásával. Ez az eljárás a leggyakrabban használt; gyors, biztonságos, egyszerű és a betegek jól tolerálják . Eltávolításakor az implantátum nem mutatott maradék gyulladásos szöveteket a felületén. A maxilláris sinus műtéti kurettázását nem vették figyelembe. A sinusitis radiológiai jelei nem tűntek el az implantátum eltávolítása után, hanem az OAF műtéti lezárása után. A kezelés végén a beteg egészséges orális állapotban megtartotta ugyanazt az FPD-t.
jelen cikkben az oltott anyag hosszú távú fertőzése vitatható volt, de nem releváns. A komplikáció csak egy implantátumot érintett, és 10 év elteltével várható volt, hogy az oltáshoz használt deproteinizált szarvasmarhacsont anyag jól integrálódott a lamelláris csontba, ép és nem felszívódó részecskékkel . A beteg egyéni hajlama a parodontitisre, bár az implantációs műtét előtt kezelték és stabilizálták, befolyásolhatta a csontvesztés sebességét. A peri-implantitis és az OAC az osseointegrált implantátum körüli progresszív crestalis csontvesztés következménye volt.
a fogászati eredetű maxilláris sinusitis egyoldalú . Jellemzően a maxilláris sinus csökkent vízelvezetésével együtt alakul ki. A maxilláris sinus membrán perforációja sinus szövődményekhez vezethet, amelyek leggyakrabban a műtét utáni első hetekben fordulnak elő . Az implantátum behatolása a sinus padlóba sinusitishez vagy rhinosinusitishez vezethet, de ez általában olyan betegeknél fordul elő, akik hajlamosak a sinusitisre . A Sinus szövődményei összefüggésben lehetnek egy idegen test jelenlétével a sinusban, például egy mobil implantátummal vagy csontátültető anyaggal, amely a műtét során vándorolt . Néhány héttel az implantátum műtét után a sinus szövődmények általában nem osseointegrált implantátumokkal társulnak, amelyek fenntartják az OAC-t. Ez az implantátumok korai meghibásodásához vezet. Az irodalomban csak egyetlen esetben számoltak be a híd alatti implantátumok késői meghibásodásáról, valamint a sinusitisről . Öt évvel az implantátum behelyezése után a diagnózis azonnali és egyértelmű volt, mivel a beteg jelentős klinikai tüneteket mutatott a sinusitisben—gingivális duzzanat és tályogképződés—, valamint radiológiai jeleket. A hidak eltávolításakor az összes implantátum mobilitását észlelték, és OAF-ot figyeltek meg . A szerzők tudomása szerint egy implantátum hosszú távú meghibásodásáról stabil híd alatt máshol nem számoltak be.
4. Következtetések
ez a jelentés kimutatta, hogy az implantátum késői elvesztése osseointegráció a hátsó maxillában lehet az OAC oka. Ez tükrözi az OAC diagnosztizálásának nehézségét egyetlen implantátum késői meghibásodása után egy multiunit FPD alatt, valamint a sinus ellenőrzés fontosságát egy rutin implantátumvizsgálat során. A maxilláris sinus egyoldalú radiopacitása hátsó fogászati implantátumok jelenlétében jelezheti az implantátum meghibásodását és az OAC alapját.
közzététel
ezt a munkát poszter és absztrakt formában mutatták be az EAO 24.éves ülésén, Stockholm, Svédország, 2015.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy a cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.
Köszönetnyilvánítás
a szerzők köszönöm (i) Dr. Anne-Marie Neiderud, a svájci Ardentis Clinique Dentaire SA periodontológiai szakértője, a beteg periodontális kezeléséért és (ii) Jacky Samson professzor, a Genfi Egyetem Fogászati Orvostudományi Karának fogászati és Szájsebészeti Tanszékének Emeritus professzora a kézirattal kapcsolatos értékes megjegyzéseiért.