Vitamin B12 hos pasienter med diabetes type 2 som behandles med Metformin / Endokrinologí og Nutrició)

Innledning

vitamin B12-mangel er relativt vanlig, spesielt hos eldre.1,2 dens kliniske tegn er hovedsakelig hematologisk og nevropsykiatrisk i naturen, og kan noen ganger være vanskelig å oppdage. Vitamin B12-mangel skyldes vanligvis vitaminmalabsorpsjon som skyldes ulike årsaker, inkludert den klassiske pernisiøs anemi (PA).1,2

Så langt tilbake som 1971 ble det rapportert at 4 (5.6%) av 71 diabetespasienter på langtidsbehandling med metformin hadde lave plasmanivåer av vitamin B12 på grunn av nedsatt absorpsjon.3 Ulike rapporter som bekrefter denne foreningen har senere blitt publisert. Så vidt VI vet (og et SØK PÅ MEDLINE), er det imidlertid ikke utført observasjonsstudier i Spania som sammenligner pasienter med type 2 diabetes behandlet og ikke behandlet med metformin.

Metoder

en observasjonell, tverrsnittsstudie ble utført på påfølgende pasienter med type 2 diabetes mellitus på legemiddelbehandling sett på to indremedisinske klinikker på et første nivå sykehus nord I provinsen Cá. Plasmanivåer av vitamin B12 ble målt hos alle pasienter. Vitamin B12-mangel ble definert som nivåer mindre enn 197pg / mL (den nedre grensen for normal i laboratoriet vårt). Pasienter med vitamin B12-mangel ble spurt om deres kostvaner og antiparietal celle og anti-intrinsic faktor antistoffer ble målt. En øvre GI-endoskopi ble også utført for å utelukke atrofisk kronisk gastritt når det ble ansett indikert og med pasientens samtykke. PA ble diagnostisert basert på plasma vitamin B12 nivåer mindre enn 197PG/mL, tilstedeværelse av anti-intrinsic factor antistoffer og/eller atrofisk kronisk gastritt i gastriske biopsier, og responsen på behandling med vitamin B12 hos pasienter med hematologiske eller nevrologiske tegn PÅ PA.1,2

Statistisk analyse ble utført ved Hjelp Av En Chi-kvadrat test, Og En Fisher exact test når noen av de forventede verdiene var mindre enn 5, for å sammenligne proporsjoner, Og En Student t-test for middel sammenligning. En verdi på p

0,05 ble ansett som statistisk signifikant.Resultater

studieprøven besto av 114 pasienter, hvorav 5 (4,4%) ble ekskludert på grunn AV DIAGNOSEN PA. Karakteristika for pasienter behandlet og ikke behandlet med metformin er rapportert I Tabell 1. Blant pasientene behandlet med metformin var gjennomsnittlig behandlingstid 43.5 måneder (6-200 måneder) og gjennomsnittlig dose 1779 mg / dag (425-2550 mg/dag). Pasienter behandlet med metformin hadde signifikant lavere plasmanivå av vitamin b12 (393,5±184,2 versus 509±176,4 pg/mL, p=0,0008). Syv (8,6%) av de 81 pasientene som ble behandlet med metformin og ingen av de 28 pasientene som fikk metformin hadde plasma vitamin B12 nivåer lavere enn 197pg/mL. Ingen pasienter med vitamin B12-mangel (unntatt de som ble diagnostisert med pernisiøs anemi) hadde makrocytisk anemi, nevropati eller kognitiv svekkelse.

ingen korrelasjon ble funnet mellom metformindose og plasmanivå av vitamin b12 (r=-0,02, p = 0.45) eller mellom behandlingstid med metformin og plasmanivå av vitamin b12 (r=0,15, p = 0,78). Blant pasientene behandlet med metformin var det ingen signifikant forskjell i plasmanivå av vitamin b12 mellom de som tok og ikke tok en protonpumpehemmer (ppi) (409,4±205,3 versus 385,5±174,1 pg/mL, p=0,58).

Diskusjon

Metformin forårsaker vitamin B12 malabsorpsjon.2,3 absorpsjonen av vitamin B12 bundet til intrinsisk faktor produsert fra ileum er kalsiumavhengig. Kalsium i ileal lumen øker opptaket av vitamin B12-intrinsisk faktorkompleks av ilealcellereseptoren, og metformin svekker kalsiumtilgjengeligheten på ilealnivå.4 Ulike studier, inkludert den nåværende studien, støtter foreningen av metforminbehandling med reduserte plasmanivåer av vitamin B12. En studie publisert i 1976 rapporterte lave plasma vitamin B12 nivåer hos 5 (16,7%) av 30 diabetespasienter behandlet med metformin.5 i en annen retrospektiv studie hadde pasienter behandlet med metformin signifikant lavere plasma vitamin B12 nivåer (496 versus 637pg / mL).6 i en stor observasjonsstudie hadde 5,8% av diabetespasienter over 50 år behandlet med metformin i gjennomsnitt 5 år vitamin B12-mangel, sammenlignet med 2,4% av diabetespasienter som ikke fikk metformin.7 i en prospektiv studie av pasienter med type 2 diabetes mellitus behandlet med insulin, hadde 9,9% av pasientene som fikk metformin i doser på 2550 mg/dag i mer enn 4 år vitamin B12-nivåer under 150pmol/L (200pg/mL), sammenlignet med 2,7% av pasientene som fikk placebo.8 disse resultatene kan betraktes som de samme som i den foreliggende studien.

effekten av metformin på å redusere plasmanivået av vitamin B12 er ikke forbigående og ser ut til å øke med behandlingsvarigheten.6,8,9 en progressiv reduksjon over tid (i løpet av mer enn 4 års oppfølging) i gjennomsnittlige plasmanivåer av vitamin B12 er rapportert hos pasienter behandlet med metformin.6,8 en case-control studie viste en sammenheng mellom vitamin B12-mangel og dose og varighet av metforminbehandling.9 derimot fant vår studie ingen sammenheng mellom metforminbehandlingsdose og varighet og plasma vitamin B12 nivåer. Det skal imidlertid bemerkes at kortvarig behandling med metformin allerede reduserer vitamin B12-nivåene. I en 6-måneders studie forårsaket behandling med metformin en gjennomsnittlig 20pg / mL reduksjon i vitamin B12-nivåer.10 En ytterligere 16-ukers studie viste også en 14% reduksjon i plasma vitamin B12 nivåer.11 bruk Av Ppi har også vært forbundet med vitamin B12-mangel.12 Syresekresjonshemming forringer frigjøring av vitamin B12 fra mat.13 vår studie fant imidlertid ingen negativ innvirkning av behandling med Ppi på plasma vitamin B12 nivåer. Denne observasjonen stemmer overens med funnene i en annen studie.9

Alle pasientene I denne studien med vitamin B12-mangel assosiert med metformin hadde såkalt «asymptomatisk» mangel (definert som lavt plasma-vitamin B12-nivå uten assosiert makrocytisk anemi, nevropati eller kognitiv svekkelse).1,2 denne mangelen er imidlertid ikke alltid asymptomatisk. I en serie på 10 pasienter med vitamin B12-mangel assosiert med metformin, hadde 9 pasienter mild anemi og 3 hadde perifer nevropati.14 Isolerte tilfeller av pasienter med symptomatisk vitamin B12-mangel assosiert med metformin er også rapportert.15 det er ingen enighet om hvorvidt pasienter med» asymptomatisk » vitamin B12-mangel skal behandles.1,2 det er tegn på vitamin B12-mangel, spesielt nevrologiske tegn, som er vanskelige å diagnostisere og kan bli irreversible.2 i tillegg er vitamin B12-mangel alltid forbundet med forhøyede homocysteinnivåer8, 11 og deres potensielt skadelige konsekvenser.16,17 På den annen side viste en studie ikke en forbedring i kognitiv funksjon etter vitamin B12-administrasjon til eldre pasienter med mild vitamin B12-mangel.18

et ekstra konsept, funksjonell vitamin b12-mangel, er definert som tilstedeværelse av normale vitamin B12-nivåer sammen med økte plasmanivåer av metylmalonsyre og er basert på det faktum at vitamin B12-mangel alltid forårsaker forhøyede metylmalonsyrenivåer.19-21 en slik funksjonell mangel har vært forbundet med nevropati og anemi.19-21 en økt frekvens av nevropati er nylig rapportert hos pasienter med type 2 diabetes mellitus og denne funksjonelle mangelen, samt en forbedring av nevropati etter administrering av vitamin B12 og normalisering av plasmanivåer av metylmalonsyre.21

det er ingen enighet om bekvemmeligheten av regelmessige målinger av plasma vitamin B12 nivåer hos pasienter behandlet med metformin.8,9,14,15,22 Kontrovers eksisterer også om behandling av pasienter med vitamin B12-mangel forbundet med metformin, og noen forfattere foreslår selv at metformin skal seponeres. I samråd med andre forfattere,3, 8 vi tror det er hensiktsmessig å regelmessig måle plasma vitamin B12 nivåer hos pasienter behandlet med metformin, selv om andre forfattere fraråder slike målinger.22 Videre mener vi det er hensiktsmessig å fortsette behandlingen med metformin hos pasienter med vitamin B12-mangel og å behandle slike pasienter med oralt eller intramuskulært vitamin B12 selv om mangelen er «asymptomatisk». I vår erfaring (data ikke samlet inn i studien) og andre forfattere,14 plasma vitamin b12 nivåer lett normalisert etter administrering av oral eller intramuskulær vitamin b12. Denne tilnærmingen er basert på fordelene med metformin for pasienter med type 2 diabetes mellitus og på det faktum at behandling med vitamin B12 er enkel, billig og trygg og også har potensielle fordeler.1,2 Orale kalsiumtilskudd kan reversere vitamin B12 malabsorpsjon indusert av metformin, og kan være et behandlingsalternativ.4

Interessekonflikter

forfatterne oppgir at de ikke har noen interessekonflikter.