kliničtí lékaři stále častěji používají naltrexon s nízkou dávkou k léčbě náročných onemocnění, jako jsou autoimunitní stavy a neurodegenerativní onemocnění. LDN je extrémně bezpečný a dobře snášen, zejména ve srovnání s léky obvykle používanými k léčbě těchto stavů, díky čemuž je LDN cenným nástrojem pro lékaře a důležitým zaměřením pro probíhající výzkum.
jako praktický lékař můžete znát lék naltrexon, který byl schválen FDA v roce 1984 pro léčbu pacientů se závislostí. V dávkách 50 až 100 miligramů, naltrexon zcela blokuje opioidní receptory v mozku, brání pacientů zažívá vysokou, když berou opioidy.
brzy po počátečním schválení léku objevil Dr. Bernard Bihari potenciální alternativní aplikaci naltrexonu. Všiml si, že u pacientů s AIDS a rakovinou měla mnohem nižší dávka naltrexonu (asi 3 miligramy) příznivé imunitní modulační účinky. Tento objev dal vzniknout hnutí, pacientů a lékařů, kteří viděli LDN práce a volali pro další výzkum a pozornost hlavního proudu.
navzdory příslibu této nové léčby se formální výzkum LDN uskutečnil pomalu, pravděpodobně proto, že LDN je mimo patent, a proto není pro farmaceutické společnosti tak výnosný. I tak naše chápání mechanismů za efektivitou LDN v různých podmínkách stále pokračuje a výsledky z předběžných klinických studií se pomalu zveřejňují.
v tomto článku popíšu naše současné chápání mechanismů LDN a přezkoumám klinické studie, které byly dosud provedeny. Dám vám také praktičtější pohled na LDN z mého pohledu jako klinického lékaře a pokryju obavy, které by mohly být relevantní pro ostatní lékaře, kteří chtějí předepisovat LDN svým pacientům.
jak LDN funguje?
jak výzkum LDN postupuje, zdá se stále pravděpodobnější, že funguje prostřednictvím různých mechanismů a že nejdůležitější mechanismus se může lišit v závislosti na léčené nemoci. V tomto okamžiku jsou však dvě nejlépe charakterizované funkce LDN jako antagonista opioidů a protizánětlivý.
Zvýšení Endogenní Opioidní Aktivita
stejně Jako jeho full-dávka protějšek, nízké dávky naltrexon blokuje opioidní receptory v mozku, hlavní rozdíl je, že LDN je vymazán ze systému poté, co jen pár hodin. Většina výzkumníků věří, že toto dočasné opioidní receptor blokáda vytváří „rebound efekt“, což vede k up-regulované produkci endogenních opioidů, beta-endorfinu a met-enkefalin, stejně jako zvýšené expresi opioidních receptorů (1).
jak tyto adaptivní změny ovlivňují chorobné procesy, které LDN ovlivňuje, je méně prokázáno. Bylo však navrženo několik mechanismů. Za prvé, je známo, že endogenní opioidy mají analgetické a stresové účinky, což samo o sobě může představovat část úlevy od příznaků pozorované u LDN.
Co nejnovější výzkum říká o nízkých dávek naltrexonu
za Druhé, víme, že imunitní buňky mají opioidní receptory, a to jak endogenní a exogenní opioidy byly dlouho považovány za důležité imunitní modulátory (2, 3). Přesné účinky endogenních opioidů na imunitní systém, nicméně, zůstává nejasné, jak se zvyšuje a snižuje imunitní aktivitu buněk a proliferace byla pozorována v reakci na LDN, stejně jako beta-endorfin a met-enkefalin (4, 5, 6).
tyto endogenní opioidy mohou mít také terapeutický přínos na základě jejich regulace buněčné proliferace. Bylo zjištěno, že Met-enkefalin, známý také jako opioidní růstový faktor (OGF), reguluje buněčný cyklus potlačením syntézy DNA působením na receptor OGF (7, 8). Tato takzvaná „osa OGF–OGFr“ je zaměřena na výzkum LDN pro léčbu rakoviny a může být také dalším mechanismem, kterým LDN moduluje imunitní funkci.
snížení zánětu v CNS
zdá se, že LDN má druhý mechanismus účinku, který je nezávislý na cestě opiátů-antagonistů popsané výše: potlačení mikrogliální aktivity. Mikroglie jsou primární imunitní buňky v centrálním nervovém systému a jsou odpovědné za tvorbu zánětu v reakci na patogeny nebo zranění. Při aktivaci mikroglie vylučují faktory, jako jsou prozánětlivé cytokiny, prostaglandiny, oxid dusnatý a excitační aminokyseliny (9).
aktivace mikroglie a následné uvolnění cytokinů—i když je nezbytná k ochraně mozku a CNS—způsobit příznaky, jako jsou únava, snížená tolerance bolesti, spánku a poruchy nálady, kognitivní narušení, a celková malátnost, všechny klasicky označuje jako „nemoc chování“ (10). Zatímco tyto adaptivní příznaky mohou mít v krátkodobém horizontu smysl pro podporu odpočinku a zotavení, pokračující zánět CNS je maladaptivní a může přispět k široké škále nemocí a syndromů.
Důkazy naznačují, že LDN může potlačit microglial aktivace, pravděpodobně prostřednictvím jeho antagonistický účinek na toll-like receptor 4 (TLR4), non-opioidní receptor, který se nachází na makrofágy jako mikroglie (11). Tento mechanismus může vysvětlit účinnost LDN pro stavy, jako je fibromyalgie a jiné chronické poruchy bolesti, které zahrnují chronickou aktivaci mikrogliálních buněk.
LDN ve vědecké literatuře
bohužel je výzkum LDN jako léčby lidských onemocnění stále velmi řídký. Většina dosud provedených studií byla primárně určena k testování snášenlivosti a bezpečnosti LDN, spíše než účinnost, takže mějte na paměti, ale počáteční výzkum ukazuje slib. Stávající studie jsem shrnul níže a doufejme, že další výzkum nebude pozadu.
Crohnova Nemoc
malé otevřené pilotní studie z roku 2007 měl pozoruhodné výsledky, hlásí, že 89 procent účastníků odpovědělo na LDN a neuvěřitelných 67 procent dosáhli remise (12). Jednalo se o první publikovanou studii LDN u lidí.
výsledky dvou následných randomizovaných kontrolovaných studií byly méně dramatické, ale stále velmi slibné. Jedna studie z roku 2011 uváděla významné zlepšení u 88 procent účastníků ve skupině LDN ve srovnání se 40 procenty ve skupině s placebem (13). A 33 procent účastníků ve skupině LDN dosáhlo remise ve srovnání s 8 procenty ve skupině s placebem, i když tento rozdíl nebyl statisticky významný.
druhý RCT byl publikován v roce 2013 a zkoumal účinnost LDN u dětí s Crohnovou chorobou (14). Zjistili, že z těch, kteří se léčí LDN, 67 procent vykazovalo zlepšení a 25 procent šlo do remise. Ve všech těchto studiích byla LDN velmi dobře snášena bez významného rozdílu v vedlejších účincích ve srovnání s placebem.
Fibromyalgie a Další Podmínky
V roce 2009, pilotní studie zahrnující 10 fibromyalgie pacientů hlášeno větší než 30 procent snížení příznaků ve srovnání s placebem, u pacientů užívajících LDN (15). Je zajímavé, že zjistili, že pacienti s vyšší rychlostí sedimentace erytrocytů (ESR) na začátku léčby měli větší snížení symptomů v reakci na léčbu LDN. ESR je markerem zánětu, takže toto pozorování propůjčuje důvěru teorii, že LDN funguje snížením zánětu v centrálním nervovém systému.
druhá studie, randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující 31 pacientů s fibromyalgií, byla zveřejněna v roce 2013. Hlásili významné zlepšení bolesti, nálady a celkové spokojenosti se životem ve skupině LDN ve srovnání s placebem (16). A opět byla LDN v těchto studiích dobře tolerována.
LDN byl rovněž zkoumán a prokázán potenciální účinnosti pro autismus (17), bolest (18, 19), deprese (20), roztroušená skleróza (21, 22, 23), systémová skleróza (24), a komplexní regionální syndrom bolesti (25). Navíc, předběžné důkazy in vitro a na zvířecích modelech vyplývá, že LDN může být účinnou léčbu rakoviny, včetně rakoviny vaječníků a rakoviny slinivky břišní (26, 27).
Klinický Úspěch Pomocí LDN pro Autoimunitní a Neurodegenerativní Onemocnění
Jak jsem se zmínil na začátku tohoto článku, LDN je neobvyklé v tom, že jeho použití se rozšířila v důsledku grassroots úsilí tím, že pacienti sami, spíše než typické shora dolů, uvádění na trh nových léků, farmaceutických společností. Z tohoto důvodu klinické a neoficiální důkazy o účinnosti léku v široké škále podmínek stále výrazně převyšují vědeckou literaturu.
to je zpočátku důvod k obavám, protože samozřejmě chceme, aby jakákoli léčba, kterou používáme u pacientů, byla založena na důkazech a co nejvíce studována. Ale máme dostatek bezpečnostních údajů z procesu schvalování plné dávky naltrexonu a všechny důkazy, které máme dosud na LDN, ukazují, že je extrémně bezpečný a dobře snášen. Je to stále úsudek, ale skutečnost, že stávající léčba mnoha z těchto nemocí je prokazatelně toxická s významnými vedlejšími účinky, rozhodně činí LDN atraktivní možností.
Podmínky, které mají klinicky reagovali dobře na LDN, ale nebyla formálně studována zahrnují autoimunitní onemocnění, jako je hashimotova tyreoiditida, Gravesova nemoc, revmatoidní artritida, lupus, psoriáza, ulcerózní kolitida, jakož i neurodegenerativních onemocnění jako je Parkinsonova a Alzheimerova choroba, a další podmínky, jako je syndrom chronické únavy, a dokonce i neplodnost. Protože tyto stavy sdílejí stejné základní procesy onemocnění imunitní dysregulace a zánětu, není velkým překvapením, že LDN může být účinnou léčbou, navzdory rozdílům v prezentaci onemocnění.
Praktické problémy pro Předepisování LDN
LDN je obecně velmi dobře snášen, ale pacientů se může objevit nespavost, bolesti hlavy nebo neobvykle živé sny, když poprvé začínáte léčbu. Tyto nežádoucí účinky jsou obvykle malé a rozptýlí se po týdnu nebo dvou užívání LDN.
Protože naltrexon se vyrábí pouze v 50 mg tablet, předpisy pro LDS musí být vyplněna v lékárně. A protože LDN je mimo provoz, je nepravděpodobné, že by ji pojišťovny pokryly, ale náklady na LDN jsou jen asi 40 dolarů měsíčně, což je dostupnější než mnoho léků na trhu.
jednou nevýhodou LDN je, že neexistuje standardizovaná dávka a nejúčinnější dávka pro daného pacienta může být kdekoli od 1,25 do 4,5 miligramů. Obvykle začínáme pacienty na 1 až 1,5 miligramu, pak postupně zvyšujeme na 4.5 miligramů a uvidíte, jak to dělají. Z mé zkušenosti jsem viděl, že většina lidí skončí kolem 2,5 až 3 miligramů.
Všimněte si, že u pacientů s hashimotova nebo Gravese, jejich předchozí dávka štítné žlázy léky, může najednou být příliš vysoká, protože jejich funkci štítné žlázy zlepšuje na LDN. Může být nezbytné snížit jejich normální léčbu štítné žlázy, aby se zabránilo tomu, že se stanou hypo-nebo hypertyreózou.
konečně si uvědomte, že zatímco LDN může být pro některé pacienty zázračná, jiní nemusí vidět vůbec žádné výhody. Bohužel zatím nevíme dost, abychom zjistili, zda je podmnožina pacientů, kterým LDN s největší pravděpodobností pomůže, takže to nejlepší, co můžeme udělat, je pokusit se doufat v to nejlepší. Někdy to může chvíli trvat pro pacienty všimnout zlepšení na LDN, takže jsme obvykle umožňují o tři měsíce jako zkušební období před rozhodnutím, zda pokračovat v léčbě.