sydämen autonominen neuropatia: miksi kardiologien pitäisi välittää siitä?

Abstrakti

Tausta. Sydämen autonominen neuropatia (CAN) on usein, mutta alidiagnosoitu komplikaatio diabetes. Sillä on voimakas vaikutus erilaisiin sydänsairauksiin, kuten sydänlihasiskemiaan ja infarktiin, verenpaineeseen, ortostaattiseen hypotoniaan, sydämen vajaatoimintaan ja rytmihäiriöihin. CAN voi johtaa vakavaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen ja lisätä sydänperäisen äkkikuoleman riskiä. Menetelmä. Tässä tarkasteluartikkelissa on yhteenveto viimeisimmistä todisteista epidemiologiasta, patogeneesistä, sydän-ja verisuonijärjestelmään vaikuttamisesta ja CAN-diagnostisista menetelmistä. Tämän katsauksen menetelmässä analysoitiin saatavilla olevia tietoja diabeettisen autonomisen neuropatian ja sydänhäiriöiden aihepiiriin liittyvistä tuoreista asiakirjoista. Päätelmä. CAN: n varhainen diagnoosi voi parantaa ennustetta ja vähentää haitallisia sydäntapahtumia. Sykevälivaihteluun perustuvat menetelmät mahdollistavat CAN-diagnoosin jo prekliinisessä vaiheessa. Nämä menetelmät ovat yksinkertaisia ja laajalti käytettävissä jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä. Äskettäin julkaistun diabeettista neuropatiaa käsittelevän Toronton Konsensuspaneelin mukaan kaikki diabeetikot tulisi seuloa CAN-taudin varalta. Koska diabetes mellitus elää usein sydänsairauksien kanssa ja yleisimmät menetelmät, joita käytetään CAN: n diagnosointiin, perustuvat EKG: hen, diabetologien lisäksi myös kardiologien tulisi olla vastuussa CAN: n diagnosoinnista.

1. Johdanto

Diabetes mellitusta (DM) sairastaa vähintään 8,5% maailman väestöstä eli noin 422 miljoonaa ihmistä maailmassa . Diabetes johtaa komplikaatioihin monissa kehon osissa ja voi lisätä yleistä riskiä kuolla ennenaikaisesti. Mahdollisia komplikaatioita ovat sydänkohtaus, aivohalvaus, munuaisten vajaatoiminta, jalan amputaatio, näön menetys ja hermovaurio. Diabeettisten komplikaatioiden todellista esiintyvyyttä on vaikea arvioida, koska erityisesti mikrovaskulaariset komplikaatiot ovat usein alidiagnosoituja. Sydän-tai aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyys on diabeetikoilla kaksi-neljä kertaa suurempi kuin väestössä. DM-potilaiden kuolleisuuden ja sairastuvuuden johtava syy on sydän-ja verisuonisairaudet (CVD), kuten sepelvaltimotauti (CAD). Diabeteksen vaikutus CAD: hen on synergistinen muiden tekijöiden, kuten iän, hyperkolesterolemian, verenpainetaudin ja tupakoinnin, kanssa. Siksi useimmat ennaltaehkäisevät strategiat keskittyvät parantamaan glykeemistä kontrollia, alentamaan verenpainetta ja hoitamaan dyslipidemiaa . Huolimatta siitä, että CVD on edelleen suurin syy DM-potilaiden kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen, autonomisella hermostolla (ANS) on merkittävä vaikutus CVD: hen. ANS: n kaksi osaa—parasympaattinen (PNS) ja sympaattinen (SNS)—toimivat yhdessä sydämen sykkeen, sydämen ulostulon, sydänlihaksen supistumisen sekä verisuonten supistumisen ja laajentumisen hallitsemiseksi . Sydämen autonomisella neuropatialla on diabeteksessa merkittävä vaikutus CVD: hen. CAN on hyvin yleinen komplikaatio DM ja hyvin usein ei diagnosoitu. Toronton diabeettisen neuropatian Konsensuspaneelin alakomitean mukaan CAN määritellään kardiovaskulaarisen autonomisen kontrollin heikkenemiseksi potilailla, joilla on todettu DM muiden syiden poissulkemisen jälkeen .

2. Epidemiologia ja patogeneesi

tölkkien esiintyvyydessä on suurta vaihtelua riippuen käytetyistä diagnostisista menetelmistä, tutkitusta populaatiosta ja taudin vaiheesta. Kuten laajoissa tutkimuksissa on raportoitu, CAN – potilaiden määrä vaihtelee tyypin 1 DM potilailla 17 prosentista 90 prosenttiin ja tyypin 2 DM potilailla 27, 5 prosentista 73 prosenttiin (Taulukko 1). Diabeteksen kesto on itsenäinen tekijä kehittää voi diabetestyypistä riippumatta . CAN havaitaan noin 7%: lla potilaista, joilla on tyypin 1 tai 2 DM diagnoosi, ja on arvioitu, että riski kasvaa vuosittain noin 6% ja 2% potilailla, joilla on tyypin 1 DM ja 2, vastaavasti . Muita kehittymisen riskitekijöitä voivat olla huono glykeeminen kontrolli, Ikä, lihavuus, tupakointi, verenpainetauti, distaalinen polyneuropatia, nefropatia ja retinopatia . Huono glykeeminen kontrolli on suuri riski tölkin etenemiselle . Diabeteskontrolli-ja Komplikaatiotutkimuksessa (DCCT) voimakas glykeeminen kontrolli vähensi CAN-ilmaantuvuutta 50% 6, 5 vuoden seurannan aikana . Myös muut hypertensioon, tupakointiin, lihavuuteen ja hyperlipidemiaan kohdistuvat toimenpiteet vähentävät CAN: n ilmaantuvuutta . Sukupuolen vaikutus tölkkiin on kiistanalainen. EURODIABIN IDDM-komplikaatioita koskevassa tutkimuksessa ei havaittu eroja TÖLKKITIHEYDESSÄ miesten (35%) ja naisten (37%) välillä . ACCORD-tutkimus kuitenkin osoitti, että CAN oli yleisempää naisilla (2,6% miehistä ja 4,7% naisista,).

CAN johtuu monimutkaisista vuorovaikutuksista ja siihen liittyy useita mekanismeja ja reittejä, jotka johtavat neuronaaliseen iskemiaan ja lopulta neuronaaliseen kuolemaan . Patogeenisen prosessin johtava syy on hyperglykemia . Hyperglykemian aiheuttama oksidatiivinen stressi ja myrkylliset kehittyneet glykosylaatiotuotteet johtavat muutoksiin mitokondrioiden toiminnoissa, kalvojen läpäisevyydessä ja endoteelitoiminnoissa. Nämä eri reitit aiheuttavat muutoksia geeniekspressiossa, transkriptiotekijöissä, useiden solutoimintojen häiriintymisessä sekä solujen ja ympäröivän matriisin välisessä viestinnässä. Kaikki tämä johtaa hermosolujen toimintahäiriöihin ja kuolemaan .

alkuvaihe voi vaurioittaa vagushermoa, mikä johtaa sympaattiseen ylivaltaan. Tämä sympaattisen sävyn lisääntyminen jatkuu pitkälle asti, jolloin seuraa myös sympaattinen denervaatio .

viimeaikaiset tutkimukset ovat myös raportoineet hypoglykemian ja autonomisen hermoston välisestä yhteydestä. Cichosz ym. todettiin, että HRV-parametri low frequency (LF) pieneni merkitsevästi hypoglykemiakohtausten aikana potilailla, joilla oli CAN tai ei . Jaiswal ym. todettiin, että hypoglykeeminen stressi vähensi HRV-tehoa riippumatta glukoositasapainosta HbA1c: n arvioimana . Nämä tiedot viittaavat siihen, että hyperglykemian lisäksi myös suuri glukoosin vaihtelu voi vaikuttaa CAN: iin.

3. CAN: n kliiniset roolit kardiologiassa

3.1. Sepelvaltimotauti

sepelvaltimotauti (CAD) on DM: n merkittävä komplikaatio. Tyypillisin kliininen näyttö CAN: stä potilailla, joilla on samanaikainen CAD, on hiljainen sydänlihasiskemia (SMI) . 12 tutkimuksen meta-analyysi osoitti, että CAN liittyy HARJOITUSTESTILLÄ havaittuun SMI: hen, jonka esiintyvyysaste oli 0, 85-15, 53 (Mantel–Haenszelin estimaatti esiintyvyysriskille oli 1, 96, 95% CI: 1, 53-2, 51,). Useissa julkaisuissa on raportoitu SMI-potilaiden heikosta kliinisestä hoitotuloksesta. Sydänkuolemat kolminkertaistuivat 2 vuoden seurannan aikana henkilöillä, joilla SMI havaittiin Holterin EKG: n aikana . Framinghamin sydäntutkimuksessa todettiin merkitsevästi enemmän kivuttomia sydäninfarkteja potilailla, joilla oli DM kuin ilman DM: ää (39% vs 22%) . Tutkimuksessa, johon osallistui 120 potilasta, joilla oli DM eikä yhtään aiempaa sydäninfarktia, havaittiin, että CAN ennusti paremmin merkittäviä kardiovaskulaarisia tapahtumia (kuten äkkikuolemia, sydäninfarktin aiheuttamia kuolemia, kongestiivista sydämen vajaatoimintaa, ei–fataalia sydäninfarktia, sydämen vajaatoimintaa, kammiotakykardian/eteisvärinän aiheuttamaa elvytystä ja sepelvaltimon revaskularisaation tarvetta) kuin SMI: n esiintyminen (tai = 4, 16, 95% CI: 1, 01-17, 19) Ja kun CAN yhdistettiin SMI: n kanssa, riski oli vielä suurempi (5 potilaalla 10: stä oli merkittävä tapahtuma). CAN: n havaittiin myös olevan yhteydessä suurempaan kuolleisuusriskiin potilailla sydäninfarktin jälkeen . Sydäninfarktin piirteitä CAN-potilailla voivat olla hengenahdistus, väsymys, sydämentykytys, hypotonia, pahoinvointi ja oksentelu . Vaikka CAN voidaan käyttää ositukseen sepelvaltimoriski ja seulonta sepelvaltimotauti voi olla hyötyä potilailla voi, ei ole yksimielisyyttä tästä asiasta. Strategian kustannustehokkuutta ei ole vielä todistettu. Sydäninfarktin jälkeen CAN-seulontaa voidaan käyttää riskiosittelun jatkamiseen.

autonominen toimintahäiriö, joka arvioitiin sykevälivaihtelun vähenemisenä, liittyi myös sepelvaltimon kalkkeutumiseen . Riippumatta siitä, onko autonominen toimintahäiriö mukana ateroskleroosin patogeneesissä itsessään, sillä olisi tärkeitä vaikutuksia ymmärrykseemme sepelvaltimoiden ateroskleroosin patogeneesistä diabeetikoilla. Autonomisen toimintahäiriön suora vaikutus ateroskleroosiin on varmasti uskottava. Sympaattinen denervaatio voi aiheuttaa verisuonten sileiden lihassolujen erilaistumista ja fenotyypin muutosta, joka liittyy solunulkoiseen matriisituotantoon ja siirtymiseen intimaan, muutoksia, joita on havaittu ateroskleroosissa . Tärkeä kysymys on, onko ehkäisy voi antaa lisäetua vähentää sepelvaltimotauti diabeetikoilla.

3.2. Hypertensio

hypertensio (ht) aiheuttaa tunnetusti sydänsairauksien riskin potilaille, ja sillä esiintyy usein samanaikaisesti diabetes mellitusta. Jatkuva HT lisää sairastuvuus-ja kuolleisuusriskiä. Sekä parasympaattinen että sympaattinen hermosto inervoivat sydäntä ja säätelevät sykettä (HR) (kronotrooppinen aktiivisuus) ja puristuksen voimakkuutta (inotrooppinen aktiivisuus). Vain SNS innervates verisuonitus, mikä ohjaa perifeerinen vastus, ja välittää baroreceptor refleksi (BRR), joka puolestaan välittää verenpainetta (BP). Angiotensiini-reniinijärjestelmä säätelee elimistön nestepitoisuuksia, myös veren tilavuutta. Angiotensiini vaikuttaa suoraan SNS: ään ja SNS epäsuorasti angiotensiiniin . Olosuhteet, jotka johtavat sympaattisen aktiivisuuden lisääntymiseen, voivat johtaa krooniseen verenpaineen nousuun ja lopulta HT: hen. CAN: iin liittyvä BP: n säätelyn poikkeavuus johtuu sen vuorokausirytmin heikkenemisestä. Parasympaattisen sävyn väheneminen yöllä aiheuttaa sympaattisen esiintyvyyden ja johtaa siihen, että yöllinen verenpaine ei laske tai laskee alle 10%. Joillakin potilailla, joilla on merkittävä sympaattinen hallitsevuus, on verenpaineen nousu yön aikana verrattuna päivän verenpaineeseen—tätä ilmiötä kutsutaan ”käänteiseksi kastamiseksi.”Tällainen” nondipper ”tai” reverse-dipper ” voi koehenkilöillä esiintyä useammin vasemman kammion hypertrofiaa ja sydän-ja verisuonitapahtumia .

usein ilmenevä voinnin kliininen ilmentymä on ortostaattinen hypotensio. Tämä ilmiö määritellään systolisen verenpaineen laskuna > 20 mmHg (tai >30 mmHg verenpainepotilailla) tai diastolisena verenpaineena > 10 mmHg muutettaessa kehon asentoa selinmakuusta seisomaan . Muutos makaamisesta normaalisti seisomiseen johtaa baroreseptorin käynnistämän, keskitetysti välittyneen sympaattisen refleksin aktivoitumiseen, mikä johtaa ääreisverisuonten vastuksen lisääntymiseen ja sydämen kiihtymiseen. Diabetespotilailla ortostaattinen hypotensio johtuu yleensä efferenttien sympaattisten vasomotoristen kuitujen, erityisesti splanchnisen verisuoniston, vaurioista . Ortostaattinen hypotensio aiheuttaa monia oireita, kuten pyörrytystä, huimausta, pyörtymistä, presynkooppia ja pyörtymistä. Ortostaattinen hypertensio voi vaikeuttaa verenpainetaudin hoitoa.

on myös kliinistä tietoa, joka osoittaa, että kaniini liittyy valtimoiden jäykkyyteen . Valtimoiden jäykkyys johtaa systolisen verenpaineen nousuun, koska jäykistyvään valtimovuoteeseen työntyvän sydämen on tuotettava korkeampia systolisia loppupaineita samalle nettoiskutilavuudelle. Tämä johtaa lisääntyneeseen valtimopaineen ja tilavuuden rappeutumiseen systolen aikana, mikä aiheuttaa alentuneen valtimotilavuuden diastolen alkaessa, mikä puolestaan aiheuttaa diastolisen verenpaineen laskun. Lisääntyneen valtimojäykkyyden suoria kliinisiä seurauksia ovat lisääntynyt aivohalvauksen riski kohonneen systolisen verenpaineen seurauksena, vasemman kammion hypertrofia lisääntyneen sydämen jälkikuormituksen seurauksena ja diastolisen verenpaineen laskun aiheuttama sepelvaltimon perfuusion väheneminen .

3.3. Sydämen vajaatoiminta

voi johtaa poikkeavuuksiin vasemman kammion systolisessa ja pääasiassa diastolisessa toiminnassa. Ekokardiografiset tutkimukset osoittivat, että CAN on merkittävästi yhteydessä diastolisen huippupitoisuuden vähenemiseen ja diastolien eteiskomponentin lisääntymiseen . Magneettikuvaus osoitti myös, että CAN liittyy lisääntyneeseen LV-massaan ja samankeskiseen luutumiseen, kun sitä arvioidaan magneettikuvauksella iästä, sukupuolesta ja muista tekijöistä riippumatta . Kuitenkin, poikkeavuuksia kuin voi potilailla, joilla on DM, kuten interstitiaalinen sydänlihaksen fibroosi ja mikroangiopaattisia tai metabolisia muutoksia, voi myös olla vastuussa vasemman kammion toimintahäiriö. Toisaalta CAN: n alkuvaiheessa havaittu parasympaattinen denervaatio johtaa dominoivaan sympaattiseen sävyyn, joka edistää metabolisia muutoksia, mukaan lukien korkea sydänlihaksen katekoliamiinipitoisuus . Tämän katekoliamiinin nousun on raportoitu aiheuttavan mitokondrioiden irtoamista, siirtävän energiantuotantoa sydämen tasolla glukoosista vapaisiin rasvahappoihin ja siten lisäävän hapen tarvetta ja johtavan lopulta hypertrofiaan ja vasemman kammion remodelointiin. Muutokset biokemiallisella ja solutasolla johtavat ohjelmoituun solukuolemaan ja fibroosiin . Näiden muutosten tulos voi esiintyä kliinisesti sydämen vajaatoimintana, pääasiassa vasemman kammion systolisen toiminnan säilyessä (diastolinen sydämen vajaatoiminta), mikä liittyy myös korkeaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.

3.4. Rytmihäiriöt

ANS vaikuttaa merkittävästi sydämen rytmiin. Sinussolmuke on PNS: n ja SNS: n aiheuttama, ja näiden järjestelmien välinen tasapaino on tärkeä hormonikorvaushoidon kannalta.

sopimaton sinustakykardia on yleinen tölkin ilmentymä, joka ilmenee taudin suhteellisen varhaisessa vaiheessa. Parasympaattisen vetäytymisen seurauksena voidaan havaita HR > 90 bpm. Kiinteä HR ilman muutoksia unen, liikunnan tai stressin aikana on merkki täydellisestä sydämen denervaatiosta. Heikentynyt HR-reaktio liikuntaan johtaa liikunta-intoleranssiin .

ANS: n muutoksiin tyypillisesti liittyvä rytmihäiriö on eteisvärinä (Af). Phillipe Coumel totesi 1990-luvulla, että AF ei ole homogeeninen kokonaisuus, ja monet tekijät ovat vastuussa useista erilaisista käyttäytymismalleista. Hän havaitsi, että parasympaattiset ja sympaattiset vaikutukset moduloivat eteissolujen elektrofysiologiset ominaisuudet (toimintapotentiaalin kesto ja taittuvuus ja johtumisnopeus) eri tavoin. Parasympaattiset vaikutukset suosivat yleensä makrotason ilmiöitä, kun taas sympaattiset suosivat epänormaalia automatiikkaa ja laukaisevaa toimintaa . Normaaleissa sydämissä vagaaliset vaikutukset ovat vallitsevia, mikä selittää, miksi vagaalivälitteisen paroksismaalisen AF: n kliininen malli havaitaan ensisijaisesti havaittavan sydänsairauden puuttuessa nuorilla aikuisilla, joiden EKG-kuvio on yhteinen värinä vuorottelemassa värinän kanssa. Sympateettisesti välittyvää AF: ää havaitaan minkä tahansa sydänsairauden yhteydessä, jonka ensimmäinen vaikutus on aiheuttaa vagaalinen vetäytyminen. Tämä kliininen tilanne voidaan havaita seurauksena voi, jopa suhteellisen varhaisessa vaiheessa. DM-potilailla, joilla on CAN, havaitaan enemmän puuskittaista AF: n uusiutumista verrattuna DM: ään ilman CAN: tä (47 jaksoa vuodessa ja 22 jaksoa vuodessa, resp., ). Tutkimuksessa kävi myös ilmi, että tölkin esiintyminen lisäsi merkittävästi P-aallon kestoa ja dispersiota. Että epähomogeenisen eteisen depolarisaatio on mahdollinen laukaista puuskittaista Af potilailla voi .

CAN: n vaikutusta ei ole tietojemme mukaan hyvin dokumentoitu. Hengenvaaralliset kammioperäiset rytmihäiriöt ja sydänperäiset äkkikuolemat liittyvät kuitenkin selvästi CAN-tautiin .

3.5. Kuolleisuus ja sydänperäinen äkkikuolema

CAN liittyy suurentuneeseen kokonaiskuolleisuuteen ja sydän-ja verisuonikuolleisuuteen. 15 tutkimuksen meta-analyysissä Maser et al. yhdistetty arvioitu suhteellinen kuolleisuusriski oli CAN–potilailla 2, 14 (95% CI: 1, 83-2, 51,). Yhteys oli voimakkaampi niissä tutkimuksissa, joissa käytettiin kahta tai useampaa mittaria CAN: n määrittelemiseksi. Yhdistetty suhteellinen riski tutkimuksissa, joissa määriteltiin CAN, jossa oli kaksi tai useampia poikkeavuuksia, oli 3, 45 (95%: n luottamusväli 2, 66–4, 47; ) verrattuna 1, 20: een (1, 02–1, 41; ) tutkimuksissa, joissa käytettiin yhtä mittaria. CANILLA oli myös vahvin yhteys kuolleisuuteen muiden riskitekijöiden joukossa EURODIABIN Idmm-Komplikaatiotutkimuksessa . ACCORD-tutkimuksen populaatiossa, johon kuului potilaita, joilla oli suuri sydän-ja verisuonitapahtumien riski, CAN oli itsenäinen riskitekijä kokonaiskuolleisuuden (HR 2, 14, 95%: n luottamusväli: 1, 37–3, 37) ja sydän–ja verisuonitautikuolleisuuden (HR 2, 62, 95%: n luottamusväli: 1, 4-4.91) keskimäärin 3,5 vuoden seurannan jälkeen .

CAN: iin liittyy myös suurempi pahanlaatuisten kammioarytmioiden ja äkkikuoleman riski . Toisaalta vaikea Hiljainen iskemia tai sydäninfarkti voi aiheuttaa hengenvaarallisen rytmihäiriön ja äkkikuoleman. Lisäksi letaalit rytmihäiriöt voidaan selittää suoraan ANS: n sympaattisen ja parasympaattisen osan välisellä epätasapainolla. EURODIABIN IDDM-Komplikaatiotutkimus osoitti CAN: n ja QT-ajan pitenemisen välisen yhteyden . Myös muut tutkimukset vahvistivat CAN: n vaikutuksen QT-ajan pitenemiseen . QT-ajan pidentymisen on oletettu altistavan sydämen rytmihäiriöille ja äkkikuolemille.

muut autonomisesta epätasapainosta riippuvat mekanismit, kuten heikentynyt vaste hypoksiseen tilaan, vähentynyt hypoglykemiatietoisuus ja pitkittyneet hypoglykemiakohtaukset, voivat myös aiheuttaa pahanlaatuisia kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja lopulta johtaa äkkikuolemaan .

4. CAN: n diagnoosi

perinteisesti sydämen autonomisen neuropatian diagnostiset menetelmät perustuvat sykevälivaihteluun (HRV) ja verenpaineen muutoksiin tiettyjen fysiologisten manööverien aikana. 1970-luvulla Ewing ym. ehdotti viisi yksinkertaista testiä autonomisten funktioiden mittaamiseksi. Nämä testit ovat (1) R—R—muutokset vauhdikkaaseen syvään hengitykseen (viimeinen : inspiraatiosuhde ja E : I-suhde); (2) hr-vaste seisomiseen-30 : 15-suhde-joka on pisimmän R-R-välin (20. ja 40. lyönnin välillä) ja lyhyimmän (5. ja 25. lyönnin välillä) suhde, jonka aiheuttaa asennon muutos vaakatasosta pystyyn; (3) HR-vaste Valsalva-liikkeen aikana; (4) BP-vaste seisomiseen; ja (5) BP: n vaste lihasten supistumisen aiheuttamaan jatkuvaan käsitripiin handgrip-dynamometrillä (Taulukko 2).

kaksi ensimmäistä testiä mittaavat parasympaattista toimintaa-lähinnä vagaalihermon kykyä hidastaa HR: ää kohonneiden toimenpiteiden aikana. Valsalvan manööveri edustaa ensisijaisesti myös parasympaattista aktiivisuutta, mutta autonomisiin muutoksiin kuuluu myös sympaattinen komponentti. Kaksi viimeistä testiä osoittavat muutoksia sympaattisessa toiminnassa ja liittyvät baroreflex-välitteiseen veren paineenvaihteluun. American Diabetes Association suosittelee näiden Ewingin testien käyttöä CAN-taudin diagnosoinnissa .

torontolaisen diabeettisen neuropatian asiantuntijaryhmän mukaan yleisimmin käytetyt testit, joissa arvioidaan sydämen parasympaattista toimintaa, perustuvat aika-alueen HR-vasteeseen syvään hengitykseen, Valsalvan liikkumavaraan ja asentomuutokseen. Näistä testeistä HR syvään hengitykseen on suurin spesifisyys (∼80%). Kardiovaskulaarista sympaattista toimintaa arvioidaan mittaamalla ortostaattisen muutoksen BP-vaste ja Valsalvan manööveri . Asiantuntijat eivät suositelleet käsigrip-testiä, mutta tätä testiä käytetään edelleen kliinisissä tutkimuksissa .

lyhytkestoiset EKG-tallenteet voidaan analysoida taajuustoimialaan erikoistuneella ohjelmistolla. Tässä menetelmässä käytetään yleensä Fourier-menetelmää, jossa R-R–intervallit muutetaan aalloiksi, joilla on kolme perusosaa: hyvin matala taajuus ≤ 0,04 Hz (VLF), Matalataajuus 0,04–0,15 Hz (LF) ja suurtaajuus 0,15-0,4 Hz (HF). HF edustaa vagaalista aktiivisuutta, kun taas LF yhdistää sympaattisen ja parasympaattisen vaikutuksen. HF: n väheneminen on merkki parasympaattisesta toimintahäiriöstä, diabeteksen autonomisen toimintahäiriön alkuvaiheessa, kun sympaattista hallitsevuutta havaitaan, se johtaa LF/HF: n lisääntymiseen .

ei ole selvää, ovatko klassiset Ewingin testit tai aika-aluemenetelmät parempia CAN-taudin diagnosointiin. Näitä kahta menetelmää vertailevat tutkimukset osoittivat, että niiden tulokset korreloivat suuresti—yli 80%. Ewingin testit ovat kuitenkin yksinkertaisempia ja helpommin toteutettavissa rutiininomaisessa kliinisessä käytössä.

toinen CAN: n diagnostinen menetelmä voi perustua HRV: hen, jota arvioidaan klassisen 24 tunnin Holterin EKG-seurannan ja aika-ja taajuusalueen tilastollisten indeksien käytön aikana. On selvää, että HRV: n väheneminen liittyy CAN: iin, mutta tällä menetelmällä ei ole standardiarvoja CAN: n diagnosointiin . Myös 24 tunnin tallennuksen aikana monet tekijät voivat vaikuttaa HRV-parametreihin, kuten samanaikainen sairaus, lääkkeiden käyttö ja elintapatekijät (liikunta, stressi, tupakointi jne.). Kirjallisuudessa on kuvattu yksityiskohtaisesti Holter ECG: hen perustuvaa HRV-analyysia, mutta se ei kuulu tämän artikkelin piiriin .

baroreceptor-refleksi (BRR) on toinen menetelmä, jolla voidaan havaita CAN. Fysiologisessa BRR: ssä BP: n nousu aiheuttaa vagaalisen sydämen efferentin lisääntymisen ja sympaattisen aktiivisuuden vähenemisen, mikä johtaa bradykardiaan, hypotensioon ja perifeeriseen vasodilataatioon . Verenpaineen lasku aiheuttaa vastakkaisia reaktioita. BRR-testiä voidaan käyttää tölkin havaitsemiseen ja se korreloi erittäin hyvin klassisen Ewingin testien kanssa . DM-potilailla tehdyissä tutkimuksissa on päätelty, että heikentynyt BRR on vahva riippumaton kuolleisuuden riskitekijä .

toinen Holter-pohjainen menetelmä tölkin arviointiin on syketurbulenssi (HRT). HORMONIKORVAUSHERKKYYS on epäsuora baroreflex-herkkyyden mittaus ja viittaa ennenaikaisen kammion sykkeen jälkeisiin sinusrytmin vaihteluihin. Fysiologisesti kammion sykkeen jälkeen havaitaan sinusnopeuden kiihtyminen ja seuraava hidastuminen. On olemassa kaksi komponenttia HRT-turbulenssi puhkeamista (TO) ja turbulenssi kaltevuus (TS). Ensimmäinen sydämen rytmin kiihtyminen jälkeen kammion ennenaikainen syke on määritelty ja varmistaa hidastuvuus TS . HORMONIKORVAUSHERMOPARAMETRIT voivat olla hyödyllinen autonomisen hermoston toiminnan seurantaväline diabetespotilailla . Balcıoğlu ym. paljasti, että vähentynyt TS on korrelaatio voi vakavuus. Vaikka HRT-testejä ei ole standardoitu CAN: n havaitsemiseksi eikä niillä ole cutoff-arvoja CAN: n diagnosoimiseksi, TS < 3.32 ms/R-R oli 97% herkkä ja 71% spesifinen CAN: n diagnosointiin, kuten Ewingin testeissä havaittiin . Hormonikorvaushoidon mittausta koskeva merkittävä rajoitus on, että kammion ennenaikaisten lyöntien esiintyminen on pakollista sen arviointia varten.

muita nykyisin käytettäviä menetelmiä CAN: n havaitsemiseksi ovat yksittäisfotoniemissiotomografia (SPECT) ja positroniemissiotomografia (Pet) sympaattisilla neurotransmitterianalogeilla, kuten 123i-metaiodobentsyyliguanidiinilla (123I-MIBG), 11C-metahydroksiefedriinillä (11c-HED) ja 11c-epinefriinillä .

standardoinnin puute, korkeat kustannukset sekä erityislaitteiden ja ammattitaitoisen henkilökunnan tarve rajoittavat skintigrafian roolia tutkimusvälineenä, eikä se kuulu jokapäiväiseen kliiniseen käytäntöön.

American Diabetes Associationin julkaisemien uusimpien Diabeteshoitostandardien mukaan autonomisen neuropatian oireet ja merkit tulee arvioida potilailla, joilla on mikrovaskulaarisia ja neuropaattisia komplikaatioita. CAN voi olla täysin oireeton ja se havaitaan vain sykevälivaihtelun vähenemisenä syvähengityksellä. Tärkeimmät kliiniset oireet voivat olla lepotakykardia (>100 bpm) ja ortostaattinen hypotensio (systolisen tai diastolisen verenpaineen lasku >20 mmHg tai >10 mmHg, resp., kun seisot ilman asianmukaista sykkeen nousua).

5. CAN

Ewingin testit (Taulukko 2) ovat kultakantaisia kliinisiä testejä CAN: n diagnosoinnissa. Poikkeavan testin viitearvot riippuvat iästä. Toronton Konsensuspaneelin CAN-alakomitean mukaan vain yksi poikkeava testi riittää mahdollisen tai varhaisen Canin diagnosointiin. Kaksi tai useampi epänormaali testit osoittavat selvä voi. Ortostaattisen hypotension esiintyminen epänormaalien testien lisäksi merkitsee vakavaa voi .

vuodeosastotestauksessa voidaan käyttää omaa ohjelmistoa. Tekijöillä on omakohtaista kokemusta ProSciCard III: sta (MEWICON CATEEM-Tec GmbH, Saksa), joka tarjoaa mahdollisuuden verkko-EKG-mittaukseen ja sen jälkeiseen offline-analyysiin ja vertailuun normaaliarvoihin. Ohjelmistoon kuuluvat testit ovat RR-vaihtelu levossa (yli 170 välein, 5, 10 tai 30 min), RR-vaihtelu syvähengityksessä, Valsalvan testi (10 tai 15 s) ja ortostaasitesti. Tulokset eivät ole vain tyypillisiä Ewingin parametreja, vaan myös aika-ja taajuusalueen HRV kunkin testin aikana. Esimerkkejä normaaleista testeistä esitetään kuvissa 1 ja 2.

6.

CAN on usein esiintyvä DM: n krooninen komplikaatio, jolla on mahdollisesti henkeä uhkaava lopputulos. Vaikka on saatavilla yksinkertaisia sängyn testejä diagnoosi voi, se on usein unohdetaan. Toronton diabeettisen neuropatian asiantuntijaryhmän lausunnoissa suositeltiin seulontaa kaikille diabeetikoille . Koska CAN: lla on merkittävä kielteinen vaikutus samanaikaisesti olemassa oleviin sydänsairauksiin ja yleisimmät menetelmät, joita käytetään CAN: n diagnosointiin, perustuvat EKG: hen, kardiologien tulisi myös olla vastuussa CAN: n diagnosoinnista.

eturistiriidat

kirjoittaja ilmoittaa, ettei hänellä ole eturistiriitoja.