Neuropatia autonomica cardiaca: perché i cardiologi dovrebbero preoccuparsi di questo?

Abstract

Sfondo. La neuropatia autonomica cardiaca (CAN) è una complicanza frequente ma sottodiagnosticata del diabete mellito. Ha una forte influenza su vari disturbi cardiaci tra cui ischemia miocardica e infarto, ipertensione, ipotonia ortostatica, insufficienza cardiaca e aritmie. Può portare a gravi morbilità e mortalità e aumentare il rischio di morte cardiaca improvvisa. Metodo. Questo articolo di revisione riassume le ultime prove riguardanti l’epidemiologia, la patogenesi, l’influenza sul sistema cardiovascolare e i metodi diagnostici per CAN. La metodologia di questa revisione ha coinvolto l’analisi dei dati disponibili da recenti documenti rilevanti per il tema della neuropatia autonomica diabetica e dei disturbi cardiaci. Conclusione. La diagnosi precoce di CAN può migliorare la prognosi e ridurre gli eventi cardiaci avversi. I metodi basati sulla variabilità della frequenza cardiaca consentono la diagnosi di CAN anche in una fase preclinica. Questi metodi sono semplici e ampiamente disponibili per l’uso nella pratica clinica quotidiana. Secondo il pannello di consenso di Toronto pubblicato di recente sulla neuropatia diabetica, tutti i pazienti diabetici dovrebbero essere sottoposti a screening per CAN. Poiché il diabete mellito spesso coesiste con le malattie cardiache e i metodi più comuni utilizzati per la diagnosi di CAN sono basati sull’ECG, non solo i diabetologi ma anche i cardiologi dovrebbero essere responsabili della diagnosi di CAN.

1. Introduzione

Il diabete mellito (DM) colpisce almeno l ‘ 8,5% della popolazione globale, cioè circa 422 milioni di persone in tutto il mondo . Il diabete porta a complicazioni in molte parti del corpo e può aumentare il rischio complessivo di morire prematuramente. Possibili complicazioni includono infarto, ictus, insufficienza renale, amputazione delle gambe, perdita della vista e danni ai nervi. È difficile stimare l’effettiva prevalenza delle complicanze diabetiche, perché in particolare le complicanze microvascolari sono spesso sottodiagnosticate. L’incidenza della malattia cardiaca o cerebrovascolare è da due a quattro volte superiore nei pazienti diabetici rispetto alla popolazione generale. La principale causa di mortalità e morbilità nei pazienti con DM sono le malattie cardiovascolari (CVD), come la malattia coronarica (CAD). L’influenza del diabete sul CAD è sinergica con altri fattori, come l’età, l’ipercolesterolemia, l’ipertensione e il fumo. Pertanto, la maggior parte delle strategie preventive si concentra sul miglioramento del controllo glicemico, sull’abbassamento della pressione sanguigna e sul trattamento della dislipidemia . Nonostante tale CVD rimane la principale causa di mortalità e morbilità nei pazienti con DM, il sistema nervoso autonomo (ANS) ha un’influenza importante sulla CVD. Due parti dell’ANS—parasimpatico (PNS) e simpatico (SNS) – cooperano per controllare la frequenza cardiaca, la gittata cardiaca, la contrattilità miocardica e la costrizione e la dilatazione dei vasi sanguigni . La neuropatia autonomica cardiaca ha un impatto importante sulla CVD nel diabete. CAN è una complicanza molto comune di DM e molto spesso non diagnosticata. Sulla base della Sottocommissione del Toronto Consensus Panel sulla neuropatia diabetica, la CAN è definita come la compromissione del controllo autonomo cardiovascolare in pazienti con DM stabilito a seguito dell’esclusione di altre cause .

2. Epidemiologia e patogenesi

C’è un’enorme variazione nella prevalenza CAN a seconda dei metodi diagnostici utilizzati, della popolazione studiata e dello stadio della malattia. Come riportato negli studi principali, il numero di pazienti con CAN varia dal 17% al 90% nei pazienti con DM di tipo 1 e dal 27,5% al 73% nei pazienti con DM di tipo 2 (Tabella 1). La durata del diabete è un fattore indipendente per lo sviluppo di LATTINA indipendentemente dal tipo di diabete . La CAN viene rilevata in circa il 7% dei pazienti con DM di tipo 1 o 2 al momento della diagnosi e si stima che il rischio aumenti annualmente di circa il 6% e il 2% nei pazienti con DM di tipo 1 e 2, rispettivamente . Altri fattori di rischio per lo sviluppo di CAN sono scarso controllo glicemico, età, obesità, fumo, ipertensione, polineuropatia distale, nefropatia e retinopatia . Uno scarso controllo glicemico è un rischio importante per la progressione della lattina . Nello studio Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), il controllo glicemico intensivo ha determinato una riduzione del 50% dell’incidenza CAN nei 6,5 anni di follow-up . Altri interventi mirati all’ipertensione, al fumo, all’obesità e all’iperlipidemia riducono anche l’incidenza di CAN . L’impatto del genere sulla LATTINA è controverso. Lo studio sulle complicanze EURODIAB IDDM non ha rivelato differenze nella frequenza CAN tra uomini (35%) e donne (37%) . Tuttavia, lo studio ACCORD ha dimostrato che la CAN era più diffusa nelle donne (2,6% degli uomini contro 4,7% delle donne ) .

La CAN è causata da interazioni complesse e coinvolge diversi meccanismi e percorsi che portano all’ischemia neuronale e infine alla morte neuronale . La causa principale del processo patogeno è l’iperglicemia . Lo stress ossidativo indotto da iperglicemia e i prodotti tossici di glicosilazione avanzata portano a cambiamenti nelle funzioni mitocondriali, nella permeabilità della membrana e nelle funzioni endoteliali. Queste diverse vie inducono cambiamenti nell’espressione genica, fattori di trascrizione, interruzione di diverse funzioni cellulari e comunicazione tra le cellule e la matrice circostante. Tutto questo porta alla disfunzione neuronale e alla morte .

Le prime fasi di POSSONO danneggiare il nervo vago, portando così alla predominanza simpatica. Questo aumento del tono simpatico continua fino alla lattina avanzata, quando ne consegue anche la denervazione simpatica .

Documenti recenti hanno anche riportato un’associazione tra ipoglicemia e sistema nervoso autonomo. Cichosz et al. trovato che il parametro HRV bassa frequenza (LF) è stato significativamente ridotto durante gli episodi ipoglicemici in pazienti con e senza CAN . Jayswal et al. trovato che lo sforzo ipoglicemico ha ridotto il potere di HRV indipendentemente dal controllo del glucosio come valutato da HbA1c . Questi dati suggeriscono che non solo l’iperglicemia ma anche l’alta variabilità del glucosio possono contribuire a CAN.

3. Ruoli clinici di CAN in cardiologia

3.1. Malattia coronarica

La malattia coronarica (CAD) è una delle principali complicanze della DM. L’evidenza clinica più tipica di CAN in pazienti con CAD concomitante è l’ischemia miocardica silenziosa (SMI) . Una meta-analisi di 12 studi ha mostrato che la CAN è associata a SMI rilevata dal test di esercizio con rapporti di prevalenza da 0,85 a 15,53 (la stima Mantel-Haenszel per il rischio di tasso di prevalenza era 1,96, 95% CI: 1,53–2,51, ) . Diverse pubblicazioni hanno riportato lo scarso esito clinico dei pazienti con SMI. Un triplice aumento delle morti cardiache è stato osservato nel corso di un follow-up di 2 anni in individui con SMI rilevato durante l’ECG Holter . Lo studio Framingham Heart ha mostrato un’incidenza significativamente più elevata di infarto miocardico indolore nei pazienti con DM che senza DM (39% contro 22%) . Uno studio di 120 pazienti con DM e senza precedenti CAD trovato che era una migliore predittore di eventi cardiovascolari maggiori (come la morte improvvisa, morte causata da MI, insufficienza cardiaca congestizia, ima non fatale, MI, scompenso cardiaco, rianimazione tachicardia/fibrillazione ventricolare, e la necessità di rivascolarizzazione coronarica), oltre alla presenza di SMI (O = 4.16, IC 95%: 1.01–17.19) e quando è stato combinato con SMI il rischio è ancora più elevata (5 su 10 ha avuto un importante evento). È stato anche riscontrato che la CAN è associata a un più alto rischio di mortalità nei pazienti dopo infarto miocardico . Le caratteristiche dell’infarto miocardico nei pazienti con CAN possono includere dispnea, affaticamento, palpitazioni cardiache, ipotonia, nausea e vomito . Anche se CAN potrebbe essere utilizzato per stratificare il rischio di arteria coronaria e lo screening della malattia coronarica potrebbe essere utile nei pazienti con CAN, non c’è consenso su questo punto. Il punto di rapporto costo-efficacia di questa strategia non è stato ancora dimostrato. Dopo l’infarto miocardico, lo screening per CAN può essere utilizzato per un’ulteriore stratificazione del rischio.

La disfunzione autonomica, valutata come ridotta variabilità della frequenza cardiaca, è stata anche associata alla calcificazione delle arterie coronarie . Se la disfunzione autonomica è coinvolta nella patogenesi dell’aterosclerosi stessa, avrebbe importanti implicazioni per la nostra comprensione della patogenesi dell’aterosclerosi coronarica nei pazienti diabetici. Un effetto diretto della disfunzione autonomica sull’aterosclerosi è certamente plausibile. La denervazione simpatica può causare la dedifferenziazione delle cellule muscolari lisce vascolari e l’alterazione di un fenotipo associato alla produzione di matrice extracellulare e alla migrazione verso l’intima, cambiamenti che sono stati osservati nell’aterosclerosi . Un problema importante è se la prevenzione di CAN potrebbe conferire il beneficio aggiunto della ridotta malattia coronarica nei pazienti diabetici.

3.2. Ipertensione

L’ipertensione (HT) è ben nota per mettere i pazienti a rischio di malattie cardiache e spesso coesiste con il diabete mellito. HT persistente aumenta il rischio di morbilità e mortalità. Sia il sistema nervoso parasimpatico che simpatico innervano il cuore e controllano la frequenza cardiaca (HR) (attività cronotropa) e la forza di compressione (attività inotropa). Solo l’SNS innerva la vascolarizzazione, controllando così la resistenza periferica, e media il riflesso del barocettore (BRR), che a sua volta media la pressione sanguigna (BP). Il sistema angiotensina-renina controlla i livelli di liquidi nel corpo, incluso il volume del sangue. L’angiotensina colpisce direttamente l’SNS e l’SNS influenza indirettamente l’angiotensina . Le circostanze che provocano gli aumenti nell’attività simpatica possono piombo agli aumenti cronici in BP ed infine in HT. Un’anomalia di regolazione della BP correlata alla CAN è dovuta al deterioramento del suo ritmo circadiano. Le diminuzioni del tono parasimpatico durante la notte portano alla prevalenza simpatica e provocano una riduzione della pressione sanguigna notturna o inferiore al 10%. Alcuni pazienti con una significativa predominanza simpatica hanno un aumento della pressione sanguigna durante la notte rispetto alla pressione sanguigna diurna-questo fenomeno è chiamato “immersione inversa.”Tale” nondipper “o” reverse-dipper ” PUÒ soggetti più spesso sperimentano ipertrofia ventricolare sinistra ed eventi cardiovascolari .

Una frequente manifestazione clinica di CAN è l’ipotensione ortostatica. Questo fenomeno è definito come una diminuzione della pressione arteriosa sistolica > 20 mmHg (o >30 mmHg nei pazienti ipertesi) o pressione arteriosa diastolica > 10 mmHg quando si cambia posizione del corpo da supina a in piedi . Un cambiamento da mentire a stare in piedi normalmente provoca l’attivazione di un riflesso simpatico avviato da barocettori, mediato centralmente, con conseguente aumento della resistenza vascolare periferica e dell’accelerazione cardiaca. Nei pazienti con diabete, l’ipotensione ortostatica è solitamente attribuibile a danni alle fibre vasomotorie simpatiche efferenti, in particolare nella vascolarizzazione splancnica . L’ipotensione ortostatica causa molti sintomi come vertigini, vertigini, svenimento, presincope e sincope. L’ipertensione ortostatica può rendere difficile il trattamento dell’ipertensione.

Inoltre, ci sono dati clinici che indicano che CAN è associato a rigidità arteriosa . La rigidità arteriosa porta ad un aumento della pressione arteriosa sistolica perché il cuore che espelle in un letto arterioso di irrigidimento deve generare pressioni sistoliche superiori per lo stesso volume netto della corsa. Ciò porta ad un aumento del decadimento della pressione arteriosa e del volume durante la sistole, causando un volume arterioso ridotto all’inizio della diastole, che a sua volta provoca una caduta della pressione diastolica. Le conseguenze cliniche dirette di rigidità arteriosa aumentata sono rischio aumentato di colpo come conseguenza di pressione sanguigna sistolica aumentata, ipertrofia ventricolare sinistra come risultato di postcarico cardiaco aumentato e perfusione coronaria diminuita a causa della diminuzione in pressione diastolica del sangue .

3.3. Insufficienza cardiaca

PUÒ può portare ad anomalie nella funzione sistolica ventricolare sinistra e prevalentemente diastolica. Studi ecocardiografici hanno dimostrato che la LATTINA è significativamente associata alla riduzione del riempimento diastolico di picco e ad un aumento della componente atriale della diastole . Inoltre, la risonanza magnetica ha mostrato che la LATTINA è associata ad un aumento della massa ventricolare sinistra e al rimodellamento concentrico valutato dalla risonanza magnetica indipendentemente dall’età, dal sesso e da altri fattori . Tuttavia, anomalie diverse da CAN in pazienti con DM, come fibrosi miocardica interstiziale e cambiamenti microangiopatici o metabolici, possono anche essere responsabili della disfunzione ventricolare sinistra. D’altra parte, la denervazione parasimpatica osservata nelle prime fasi di CAN porta al tono simpatico dominante che promuove i cambiamenti metabolici, compresi alti livelli di catecolamina miocardica . Questo aumento della catecolamina è stato segnalato per indurre il disaccoppiamento mitocondriale, la generazione di energia di commutazione a livello cardiaco dal glucosio agli acidi grassi liberi e quindi la richiesta aumentante dell’ossigeno ed infine piombo all’ipertrofia ed al rimodellamento ventricolare sinistro. Le alterazioni a livello biochimico e cellulare portano alla morte cellulare programmata e alla fibrosi . Il risultato di questi cambiamenti può essere clinicamente presente come insufficienza cardiaca, principalmente con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata (insufficienza cardiaca diastolica), che è anche correlata ad alti tassi di morbilità e mortalità.

3.4. Aritmie

L’ANS ha un’influenza importante sul ritmo cardiaco. Il nodo del seno è innervato dal PNS e dal SNS e l’equilibrio tra questi sistemi è importante per il controllo dell’HR.

La tachicardia sinusale inappropriata è una manifestazione comune di LATTINA che si verifica in una fase relativamente precoce della malattia. Un HR > 90 bpm può essere osservato come risultato di sospensione parasimpatica. Una HR fissa senza modifiche durante il sonno, l’esercizio fisico o lo stress è un segno di completa denervazione cardiaca. Una risposta HR compromessa all’esercizio porta all’intolleranza all’esercizio .

L’aritmia tipicamente associata ai cambiamenti dell’ANS è la fibrillazione atriale (AF). Nel 1990, Phillipe Coumel ha dichiarato che AF non è un’entità omogenea, e molti fattori sono responsabili di una serie di comportamenti diversi. Ha osservato che le caratteristiche elettrofisiologiche delle cellule atriali (durata del potenziale d’azione e refrattarietà e velocità di conduzione) sono modulate in modo diverso dalle influenze parasimpatiche e simpatiche. Gli effetti parasimpatici tendono a favorire i fenomeni di macroreentry, mentre quelli simpatici favoriscono l’automaticità anormale e l’attività innescata . Nei cuori normali, le influenze vagali sono predominanti, spiegando così perché il modello clinico di AF parossistica mediata da vagale è osservato preferenzialmente in assenza di cardiopatia rilevabile, nei giovani adulti maschi, con un pattern ECG di flutter comune alternato a fibrillazione. La FA simpaticamente mediata si osserva in presenza di qualsiasi malattia cardiaca, il cui primo effetto è quello di provocare un ritiro vagale. Questa situazione clinica può essere osservata come risultato di CAN, anche in fasi relativamente iniziali. Nel gruppo di pazienti con DM con CAN, si osserva un numero maggiore di recidive di AF parossistica rispetto a DM senza CAN (47 episodi all’anno contro 22 episodi all’anno, resp., ). Questo studio ha anche rivelato che la presenza di CAN ha causato un aumento significativo della durata e della dispersione dell’onda P. Quella depolarizzazione atriale disomogenea è il potenziale innesco della AF parossistica nei pazienti con CAN .

L’influenza della lattina sulle aritmie ventricolari non resistenti, secondo le nostre conoscenze, non è ben documentata. Tuttavia, le aritmie ventricolari potenzialmente letali e le morti cardiache improvvise sono chiaramente associate a CAN .

3.5. La mortalità e la morte cardiaca improvvisa

PUÒ è associata ad un aumento della mortalità totale e cardiovascolare. In una meta-analisi di 15 studi, Maser et al. ha rilevato che il rischio di mortalità relativa stimato in pool era 2,14 (IC al 95%: 1,83-2,51 ) per i pazienti CAN. L’entità dell’associazione è stata più forte per quegli studi per i quali sono state utilizzate due o più misure per definire CAN. Il rischio relativo aggregato per gli studi che hanno definito la CAN con la presenza di due o più anomalie è stato di 3,45 (IC 95% 2,66–4,47; ) rispetto a 1,20 (1,02–1,41; ) per gli studi che hanno utilizzato una misura. CAN aveva anche la più forte associazione con la mortalità tra gli altri fattori di rischio nello studio sulle complicanze di EURODIAB IDMM . Nella popolazione dello studio ACCORD, che comprendeva pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari, CAN era un fattore di rischio indipendente di mortalità per tutte le cause (HR 2,14, IC al 95%: 1,37–3,37) e mortalità cardiovascolare (HR 2,62, IC al 95%: 1,4–4.91) dopo un follow-up medio di 3,5 anni .

CAN è anche associato a un rischio più elevato di aritmie ventricolari maligne e morte improvvisa . Da un lato, grave ischemia silenziosa o infarto miocardico può indurre aritmia pericolosa per la vita e morte improvvisa. Inoltre, le aritmie letali possono essere spiegate direttamente da uno squilibrio tra le parti simpatiche e parasimpatiche dell’ANS. Lo studio sulle complicanze di EURODIAB IDDM ha mostrato l’associazione tra CAN e prolungamento del QT . Altri studi hanno anche confermato l’influenza della CAN sul prolungamento del QT . È stato postulato che il prolungamento del QT predisponga ad aritmie cardiache e morte improvvisa.

Altri meccanismi a seconda dello squilibrio autonomo, come la ridotta risposta allo stato ipossico, la ridotta consapevolezza dell’ipoglicemia e gli episodi di ipoglicemia prolungati, possono anche essere responsabili di aritmie ventricolari maligne e infine portare alla morte improvvisa .

4. Diagnosi di CAN

Tradizionalmente, i metodi diagnostici della neuropatia autonomica cardiaca si basano sulla variabilità della frequenza cardiaca (HRV) e sui cambiamenti della PA durante alcune manovre fisiologiche. Nel 1970, Ewing et al. proposto cinque semplici test per misurare le funzioni autonomiche. Questi test sono (1) R-R alterazioni ritmo di respirazione profonda (scadenza : ispirazione rapporto e E : I ratio); (2) risposta di HR a piedi—30 : 15 rapporto—che è il rapporto più lungo intervallo R-R (tra il 20 e il 40 beat) per il più breve intervallo di tempo (tra il 5 e il 25 beat) ha suscitato un cambiamento di posizione da orizzontale a verticale; (3) la risposta di HR durante la manovra di Valsalva; (4) la BP risposta ai piedi; e (5) la risposta BP a impugnatura sostenuta causata dalla contrazione muscolare utilizzando un dinamometro impugnatura (Tabella 2).

I primi due test misurano la funzione parasimpatica-principalmente la capacità del nervo vagale di rallentare l’HR durante le procedure che aumentano l’HR. La manovra di Valsalva rappresenta principalmente anche l’attività parasimpatica, ma i cambiamenti autonomici includono anche una componente simpatica. Gli ultimi due test mostrano cambiamenti nella funzione simpatica e coinvolgono fluttuazioni del pressatore ematico mediate da baroreflex. L’American Diabetes Association raccomanda l’uso di questi test di Ewing nella diagnosi di CAN .

Secondo il gruppo di esperti di neuropatia diabetica di Toronto, i test più utilizzati per valutare la funzione parasimpatica cardiaca si basano sulla risposta HR nel dominio del tempo alla respirazione profonda, a una manovra di Valsalva e al cambiamento posturale. Di questi test, HR alla respirazione profonda ha la più grande specificità (8 80%). La funzione simpatica cardiovascolare viene valutata misurando la risposta della PA al cambiamento ortostatico e una manovra di Valsalva . Gli esperti non hanno raccomandato il test dell’impugnatura, ma questo test è ancora utilizzato negli studi clinici .

Le registrazioni ECG a breve termine possono essere analizzate da un software dedicato nel dominio della frequenza. Questo metodo di solito utilizza il metodo di Fourier, che trasforma gli intervalli R-R in onde con tre componenti di base: frequenza molto bassa ≤ 0,04 Hz (VLF), bassa frequenza 0,04–0,15 Hz (LF) e alta frequenza 0,15–0,4 Hz (HF). HF rappresenta l’attività vagale, mentre LF combina l’effetto dell’influenza simpatica e parasimpatica. Una diminuzione dell’HF è un segno di disfunzione parasimpatica, nelle prime fasi della disfunzione autonomica nel diabete, quando si osserva una predominanza simpatica, porta ad un aumento di LF/HF .

Non è chiaro se i test classici di Ewing o i metodi nel dominio del tempo siano migliori per la diagnosi di CAN. Gli studi che confrontano i due metodi hanno mostrato correlazioni elevate-oltre l ‘ 80% – tra i loro risultati . Tuttavia, i test di Ewing sono più semplici e possono essere implementati più facilmente durante l’uso clinico di routine.

Un altro metodo diagnostico di CAN può essere basato su HRV valutato durante il classico monitoraggio ECG Holter 24 ore e l’uso di indici statistici nel dominio del tempo e della frequenza. È ovvio che la riduzione dell’HRV è associata a CAN, ma questo metodo non ha valori standard per la diagnosi di CAN . Inoltre, durante la registrazione 24 h, molti fattori possono avere un’influenza sui parametri HRV, come malattie concomitanti, uso di farmaci e fattori di stile di vita (esercizio fisico, stress, fumo, ecc.). La letteratura è stata descritta in dettaglio per quanto riguarda l’analisi HRV basata su Holter ECG, ma è oltre lo scopo di questo articolo .

Il baroreceptor reflex (BRR) è un altro metodo che può essere utilizzato per rilevare CAN. Nella BRR fisiologica, un aumento della PA induce un aumento dell’efferente cardiaco vagale e una riduzione dell’attività simpatica, con conseguente bradicardia, ipotensione e vasodilatazione periferica . Una riduzione della BP induce risposte opposte. Il test BRR può essere utilizzato per rilevare CAN e si correla molto bene con i classici test di Ewing . Studi su pazienti con DM hanno concluso che una BRR compromessa è un forte fattore di rischio indipendente per la mortalità .

Un’altra tecnica basata su Holter per la valutazione della CAN è la turbolenza della frequenza cardiaca (HRT). HRT è una misura indiretta della sensibilità baroreflex e si riferisce alle fluttuazioni del ritmo sinusale dopo battito ventricolare prematuro. Fisiologicamente, dopo il battito ventricolare, si osserva l’accelerazione della velocità sinusale e la successiva decelerazione. Ci sono due componenti di HRT—turbulence onset (TO) e turbulence slope (TS). L’accelerazione iniziale del ritmo cardiaco dopo il battito prematuro ventricolare è definita come A e la decelerazione di garanzia come TS . I parametri HRT potrebbero essere un utile strumento di monitoraggio per la funzione del sistema nervoso autonomo nei pazienti con diabete mellito . Balcıoğlu et al. rivelato che la diminuzione del TS ha una correlazione con la gravità del CAN. Sebbene i test HRT non siano standardizzati per il rilevamento di CAN e non abbiano valori di cutoff per la diagnosi di CAN, TS < 3.32 ms/R-R era sensibile al 97% e specifico al 71% per la diagnosi di CAN come rilevato dai test di Ewing . La principale limitazione relativa alla misurazione della HRT è che la presenza di battiti prematuri ventricolari è obbligatoria per la sua valutazione.

Altri metodi attualmente utilizzati nella rilevazione di CAN sono la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) e la tomografia ad emissione di positroni (PET) con analoghi neurotrasmettitori simpatici come 123I-metaiodobenzilguanidina (123I-MIBG), 11C-metaidrossifedrina (11C-HED) e 11C-epinefrina .

La mancanza di standardizzazione, il costo elevato e la necessità di attrezzature specifiche e personale qualificato limitano il ruolo della scintigrafia come strumento di ricerca e non fa parte della pratica clinica quotidiana.

Secondo gli ultimi standard di assistenza medica nel diabete pubblicati dall’American Diabetes Association, i sintomi e i segni della neuropatia autonomica devono essere valutati in pazienti con complicanze microvascolari e neuropatiche. Può essere completamente asintomatica e rilevata solo da una diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca con respirazione profonda. Le principali manifestazioni cliniche di POSSONO includere tachicardia a riposo (>100 bpm) e ipotensione ortostatica (una diminuzione della pressione arteriosa sistolica o diastolica di >20 mmHg o >10 mmHg, resp., in piedi senza un adeguato aumento della frequenza cardiaca).

5. Fasi e criteri diagnostici per CAN

I test di Ewing (Tabella 2) sono i test clinici gold standard per la diagnosi di CAN. I valori di riferimento per un test anomalo dipendono dall’età. Secondo la Sottocommissione CAN del Toronto Consensus Panel, solo un test anomalo è sufficiente per diagnosticare possibile o precoce CAN. Due o più test anomali indicano una LATTINA definita. La presenza di ipotensione ortostatica in aggiunta a test anormali significa grave CAN .

Per il test sul comodino, è possibile utilizzare un software dedicato. Gli autori hanno esperienza personale con ProSciCard III (MEWICON CATEEM-Tec GmbH, Germania), che offre la possibilità di una misurazione ECG online e una successiva analisi dettagliata offline con confronto con valori normali. I test inclusi nel software sono variabilità RR a riposo (oltre 170 intervalli, 5, 10 o 30 min), variabilità RR durante la respirazione profonda, test di Valsalva (10 o 15 s) e test di ortostasi. I risultati non sono solo i parametri tipici di Ewing, ma anche il dominio del tempo e della frequenza HRV durante ogni test. Esempi di prove normali sono presentati nelle figure 1 e 2.

6. Conclusioni

La CAN è una frequente complicanza cronica della DM con esiti potenzialmente letali. Sebbene siano disponibili semplici test sul comodino per la diagnosi di CAN, è spesso trascurato. Le dichiarazioni del gruppo di esperti di neuropatia diabetica di Toronto hanno raccomandato lo screening per tutti i pazienti diabetici . Poiché CAN ha un’influenza negativa significativa sulle malattie cardiache coesistenti e i metodi più comuni utilizzati per la diagnosi di CAN sono basati sull’ECG, i cardiologi dovrebbero anche essere responsabili della diagnosi di CAN.

Conflitti di interesse

L’autore dichiara di non avere conflitti di interesse.