neuropatia Autonomiczna serca: dlaczego kardiolodzy powinni się tym przejmować?

Streszczenie

Tło. Neuropatia autonomiczna serca (can) jest częstym, ale słabo zdiagnozowanym powikłaniem cukrzycy. Ma silny wpływ na różne zaburzenia serca, w tym niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, hipotonia ortostatyczna, niewydolność serca i arytmie. Może prowadzić do ciężkiej zachorowalności i śmiertelności oraz zwiększać ryzyko nagłej śmierci sercowej. Metody. Ten artykuł przeglądowy podsumowuje najnowsze dowody dotyczące epidemiologii, patogenezy, wpływu na układ sercowo-naczyniowy i metod diagnostycznych CAN. Metodologia tego przeglądu polegała na analizie dostępnych danych z ostatnich prac związanych z tematem cukrzycowej neuropatii autonomicznej i zaburzeń serca. Wnioski. Wczesna diagnoza CAN może poprawić rokowanie i zmniejszyć niekorzystne zdarzenia sercowe. Metody oparte na zmienności tętna umożliwiają rozpoznanie puszki nawet na etapie przedklinicznym. Metody te są proste i powszechnie dostępne do stosowania w codziennej praktyce klinicznej. Zgodnie z niedawno opublikowanym Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy, wszyscy pacjenci z cukrzycą powinni być badani pod kątem CAN. Ponieważ cukrzyca często współistnieje z chorobami serca, a najczęstsze metody diagnostyki CAN opierają się na EKG, nie tylko diabetolodzy, ale także kardiolodzy powinni być odpowiedzialni za diagnozę CAN.

1. Wprowadzenie

cukrzyca (DM) dotyka co najmniej 8,5% światowej populacji, czyli około 422 milionów ludzi na całym świecie . Cukrzyca prowadzi do powikłań w wielu częściach ciała i może zwiększyć ogólne ryzyko przedwczesnej śmierci. Możliwe powikłania to zawał serca, udar mózgu, niewydolność nerek, amputacja nóg, utrata wzroku i uszkodzenie nerwów. Trudno jest oszacować rzeczywistą częstość występowania powikłań cukrzycowych, ponieważ szczególnie powikłania mikronaczyniowe są często słabo diagnozowane. Częstość występowania chorób serca lub naczyń mózgowych jest dwa do czterech razy większa u pacjentów z cukrzycą niż w populacji ogólnej. Główną przyczyną śmiertelności i zachorowalności u pacjentów z DM są choroby układu krążenia (CVD), takie jak choroba wieńcowa (CAD). Wpływ cukrzycy na CAD jest synergistyczny z innymi czynnikami, takimi jak wiek, hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze i palenie tytoniu. Dlatego większość strategii zapobiegawczych koncentruje się na poprawie kontroli glikemii, obniżeniu ciśnienia krwi i leczeniu dyslipidemii . Pomimo tego, że CVD pozostaje główną przyczyną śmiertelności i zachorowalności u pacjentów z DM, autonomiczny układ nerwowy (ANS) ma istotny wpływ na CVD. Dwie części ans-przywspółczulna (PNS) i współczulna (SNS) – współpracują ze sobą w celu kontrolowania częstości akcji serca, pojemności minutowej serca, kurczliwości mięśnia sercowego oraz zwężania i rozszerzania naczyń krwionośnych . Neuropatia autonomiczna serca ma duży wpływ na CVD w cukrzycy. CAN jest bardzo częstym powikłaniem DM i bardzo często nie rozpoznano. Na podstawie Podkomitetu Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy, CAN jest zdefiniowany jako upośledzenie kontroli układu sercowo-naczyniowego autonomicznego u pacjentów z ustalonym DM po wykluczeniu innych przyczyn .

2. Epidemiologia i patogeneza

istnieje ogromna zmienność występowania CAN w zależności od zastosowanych metod diagnostycznych, badanej populacji i stadium choroby. Jak donoszono w dużych badaniach, liczba pacjentów z CAN waha się od 17% do 90% u pacjentów z DM typu 1 i od 27,5% do 73% u pacjentów z DM typu 2 (Tabela 1). Czas trwania cukrzycy jest niezależnym czynnikiem rozwoju może niezależnie od rodzaju cukrzycy . CAN jest wykrywany u około 7% pacjentów z DM typu 1 lub 2 w momencie rozpoznania i szacuje się, że ryzyko zwiększa się rocznie o około 6% i 2% u pacjentów z DM typu 1 i 2, odpowiednio . Innymi czynnikami ryzyka rozwoju mogą być słaba kontrola glikemii, wiek, otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie, dystalna polineuropatia, nefropatia i retinopatia . Słaba kontrola glikemii jest głównym ryzykiem progresji puszki . W badaniu Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), intensywna kontrola glikemii spowodowała 50% zmniejszenie częstości występowania CAN w ciągu 6,5 roku obserwacji . Inne interwencje ukierunkowane na nadciśnienie, palenie tytoniu, otyłość i hiperlipidemię również zmniejszają częstość występowania CAN . Wpływ płci na CAN jest kontrowersyjny. Badanie Eurodiab IDDM Complications nie wykazało różnic w częstości występowania CAN pomiędzy mężczyznami (35%) i kobietami (37%) . Jednak badanie ACCORD wykazało, że CAN był bardziej rozpowszechniony u kobiet (2,6% mężczyzn w porównaniu do 4,7% kobiet ) .

CAN jest spowodowany złożonymi interakcjami i obejmuje kilka mechanizmów i ścieżek, które prowadzą do niedokrwienia neuronów i wreszcie śmierci neuronów . Główną przyczyną procesu chorobotwórczego jest hiperglikemia . Wywołany hiperglikemią stres oksydacyjny i toksyczne zaawansowane produkty glikozylacji prowadzą do zmian w funkcjach mitochondrialnych,przepuszczalności błony i funkcji śródbłonka. Te różne ścieżki indukują zmiany w ekspresji genów, czynniki transkrypcyjne, zakłócenia kilku funkcji komórkowych i komunikację między komórkami i otaczającą macierzą. Wszystko to prowadzi do dysfunkcji neuronów i śmierci .

wczesne stadia mogą uszkodzić nerw błędny, prowadząc w ten sposób do przewagi współczulnej. Ten wzrost tonu współczulnego trwa, dopóki zaawansowany może, kiedy następuje również denerwacja współczulna .

ostatnie prace donoszą również o związku między hipoglikemią a autonomicznym układem nerwowym. Cichosz i in. stwierdzono, że parametr HRV low frequency (LF) był znacznie zmniejszony podczas epizodów hipoglikemii u pacjentów z i bez CAN . Jaiswal i in. stwierdzono, że stres hipoglikemiczny zmniejsza moc HRV niezależnie od kontroli glukozy, jak oceniono za pomocą HbA1c . Dane te sugerują, że nie tylko hiperglikemia, ale także wysoka zmienność glukozy może przyczynić się do CAN.

3. Rola kliniczna CAN w kardiologii

3.1. Choroba wieńcowa

choroba wieńcowa (CAD) jest poważnym powikłaniem DM. Najbardziej typowym objawem klinicznym CAN u pacjentów ze współistniejącym CAD jest ciche niedokrwienie mięśnia sercowego (smi) . Metaanaliza 12 badań wykazała, że CAN jest związany z SMI wykrytym w teście wysiłkowym ze współczynnikami rozpowszechnienia od 0,85 do 15,53 (oszacowanie Mantel-Haenszel dla ryzyka częstości występowania wynosiło 1,96, 95% CI: 1,53-2,51,). Kilka publikacji donosi o słabym wyniku klinicznym pacjentów z SMI. W ciągu 2 lat obserwacji obserwowano trzykrotne zwiększenie liczby zgonów z powodu choroby serca u osób z SMI wykrytym podczas EKG Holtera . Badanie Framingham Heart wykazało znamiennie większą częstość występowania bezbolesnego zawału mięśnia sercowego u pacjentów z DM niż bez DM (39% w porównaniu do 22%) . Badanie z udziałem 120 pacjentów z DM i bez wcześniejszego CAD wykazało, że CAN był lepszym predyktorem poważnych zdarzeń sercowo–naczyniowych (takich jak nagła śmierć, zgon spowodowany zawałem serca, zastoinowa niewydolność serca, niedojrzały zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, resuscytacja spowodowana częstoskurczem komorowym/migotaniem i potrzeba rewaskularyzacji naczyń wieńcowych) niż obecność SMI (OR = 4,16, 95% CI: 1,01-17,19), a gdy CAN był połączony z SMI, ryzyko było jeszcze większe (5 na 10 miało poważne zdarzenie). Stwierdzono również, że CAN wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności u pacjentów po zawale mięśnia sercowego . Cechy zawału mięśnia sercowego u pacjentów z CAN mogą obejmować duszność, zmęczenie, kołatanie serca, hipotonia, nudności i wymioty . Chociaż CAN może być stosowany do rozwarstwienia ryzyka tętnic wieńcowych, a badanie przesiewowe choroby wieńcowej może być korzystne u pacjentów z CAN, nie ma konsensusu w tej kwestii. Punkt opłacalności tej strategii nie został jeszcze udowodniony. Po zawale mięśnia sercowego można zastosować badania przesiewowe w kierunku CAN w celu dalszej stratyfikacji ryzyka.

zaburzenia czynności autonomicznego układu nerwowego, oceniane jako zmniejszona zmienność częstości akcji serca, były również związane ze zwapnieniem tętnic wieńcowych . Czy dysfunkcja układu autonomicznego bierze udział w patogenezie samej miażdżycy, miałoby to istotne implikacje dla naszego zrozumienia patogenezy miażdżycy wieńcowej u pacjentów z cukrzycą. Bezpośredni wpływ dysfunkcji autonomicznego na miażdżycę tętnic jest z pewnością prawdopodobny. Sympatyczny denervation może powodować dedifferentiation naczyniowych komórek mięśni gładkich i zmiany do fenotypu związanego z pozakomórkowej matrycy produkcji i migracji do intima, zmiany, które zaobserwowano w miażdżycy . Ważną kwestią jest to, czy zapobieganie CAN może przynieść dodatkowe korzyści w postaci zmniejszonej choroby wieńcowej u pacjentów z cukrzycą.

3.2. Nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze (HT) jest powszechnie znane z tego, że pacjenci są narażeni na ryzyko chorób serca i często współistnieją z cukrzycą. Utrzymująca się HT zwiększa ryzyko zachorowalności i śmiertelności. Zarówno przywspółczulny, jak i współczulny układ nerwowy unerwia serce i kontroluje tętno (HR) (aktywność chronotropową) i siłę kompresji (aktywność inotropową). Tylko SNS unerwia naczynia krwionośne, kontrolując w ten sposób oporność obwodową i pośredniczy w odruchu baroreceptorowym (BRR), który z kolei pośredniczy w ciśnieniu krwi (BP). Układ angiotensyna-renina kontroluje stężenie płynów w organizmie, w tym objętość krwi. Angiotensyna bezpośrednio wpływa na angiotensynę, a SNS pośrednio na angiotensynę . Stany, które powodują wzrost aktywności współczulnej, mogą prowadzić do przewlekłego wzrostu BP i ostatecznie HT. Nieprawidłowość regulacji BP związana z CAN wynika z pogorszenia rytmu dobowego. Zmniejszenie napięcia przywspółczulnego w nocy prowadzi do występowania współczulnego i skutkuje brakiem lub mniejszym niż 10% obniżeniem nocnego ciśnienia krwi. Niektórzy pacjenci ze znaczną przewagą współczulną mają wzrost ciśnienia krwi w nocy w porównaniu z ciśnieniem krwi w ciągu dnia-zjawisko to nazywa się „odwrotnym zanurzeniem.”Takie” nondipper ” lub „reverse-dipper” mogą częściej doświadczać przerostu lewej komory i zdarzeń sercowo-naczyniowych .

częstym objawem klinicznym CAN jest niedociśnienie ortostatyczne. Zjawisko to definiuje się jako obniżenie skurczowego ciśnienia krwi > 20 mmHg (Lub >30 mmHg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym) lub rozkurczowego ciśnienia krwi > 10 mmHg przy zmianie pozycji ciała z leżącej na stojącą . Zmiana z pozycji leżącej na stojącą zwykle powoduje aktywację inicjowanego, centralnie pośredniczonego odruchu współczulnego, co powoduje wzrost obwodowego oporu naczyniowego i przyspieszenie czynności serca. U pacjentów z cukrzycą niedociśnienie ortostatyczne jest zwykle związane z uszkodzeniem włókien naczynioruchowych współczulnych, szczególnie w naczyniach splanchnicznych . Niedociśnienie ortostatyczne powoduje wiele objawów, takich jak zawroty głowy, zawroty głowy, omdlenia, presyncope i omdlenia. Nadciśnienie ortostatyczne może utrudnić leczenie nadciśnienia tętniczego.

istnieją również dane kliniczne wskazujące, że puszka jest związana ze sztywnością tętniczą . Sztywność tętnic prowadzi do wzrostu skurczowego ciśnienia krwi, ponieważ serce wyrzucające do usztywniającego łoża tętniczego musi generować wyższe ciśnienie końcowe skurczowe dla tej samej objętości udaru netto. Prowadzi to do zwiększonego spadku ciśnienia tętniczego i objętości podczas skurczu, powodując zmniejszenie objętości tętniczej na początku rozkurczu, co z kolei powoduje spadek rozkurczowego ciśnienia krwi. Bezpośrednimi skutkami klinicznymi zwiększonej sztywności tętnic są zwiększone ryzyko udaru w wyniku zwiększonego skurczowego ciśnienia krwi, przerost lewej komory w wyniku zwiększonego obciążenia serca i zmniejszona perfuzja wieńcowa ze względu na spadek rozkurczowego ciśnienia krwi .

3.3. Niewydolność serca

może prowadzić do zaburzeń czynności skurczowej lewej komory i głównie rozkurczowej. Badania echokardiograficzne wykazały, że CAN jest znacząco związany ze zmniejszeniem maksymalnego wypełnienia rozkurczowego i wzrostem atrialnego składnika rozkurczowego . Ponadto, MRI pokazał, że może jest związany ze zwiększoną masą LV i koncentryczną przebudową, ocenianą przez MRI niezależnie od wieku, płci i innych czynników . Jednak zaburzenia inne niż CAN u pacjentów z DM, takie jak włóknienie śródmiąższowe mięśnia sercowego i mikroangiopatyczne lub zmiany metaboliczne, mogą być również odpowiedzialne za dysfunkcję lewej komory. Z drugiej strony, denerwacja przywspółczulna obserwowana we wczesnych stadiach puszki prowadzi do dominującego napięcia współczulnego promującego zmiany metaboliczne, w tym wysoki poziom katecholamin w mięśniu sercowym . Ten wzrost katecholamin donoszono, aby wywołać rozłączanie mitochondriów, przełączanie wytwarzania energii na poziomie serca z glukozy na wolne kwasy tłuszczowe, a tym samym zwiększenie zapotrzebowania na tlen, i wreszcie prowadzi do przerostu i przebudowy lewej komory. Zmiany na poziomie biochemicznym i komórkowym prowadzą do zaprogramowanej śmierci komórki i zwłóknienia . Wynikiem tych zmian może być klinicznie obecna niewydolność serca, głównie z zachowaną funkcją skurczową lewej komory (rozkurczową niewydolnością serca), co jest również związane z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością.

3.4. Zaburzenia rytmu serca

ans ma istotny wpływ na rytm serca. Węzeł zatokowy jest unerwiony przez PNS i SNS, a równowaga między tymi systemami jest ważna dla kontroli HR.

nieodpowiedni tachykardia zatokowa jest powszechną manifestacją puszki, która występuje w stosunkowo wczesnym stadium choroby. HR > 90 uderzeń na minutę można zaobserwować w wyniku odstawienia przywspółczulnego. Stałe tętno bez zmian podczas snu, ćwiczeń lub stresu jest oznaką całkowitego zaniku serca. Zaburzona reakcja HR na ćwiczenia prowadzi do nietolerancji ćwiczeń.

arytmia zwykle związana ze zmianami ANS to migotanie przedsionków (AF). W latach 90. Phillipe Coumel stwierdził, że AF nie jest jednostką jednorodną, a wiele czynników jest odpowiedzialnych za szereg różnych zachowań. Zaobserwował, że właściwości elektrofizjologiczne komórek przedsionkowych (czas trwania potencjału czynnościowego, refrakcyjność i szybkość przewodzenia) są modulowane w różny sposób przez przywspółczulne i współczulne wpływy. Efekty przywspółczulne sprzyjają zjawiskom makroregionalnym, natomiast współczulne sprzyjają nieprawidłowej automatyzacji i aktywacji wyzwalanej . W normalnych sercach dominują wpływy wagalne, co wyjaśnia, dlaczego kliniczny wzór napadowego AF za pośrednictwem pochwy jest preferencyjnie obserwowany w przypadku braku wykrywalnej choroby serca u młodych dorosłych mężczyzn, z wzorem EKG wspólnego trzepotania na przemian z migotaniem. Sympatycznie pośredniczy Af obserwuje się w obecności jakiejkolwiek choroby serca, której pierwszym skutkiem jest wywołanie wycofania z pochwy. Ta sytuacja kliniczna może być obserwowana w wyniku CAN, nawet w stosunkowo wczesnym stadium. W grupie pacjentów z DM z CAN obserwuje się większą liczbę nawrotów napadowego AF w porównaniu do DM bez CAN (47 epizodów rocznie w porównaniu do 22 epizodów rocznie, resp., ). Badanie to ujawniło również, że obecność CAN spowodowała znaczny wzrost czasu trwania i dyspersji fali P. Że niejednorodna depolaryzacja przedsionków jest potencjalnym wyzwalaczem napadowego AF u pacjentów z CAN .

wpływ puszki na niewyrównane arytmie komorowe, według naszej wiedzy, nie jest dobrze udokumentowany. Jednak zagrażające życiu arytmie komorowe i nagłe zgony sercowe są wyraźnie związane z CAN .

3.5. Śmiertelność i nagły zgon sercowy

może być związana ze zwiększoną śmiertelnością całkowitą i z przyczyn sercowo-naczyniowych. W metaanalizie 15 badań, Maser et al. stwierdzono, że łączne szacowane względne ryzyko śmiertelności wynosiło 2,14 (95% CI: 1,83-2,51,) dla pacjentów z CAN. Wielkość Stowarzyszenia była silniejsza w przypadku tych badań, dla których zastosowano dwa lub więcej środków do określenia CAN. Łączne ryzyko względne dla badań, które zdefiniowały CAN z obecnością dwóch lub więcej nieprawidłowości wynosiło 3 ,45 (95% CI 2, 66–4, 47; ) w porównaniu z 1, 20 (1, 02–1, 41; ) dla badań, w których zastosowano jeden środek. W badaniu EURODIAB Idmm Complications wykazano również najsilniejszy związek ze śmiertelnością wśród innych czynników ryzyka . W populacji badania ACCORD, które obejmowało pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, CAN był niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności z dowolnej przyczyny (HR 2,14, 95% CI: 1,37–3,37) i śmiertelności z powodu chorób sercowo–naczyniowych (HR 2,62, 95% CI: 1,4-4.91) po średnim okresie obserwacji wynoszącym 3,5 roku .

CAN wiąże się również z wyższym ryzykiem złośliwych komorowych zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci . Z jednej strony ciężkie ciche niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego może wywołać zagrażającą życiu arytmię i nagłą śmierć. Ponadto śmiertelne zaburzenia rytmu serca można wyjaśnić bezpośrednio przez brak równowagi między współczulnymi i przywspółczulnymi częściami ANS. Badanie powikłań IDDM EURODIAB wykazało związek pomiędzy CAN i wydłużeniem odstępu QT . Inne badania potwierdziły również wpływ CAN na wydłużenie odstępu QT . Postulowano, że wydłużenie odstępu QT predysponuje do zaburzeń rytmu serca i nagłych zgonów.

inne mechanizmy w zależności od braku równowagi autonomicznej, takie jak upośledzona odpowiedź na stan niedotlenienia, zmniejszona świadomość hipoglikemii i przedłużone epizody hipoglikemii, mogą być również odpowiedzialne za złośliwe arytmie komorowe i ostatecznie prowadzić do nagłej śmierci .

4. Diagnostyka CAN

tradycyjnie metody diagnostyczne neuropatii autonomicznej serca opierają się na zmienności tętna (HRV) i zmianach BP podczas pewnych manewrów fizjologicznych. W latach 70. zaproponowano pięć prostych testów do pomiaru funkcji autonomicznych. Są to: (1) Zmiany R-R w tempie głębokiego oddychania (stosunek wydechu: inspiracja i stosunek E: I); (2) odpowiedź HR na stojąco—stosunek 30 : 15-co jest stosunkiem najdłuższego interwału R – R (między 20. a 40. uderzeniem) do najkrótszego interwału (między 5. a 25. uderzeniem) wywołanego zmianą pozycji z poziomej na pionową; (3) odpowiedź HR podczas manewru Valsalva; (4) odpowiedź BP na stojąco; oraz (5) odpowiedź BP na utrzymującą się rękojeść spowodowaną skurczem mięśni przy użyciu dynamometru rękojeści (Tabela 2).

pierwsze dwa testy mierzą funkcję przywspółczulną – głównie zdolność nerwu błędnego do spowolnienia HR podczas zabiegów zwiększających HR. manewr Valsalva reprezentuje przede wszystkim również aktywność przywspółczulną, ale zmiany autonomiczne obejmują również komponent współczulny. Ostatnie dwa badania wykazują zmiany w funkcji współczulnej i obejmują wahania ciśnienia krwi za pośrednictwem baroreflex. Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne zaleca stosowanie tych testów Ewinga w diagnostyce CAN .

według Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group, najczęściej stosowane testy oceniające funkcję przywspółczulną serca opierają się na odpowiedzi HR w zakresie czasu na głębokie oddychanie, manewrze Valsalvy i zmianie postawy. Spośród tych testów, HR do głębokiego oddychania ma największą specyficzność (∼80%). Układ współczulny układu sercowo-naczyniowego ocenia się poprzez pomiar odpowiedzi BP na zmianę ortostatyczną i manewr Valsalva . Eksperci nie zalecili testu uchwytu, ale test ten jest nadal stosowany w badaniach klinicznych .

krótkotrwałe nagrania EKG mogą być analizowane przez dedykowane oprogramowanie w dziedzinie częstotliwości. Metoda ta zwykle wykorzystuje metodę Fouriera, która przekształca interwały R-R W fale o trzech podstawowych składnikach: bardzo niskiej częstotliwości ≤ 0,04 Hz (VLF), niskiej częstotliwości 0,04–0,15 Hz (LF) i wysokiej częstotliwości 0,15–0,4 Hz (HF). HF reprezentuje aktywność pochwy, podczas gdy LF łączy efekt oddziaływania współczulnego i przywspółczulnego. Spadek HF jest objawem dysfunkcji przywspółczulnej, we wczesnych stadiach dysfunkcji autonomicznej w cukrzycy, gdy obserwuje się przewagę współczulną, prowadzi to do wzrostu LF/HF .

nie jest jasne, czy Klasyczne testy Ewinga lub metody domeny czasowej są lepsze do diagnozy puszki. Badania porównujące obie metody wykazały wysokie—ponad 80% – korelacje między ich wynikami . Jednak testy Ewinga są prostsze i łatwiejsze do wdrożenia podczas rutynowego stosowania klinicznego.

inna metoda diagnostyczna CAN może być oparta na HRV ocenianym podczas klasycznego 24-godzinnego monitorowania EKG Holtera i wykorzystaniu indeksów statystycznych w dziedzinie czasu i częstotliwości. Jest oczywiste, że zmniejszenie HRV jest związane z CAN, ale ta metoda nie ma standardowych wartości dla diagnozy CAN . Ponadto, podczas nagrywania 24 h, wiele czynników może mieć wpływ na parametry HRV, takie jak współistniejące choroby, stosowanie leków i czynniki stylu życia (ćwiczenia, stres, palenie tytoniu itp.). Literatura została szczegółowo opisana w odniesieniu do analizy HRV na podstawie EKG Holtera, ale jest ona poza zakresem niniejszego artykułu .

odruch baroreceptorowy (BRR)to kolejna metoda, którą można wykorzystać do wykrywania puszki. W fizjologicznym BRR zwiększenie BP powoduje zwiększenie aktywności serca błędnego i zmniejszenie aktywności współczulnej, co powoduje bradykardię, niedociśnienie i rozszerzenie naczyń obwodowych . Obniżenie ciśnienia krwi wywołuje przeciwne reakcje. Test BRR może być używany do wykrywania puszek i bardzo dobrze koreluje z klasycznymi testami Ewinga . Badania na pacjentach z DM wykazały, że zaburzony BRR jest silnym niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności .

inną techniką oceny puszki opartą na Holterze jest turbulencja tętna (HRT). HRT jest pośrednim pomiarem czułości baroreflex i odnosi się do wahań rytmu zatokowego po przedwczesnym uderzeniu komorowym. Fizjologicznie, po uderzeniu komór, obserwuje się przyspieszenie szybkości zatokowej i następne spowolnienie. Istnieją dwa składniki HRT-początek turbulencji (to) i nachylenie turbulencji (TS). Początkowe przyspieszenie rytmu serca po przedwczesnym uderzeniu komorowym określa się jako TO, a opóźnienie jako TS . Parametry HTZ mogą być użytecznym narzędziem monitorowania funkcji autonomicznego układu nerwowego u pacjentów z cukrzycą . Balcıoğlu et al. ujawnił, że obniżone TS ma korelację z nasileniem CAN. Chociaż testy HRT nie są standaryzowane do wykrywania CAN I nie mają wartości odcięcia dla diagnozy CAN, TS < 3,32 ms/R-R był 97% czułym i 71% specyficznym dla diagnozy CAN wykrytym przez testy Ewinga . Głównym ograniczeniem dotyczącym pomiaru HTZ jest to, że obecność przedwczesnych uderzeń komorowych jest obowiązkowa do jego oceny.

Inne metody stosowane obecnie w wykrywaniu CAN to emisyjna tomografia komputerowa z pojedynczym fotonem (SPECT) i pozytonowa tomografia emisyjna (PET) z współczulnymi analogami neuroprzekaźników, takimi jak 123i-metaiodobenzylguanidyna (123I-MIBG), 11C-metahydroksyefedryna (11C-HED) i 11C-epinefryna .

brak standaryzacji, wysokie koszty i zapotrzebowanie na specjalistyczny sprzęt i wykwalifikowany personel ograniczają rolę scyntygrafii jako narzędzia badawczego i nie jest częścią codziennej praktyki klinicznej.

zgodnie z najnowszymi standardami opieki medycznej w cukrzycy opublikowanymi przez American Diabetes Association, objawy i oznaki neuropatii autonomicznej powinny być oceniane u pacjentów z powikłaniami mikronaczyniowymi i neuropatycznymi. Może być całkowicie bezobjawowe i wykrywane tylko przez zmniejszenie zmienności tętna z głębokim oddychaniem. Główne objawy kliniczne mogą obejmować częstoskurcz spoczynkowy (> 100 uderzeń na minutę) i niedociśnienie ortostatyczne (spadek skurczowego lub rozkurczowego ciśnienia krwi o >20 mmHg Lub >10 mmHg, Lub, po staniu bez odpowiedniego zwiększenia częstości akcji serca).

5. Etapy i kryteria diagnostyczne CAN

testy Ewinga (Tabela 2) są złotym standardem badań klinicznych w diagnostyce CAN. Wartości referencyjne dla nieprawidłowego badania są zależne od wieku. Według podkomisji CAN w Toronto Consensus Panel, tylko jeden nieprawidłowy test jest wystarczający do zdiagnozowania możliwej lub wczesnej CAN. Dwa lub więcej nieprawidłowych testów wskazują na konkretną puszkę. Obecność niedociśnienia ortostatycznego oprócz nieprawidłowych badań oznacza ciężką CAN .

do testowania przy łóżku można użyć dedykowanego oprogramowania. Autorzy mają osobiste doświadczenie z ProSciCard III (MEWICON CATEEM-Tec GmbH, Niemcy), który oferuje możliwość pomiaru EKG online i późniejszej szczegółowej analizy offline w porównaniu do wartości normalnych. Testy zawarte w oprogramowaniu to zmienność RR w spoczynku (ponad 170 interwałów, 5, 10 lub 30 min), zmienność RR podczas głębokiego oddychania, test Valsalva (10 lub 15 s) oraz test ortostazy. Wyniki są nie tylko typowymi parametrami Ewinga, ale także domeną czasową i częstotliwościową HRV podczas każdego testu. Przykłady normalnych badań przedstawiono na rysunkach 1 i 2.

Rysunek 1

przykład normalnego testu Valsalvy.

Rysunek 2

przykład normalnego testu głębokiego oddychania.

6. Wnioski

CAN jest częstym przewlekłym powikłaniem DM z potencjalnie zagrażającymi życiu skutkami. Chociaż dostępne są proste testy przyłóżkowe do diagnozy puszki, często jest ona pomijana. Oświadczenia Toronto Diabetic Neuropathy Experts Group zaleca badania przesiewowe dla wszystkich pacjentów z cukrzycą . Ponieważ CAN ma znaczący negatywny wpływ na współistniejące choroby serca, a najczęstsze metody diagnostyki CAN oparte są na EKG, kardiolodzy powinni być również odpowiedzialni za diagnozę CAN.

konflikty interesów

autor oświadcza, że nie ma konfliktów interesów.