Abstract
Achtergrond. Cardiale autonome neuropathie (CAN) is een frequente maar onderdiagnosticeerde complicatie van diabetes mellitus. Het heeft een sterke invloed op verschillende hartaandoeningen, waaronder myocardiale ischemie en infarct, hypertensie, orthostatische hypotonie, hartfalen en aritmieën. Kan leiden tot ernstige morbiditeit en mortaliteit en verhogen het risico op plotselinge hartdood. Methode. Dit overzichtsartikel vat het laatste bewijs met betrekking tot de epidemiologie, pathogenese, invloed op het cardiovasculaire systeem, en diagnostische methoden voor CAN samen. De methodologie van dit overzicht omvatte het analyseren van beschikbare gegevens uit recente papers die relevant zijn voor het onderwerp van diabetische autonome neuropathie en hartaandoeningen. Conclusie. De vroege diagnose van kan kan de prognose verbeteren en negatieve cardiale gebeurtenissen verminderen. Methoden die op hartslagvariabiliteit worden gebaseerd maken de diagnose van kan zelfs in een preklinisch stadium mogelijk. Deze methoden zijn eenvoudig en op grote schaal beschikbaar voor gebruik in de dagelijkse klinische praktijk. Volgens het onlangs gepubliceerde Toronto Consensuspanel over diabetische neuropathie, moeten alle diabetische patiënten worden gescreend op CAN. Omdat diabetes mellitus vaak samengaat met hartziekten en de meest voorkomende methoden die worden gebruikt voor de diagnose van kan zijn gebaseerd op ECG, moeten niet alleen diabetologen maar ook cardiologen verantwoordelijk zijn voor de diagnose van kan.
1.
Diabetes mellitus (DM) treft ten minste 8,5% van de wereldbevolking, dat wil zeggen ongeveer 422 miljoen mensen wereldwijd . Diabetes leidt tot complicaties in veel delen van het lichaam en kan het algemene risico op voortijdig sterven verhogen. Mogelijke complicaties zijn een hartaanval, beroerte, nierfalen, beenamputatie, gezichtsverlies en zenuwbeschadiging. Het is moeilijk om de werkelijke prevalentie van diabetische complicaties te schatten, omdat vooral microvasculaire complicaties vaak onderdiagnose. De incidentie van hart-of cerebrovasculaire aandoeningen is twee tot vier keer hoger bij diabetespatiënten dan bij de algemene populatie. De belangrijkste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met DM zijn hart-en vaatziekten (CVD), zoals coronaire hartziekte (CAD). De invloed van diabetes op CAD is synergetisch met andere factoren, zoals leeftijd, hypercholesterolemie, hypertensie, en het roken. Daarom richten de meeste preventieve strategieën zich op het verbeteren van de glycemische controle, het verlagen van de bloeddruk en het behandelen van dyslipidemie . Ondanks dat CVD de belangrijkste oorzaak blijft van mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met DM, heeft het autonome zenuwstelsel (Ans) een belangrijke invloed op CVD. Twee delen van de ANS-parasympathische (PNS) en sympathische (SNS)—werken samen om de hartslag, cardiale output, myocardiale contractiliteit en vernauwing en dilatatie van bloedvaten te controleren . Cardiale autonome neuropathie heeft een grote impact op CVD bij diabetes. CAN is een veel voorkomende complicatie van DM en zeer vaak niet gediagnosticeerd. Gebaseerd op het Subcomité van het Toronto Consensuspanel voor diabetische neuropathie, wordt CAN gedefinieerd als de stoornis van cardiovasculaire autonome controle bij patiënten met vastgestelde DM na uitsluiting van andere oorzaken .
2. Epidemiologie en pathogenese
er is een grote variatie in de prevalentie van CAN, afhankelijk van de gebruikte diagnostische methoden, de bestudeerde populatie en het ziektestadium. Zoals gemeld in grote studies varieert het aantal patiënten met CAN van 17% tot 90% bij patiënten met DM type 1 en 27,5% tot 73% bij patiënten met DM type 2 (Tabel 1). De duur van diabetes is een onafhankelijke factor voor het ontwikkelen kan ongeacht diabetes type . CAN wordt gedetecteerd bij ongeveer 7% van de patiënten met DM type 1 of 2 op het moment van diagnose, en er wordt geschat dat het risico jaarlijks met ongeveer 6% en 2% toeneemt bij patiënten met DM type 1 en 2, respectievelijk . Andere risicofactoren voor het ontwikkelen kunnen zijn slechte glycemische controle, leeftijd, obesitas, roken, hypertensie, distale polyneuropathie, nefropathie, en retinopathie . Slechte glycemische controle is een groot risico op kan progressie . In de Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) resulteerde intensieve glycemische controle in een 50% afname van de incidentie van CAN gedurende 6,5 jaar follow-up . Andere interventies die hypertensie, het roken, zwaarlijvigheid, en hyperlipidemia richten verminderen ook de weerslag van kan . De impact van gender op CAN is controversieel. De Eurodiab IDDM complicaties studie toonde geen verschillen in CAN Frequentie tussen mannen (35%) en vrouwen (37%) . Uit de ACCORD-studie bleek echter dat CAN vaker voorkwam bij vrouwen (2,6% van de mannen versus 4,7% van de vrouwen ) .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus; CAN: cardiale autonome neuropathie; HRV: hartslagvariabiliteit; BP: bloeddruk; HR: hartslag. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CAN wordt veroorzaakt door complexe interacties en impliceert verscheidene mechanismen en wegen die tot neuronale ischemie en uiteindelijk neuronale dood leiden . De belangrijkste oorzaak van het pathogene proces is hyperglycemie . Hyperglycemie-geïnduceerde oxidatieve stress en toxische geavanceerde glycosylatieproducten leiden tot veranderingen in mitochondriale functies, membraanpermeabiliteit en endotheliale functies. Deze verschillende wegen veroorzaken veranderingen in genuitdrukking, transcriptiefactoren, verstoring van verscheidene cellulaire functies, en communicatie tussen de cellen en omringende matrijs. Dit alles leidt tot neuronale dysfunctie en de dood .
de vroege stadia van de nervus vagus kunnen de nervus vagus beschadigen, wat leidt tot een sympathische overheersing. Deze toename van sympathische toon gaat door tot vergevorderd kan, wanneer sympathische denervatie ook volgt .
recente artikelen hebben ook melding gemaakt van een verband tussen hypoglykemie en het autonome zenuwstelsel. Cichosz et al. gevonden dat de HRV parameter lage frequentie (LF) was significant verminderd tijdens hypoglycemische episodes bij patiënten met en zonder CAN . Jaiswal et al. gevonden dat hypoglycemische stress verminderd Hrv vermogen onafhankelijk van glucose controle zoals beoordeeld door HbA1c . Deze gegevens suggereren dat niet alleen hyperglycemie maar ook een hoge glucosevariabiliteit kan bijdragen aan CAN.
3. Klinische rollen van CAN in Cardiologie
3.1. Coronaire hartziekte
coronaire hartziekte (CAD) is een belangrijke complicatie van DM. Het meest typische klinische bewijs van CAN bij patiënten met gelijktijdige CAD is stille myocardiale ischemie (SMI) . Een meta-analyse van 12 studies toonde aan dat CAN geassocieerd is met SMI gedetecteerd door de oefening test met prevalentie ratio ‘ s van 0,85 tot 15,53 (de Mantel-Haenszel schatting voor prevalentie rate risk was 1,96, 95% BI: 1,53–2,51, ) . Verschillende publicaties hebben melding gemaakt van de slechte klinische uitkomst van patiënten met SMI. Een drievoudige toename van cardiale sterfgevallen werd waargenomen gedurende een 2-jaar follow-up bij personen met SMI gedetecteerd tijdens Holter ECG . De Framingham Heart Study toonde een significant hogere incidentie van pijnloos myocardinfarct bij patiënten met DM dan zonder DM (39% versus 22%) . Een studie van 120 patiënten met DM en geen eerdere CAD vinden die een betere voorspeller van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen (zoals een plotselinge dood, de dood veroorzaakt door MI, congestief hartfalen, niet-fataal MI, hartfalen, reanimatie van ventriculaire tachycardie/fibrillatie, en de noodzaak voor coronaire revascularisatie) dan de aanwezigheid van SMI (OF = 4.16, 95% CI: 1.01–17.19) en wanneer KAN gecombineerd werd met SMI het risico is nog hoger (5 van de 10 had een belangrijke gebeurtenis). CAN bleek ook geassocieerd te zijn met een hoger sterfterisico bij patiënten na een hartinfarct . Kenmerken van myocardinfarct bij patiënten met kan zijn onder meer dyspneu, vermoeidheid, hartkloppingen, hypotonie, misselijkheid en braken . Hoewel CAN kan worden gebruikt om coronaire risico ‘ s te stratificeren en de screening van coronaire hartziekte kan nuttig zijn bij patiënten met CAN, is er geen consensus over dit punt. De kosteneffectiviteit van deze strategie is nog niet bewezen. Na myocardiaal infarct, kan de screening op voor verdere risicostratificatie worden gebruikt.
autonome disfunctie, beoordeeld als verminderde hartslagvariabiliteit, werd ook geassocieerd met coronaire arteriële calcificatie . Of autonome dysfunctie betrokken is bij de pathogenese van atherosclerose zelf, zou het belangrijke implicaties hebben voor ons begrip van de pathogenese van coronaire atherosclerose bij diabetespatiënten. Een direct effect van autonome dysfunctie op atherosclerose is zeker plausibel. Sympathische denervatie kan leiden tot dedifferentiatie van vasculaire gladde spiercellen en verandering in een fenotype geassocieerd met extracellulaire matrixproductie en migratie naar de intima, veranderingen die zijn waargenomen bij atherosclerose . Een belangrijke kwestie is of de preventie van kan het extra voordeel van verminderde coronaire hartziekte bij diabetespatiënten zou kunnen verlenen.
3.2. Hypertensie
hypertensie (ht) is bekend dat patiënten risico lopen op hartziekten en bestaat vaak samen met diabetes mellitus. Persistente HT verhoogt het morbiditeits-en sterfterisico. Zowel de parasympathische en sympathische zenuwstelsel innerveren het hart en controle hartslag (HR) (chronotrope activiteit) en kracht van compressie (inotrope activiteit). Alleen de SNS innerveert de vasculatuur, waardoor de perifere weerstand wordt gecontroleerd, en bemiddelt de baroreceptorreflex (BRR), die op zijn beurt de bloeddruk (BP) bemiddelt. Het angiotensine-renine-systeem regelt de vochtspiegels in het lichaam, inclusief het bloedvolume. Angiotensine heeft direct invloed op de SNS, en de SNS indirect invloed op angiotensine . Voorwaarden die in verhogingen van sympathische activiteit resulteren kunnen tot chronische verhogingen van BP en uiteindelijk HT leiden. Een BP Regulatie afwijking gerelateerd aan CAN is te wijten aan de verslechtering van zijn circadiane ritme. Afname van de parasympathische tonus ‘ s nachts leidt tot sympathische prevalentie en resulteert in een afname van de nachtelijke bloeddruk met minder dan 10% of minder. Sommige patiënten met een significant sympathisch overwicht hebben een stijging van de bloeddruk ‘ s nachts in vergelijking met de bloeddruk overdag—dit fenomeen wordt “omgekeerde dompelen” genoemd.”Dergelijke” nondipper “of” reverse-dipper ” kunnen proefpersonen vaker last hebben van linkerventrikelhypertrofie en cardiovasculaire voorvallen .Een frequente klinische manifestatie van CAN is orthostatische hypotensie. Dit verschijnsel wordt gedefinieerd als een verlaging van de systolische bloeddruk > 20 mmHg (of >30 mmHg bij hypertensieve patiënten) of een diastolische bloeddruk > 10 mmHg wanneer het lichaam van liggende naar staande positie verandert . Een verandering van liggen naar staan resulteert normaal in activering van een door baroreceptor geïnitieerde, centraal gemedieerde sympathische reflex, resulterend in een toename van perifere vasculaire weerstand en cardiale versnelling. Bij patiënten met diabetes is orthostatische hypotensie meestal toe te schrijven aan schade aan de efferente sympathische vasomotorische vezels, met name in de splanchnische vasculatuur . Orthostatische hypotensie veroorzaakt veel symptomen zoals licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, flauwte, presyncope en syncope. Orthostatische hypertensie kan de behandeling van hypertensie moeilijk maken.
ook zijn er klinische gegevens die erop wijzen dat CAN geassocieerd is met arteriële stijfheid . Arteriële stijfheid leidt tot een verhoging van de systolische bloeddruk omdat het hart uitwerpen in een verstijving arterieel bed hogere end-systolische druk moet genereren voor hetzelfde netto slagvolume. Dit leidt tot verhoogd verval van arteriële druk en volume tijdens systole, waardoor een verminderd arterieel volume bij het begin van diastole, wat op zijn beurt een daling van de diastolische bloeddruk veroorzaakt. De directe klinische gevolgen van verhoogde arteriële stijfheid zijn een verhoogd risico op beroerte als gevolg van verhoogde systolische bloeddruk, linkerventrikelhypertrofie als gevolg van verhoogde cardiale afterload en verminderde coronaire perfusie als gevolg van de daling van de diastolische bloeddruk .
3.3. Hartfalen
kan leiden tot afwijkingen in de systolische en voornamelijk diastolische functie van de linkerventrikel. Echocardiografische studies toonden aan dat CAN significant geassocieerd is met vermindering van de piekdiastolische vulling en een toename van de atriale component van diastol . Ook, toonde MRI aan dat kan met verhoogde LV-massa en concentrische remodellering wordt geassocieerd zoals beoordeeld door MRI onafhankelijk van leeftijd, geslacht, en andere factoren . Echter, afwijkingen anders dan kan bij patiënten met DM, zoals interstitiële myocardiale fibrose en microangiopathische of metabole veranderingen, kunnen ook verantwoordelijk zijn voor de linkerventrikeldisfunctie. Aan de andere kant, de parasympathische denervatie waargenomen in de vroege stadia van CAN leidt tot dominante sympathische Toon bevorderen metabole veranderingen, met inbegrip van hoge myocardiale catecholamine niveaus . Deze stijging van catecholamine is gemeld om mitochondriale ontkoppeling te veroorzaken, schakelende energieopwekking op cardiaal niveau van glucose aan vrije vetzuren en daarom stijgende zuurstofvraag, en uiteindelijk leidend tot hypertrofie en linker ventriculaire remodellering. Veranderingen op biochemisch en cellulair niveau leiden tot geprogrammeerde celdood en fibrose . Het resultaat van deze veranderingen kan klinisch aanwezig zijn als hartfalen, voornamelijk met behoud van de systolische functie van de linkerventrikel (diastolisch hartfalen), wat ook gerelateerd is aan hoge morbiditeit en mortaliteit.
3.4. Aritmieën
de ANS heeft een belangrijke invloed op het hartritme. De sinusknoop wordt innerved door de PNS en SNS, en het evenwicht tussen deze systemen is belangrijk voor de controle van HR.
ongeschikte sinustachycardie is een veel voorkomende manifestatie van CAN die in een relatief vroeg stadium van de ziekte optreedt. Een HR > 90 bpm kan worden waargenomen als gevolg van parasympathische ontwenning. Een vaste HR zonder veranderingen tijdens de slaap, oefening of stress is een teken van volledige cardiale denervatie. Een verminderde HR-reactie op oefening leidt tot inspanningsintolerantie .
de aritmie die typisch geassocieerd wordt met veranderingen van de ANS is atriumfibrilleren (AF). In de jaren 1990, Phillipe Coumel verklaard dat AF is niet een homogene entiteit, en veel factoren zijn verantwoordelijk voor een aantal verschillende gedragingen. Hij merkte op dat de elektrofysiologische kenmerken van atriale cellen (duur van het actiepotentiaal en brekingsgraad en geleidingssnelheid) verschillend worden gemoduleerd door parasympathische en sympathische invloeden. Parasympathische effecten hebben de neiging om macroreentry fenomenen te bevoordelen, terwijl sympathieke degenen abnormale automaticiteit en teweeggebrachte activiteit verkiezen . In normale harten, zijn vagale invloeden overheersend, waardoor wordt verklaard waarom het klinische patroon van vagal-gemedieerde paroxysmale AF bij voorkeur wordt waargenomen in de afwezigheid van detecteerbare hartziekte, in jonge mannelijke volwassenen, met een ECG patroon van gemeenschappelijke flutter afgewisseld met fibrillatie. Sympathiek bemiddelde AF wordt waargenomen in aanwezigheid van om het even welke hartkwaal, waarvan het eerste effect een vagal terugtrekking moet veroorzaken. Deze klinische situatie kan worden waargenomen als gevolg van kan, zelfs in relatief vroege stadia. In de groep DM patiënten met CAN, een hoger aantal recidieven van paroxysmale AF worden waargenomen in vergelijking met DM zonder CAN (47 episodes per jaar versus 22 episodes per jaar, resp., ). Deze studie toonde ook aan dat de aanwezigheid van kan een significante toename in P-golfduur en verspreiding veroorzaakt. Dat inhomogene atriale depolarisatie de potentiële trigger is van paroxysmale AF bij patiënten met CAN .
de invloed van CAN op niet-aanhoudende ventriculaire aritmieën is volgens onze kennis niet goed gedocumenteerd. Echter, levensbedreigende ventriculaire aritmieën en plotselinge hartdood zijn duidelijk geassocieerd met kan .
3.5. Mortaliteit en plotselinge hartdood
kan worden geassocieerd met een verhoogde totale en cardiovasculaire mortaliteit. In een meta-analyse van 15 studies, Maser et al. het gepoolde geschatte relatieve mortaliteitsrisico was 2,14 (95% BI: 1,83–2,51,) voor CAN-patiënten. De omvang van de associatie was sterker voor die studies waarvoor twee of meer maatregelen werden gebruikt om CAN te definiëren. Het gepoolde relatieve risico voor onderzoeken waarbij CAN werd gedefinieerd met de aanwezigheid van twee of meer afwijkingen was 3,45 (95% BI 2,66–4,47; ) vergeleken met 1,20 (1,02–1,41; ) voor onderzoeken waarbij één maat werd gebruikt. CAN had ook de sterkste associatie met mortaliteit onder andere risicofactoren in de Eurodiab IDMM complicaties studie . In de populatie van de ACCORD-studie, die patiënten met een hoog risico op cardiovasculair voorval omvatte, was CAN een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit ongeacht de oorzaak (HR 2,14; 95% BI: 1,37–3,37) en cardiovasculaire mortaliteit (HR 2,62; 95% BI: 1,4–4.91) na een gemiddelde follow-up van 3,5 jaar .
CAN wordt ook geassocieerd met een hoger risico op maligne ventriculaire aritmieën en plotselinge dood . Aan de ene kant kan ernstige stille ischemie of myocardiaal infarct levensbedreigende aritmie en plotselinge dood veroorzaken. Bovendien kunnen letale aritmieën direct worden verklaard door een onbalans tussen de sympathische en parasympathische delen van de ANS. De Eurodiab IDDM complicatie studie toonde de associatie tussen CAN en QT verlenging . Andere studies bevestigden ook de invloed van CAN op QT-verlenging . Er is gepostuleerd dat QT-verlenging predisponeert voor hartritmestoornissen en plotselinge dood.
andere mechanismen die afhankelijk zijn van autonome onbalans, zoals een verminderde respons op hypoxische toestand, verminderde bewustwording van hypoglykemie en langdurige episodes van hypoglykemie, kunnen ook verantwoordelijk zijn voor maligne ventriculaire aritmieën en uiteindelijk leiden tot een plotselinge dood .
4. Diagnose van CAN
traditioneel zijn de diagnostische methoden van cardiale autonome neuropathie gebaseerd op hartslagvariabiliteit (Hrv) en veranderingen in de bloeddruk tijdens bepaalde fysiologische manoeuvres. In de jaren 1970, Ewing et al. voorgesteld vijf eenvoudige tests om autonome functies te meten. Deze test zijn (1) de R-R veranderingen in tempo diepe ademhaling (uitademing : inspiratie ratio en e : i ratio); (2) HR respons op staan-30: 15 ratio – dat is de verhouding van de langste R-R interval (tussen de 20e en 40e ritme) tot de kortste interval (tussen de 5e en 25e ritme) opgewekt door een positieverandering van horizontaal naar verticaal; (3) de HR respons tijdens de Valsalva manoeuvre; (4) de BP respons op staan; en (5) de BP-respons op aanhoudende handgreep veroorzaakt door de spiercontractie met behulp van een handgreep-dynamometer (Tabel 2).
|
||||||||||||||||||
de eerste twee tests meten de parasympathische functie-voornamelijk het vermogen van de nervus vagalis om de HR te vertragen tijdens procedures die de HR verhogen. de Valsalva manoeuvre vertegenwoordigt in de eerste plaats ook parasympathische activiteit, maar autonome veranderingen omvatten ook een sympathische component. De laatste twee tests tonen veranderingen in de sympathische functie aan en impliceren baroreflex-gemedieerde bloeddrukschommelingen. De American Diabetes Association beveelt het gebruik van deze Ewing ‘ s tests in de diagnose van CAN .
volgens de Toronto diabetische neuropathie Expert Group zijn de meest gebruikte tests ter beoordeling van de cardiale parasympathische functie gebaseerd op de tijd-domein HR-respons op diepe ademhaling, een Valsalva-manoeuvre en posturale verandering. Van deze tests heeft HR tot diepe ademhaling de grootste specificiteit (∼80%). Cardiovasculaire sympathische functie wordt bepaald door het meten van de BP respons op orthostatische verandering en een Valsalva manoeuvre . De deskundigen hebben de handgreep test niet aanbevolen, maar deze test wordt nog steeds gebruikt in klinische studies .
de korte termijn ECG-opnamen kunnen worden geanalyseerd met speciale software in het frequentiedomein. Deze methode maakt meestal gebruik van de Fourier-methode, die R–R–intervallen omzet in golven met drie basiscomponenten: zeer lage frequentie ≤ 0,04 Hz (VLF), lage frequentie 0,04-0,15 Hz (LF), en hoge frequentie 0,15-0,4 Hz (HF). HF vertegenwoordigt vagale activiteit, terwijl LF het effect van sympathische en parasympathische invloed combineert. Een afname van HF is een teken van parasympathische dysfunctie, in de vroege stadia van autonome dysfunctie bij diabetes, wanneer sympathische overheersing wordt waargenomen, leidt dit tot een toename van LF/HF .
het is niet duidelijk of klassieke Ewing-tests of tijddomeinmethoden beter zijn voor de diagnose van CAN. Studies waarbij de twee methoden werden vergeleken, toonden hoge—meer dan 80% – correlaties tussen hun resultaten aan . Ewing ‘ s tests zijn echter eenvoudiger en kunnen gemakkelijker worden uitgevoerd tijdens routine klinisch gebruik.
een andere diagnostische methode van CAN kan worden gebaseerd op Hrv beoordeeld tijdens de klassieke 24-uurs Holter ECG monitoring en het gebruik van statistische indexen in het tijd-en frequentiedomein. Het is duidelijk dat vermindering van HRV wordt geassocieerd met CAN, maar deze methode heeft geen standaardwaarden voor de diagnose van CAN . Ook kunnen tijdens de 24-uurs opname veel factoren invloed hebben op Hrv-parameters, zoals bijkomende ziekte, medicijngebruik en leefstijlfactoren (lichaamsbeweging, stress, roken, enz.). De literatuur is in detail beschreven met betrekking tot Hrv-analyse op basis van Holter ECG, maar valt buiten het toepassingsgebied van dit artikel .
de baroreceptor reflex (BRR) is een andere methode die kan worden gebruikt voor het detecteren van CAN. In de fysiologische BRR induceert een toename van de BP een toename van de vagale cardiale efferent en een afname van de sympathische activiteit, resulterend in bradycardie, hypotensie en perifere vasodilatatie . Een verlaging van de BP induceert tegengestelde reacties. De BRR-test kan worden gebruikt voor het detecteren van CAN en correleert zeer goed met de klassieke Ewing ‘ s tests . Studies bij patiënten met DM hebben geconcludeerd dat een verminderde BRR een sterke onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit is .
een andere Holter-gebaseerde techniek voor het evalueren van CAN is hartslagturbulentie (HST). HST is een indirecte meting van baroreflex-gevoeligheid en verwijst naar sinusritmefluctuaties na voortijdige ventriculaire beat. Fysiologisch, na ventriculaire beat, sinus snelheid versnelling en volgende vertraging worden waargenomen. Er zijn twee componenten van HST-turbulentie begin (to) en turbulentie helling (TS). De initiële hartritmeversnelling na ventriculaire premature beat wordt gedefinieerd als aan en de verzekerde vertraging als TS . HST-parameters kunnen een nuttig controlemiddel zijn voor de functie van het autonome zenuwstelsel bij patiënten met diabetes mellitus . Balcıoğlu et al. bleek dat verminderde TS een correlatie heeft met de ernst van CAN. Hoewel HST-tests niet gestandaardiseerd zijn voor de detectie van CAN en geen cutoff-waarden hebben voor de diagnose van CAN, was TS < 3,32 ms/R-R 97% gevoelig en 71% specifiek voor de diagnose van CAN zoals vastgesteld door Ewing ‘ s tests . De belangrijkste beperking met betrekking tot de meting van HST is dat de aanwezigheid van ventriculaire premature slagen verplicht is voor de evaluatie ervan.Andere methoden die momenteel worden gebruikt voor de detectie van CAN zijn single photon emission computed tomography (SPECT) en positron emission tomography (PET) met sympathische neurotransmitteranalogen zoals 123I-metaiodobenzylguanidine (123I-MIBG), 11C-METAHYDROXYEFEDRINE (11C-HED) en 11C-epinefrine .
het gebrek aan standaardisatie, de hoge kosten en de behoefte aan specifieke apparatuur en geschoold personeel beperken de rol van scintigrafie als onderzoeksinstrument en maakt geen deel uit van de dagelijkse klinische praktijk.
volgens de meest recente Standards of Medical Care in Diabetes gepubliceerd door de American Diabetes Association, dienen symptomen en tekenen van autonome neuropathie te worden beoordeeld bij patiënten met microvasculaire en neuropathische complicaties. Kan volledig asymptomatisch zijn en alleen gedetecteerd door verminderde hartslagvariabiliteit met diepe ademhaling. Belangrijke klinische manifestaties van kunnen zijn tachycardie in rust (>100 SPM) en orthostatische hypotensie (een daling van de systolische of diastolische bloeddruk met respectievelijk >20 mmHg of >10 mmHg)., bij staan zonder een passende verhoging van de hartslag).
5. Stadia en diagnostische Criteria voor Can
Ewing ‘ s tests (Tabel 2) zijn de gouden standaard klinische tests voor de diagnose van CAN. De referentiewaarden voor een abnormale test zijn leeftijdsafhankelijk. Volgens de subcommissie CAN van het Toronto Consensuspanel is slechts één abnormale test voldoende om mogelijke of vroege CAN te diagnosticeren. Twee of meer abnormale testen geven aan dat het kan. De aanwezigheid van orthostatische hypotensie naast abnormale tests betekent ernstige kan .
voor het testen aan het bed kan een speciale software worden gebruikt. De auteurs hebben persoonlijke ervaring met ProSciCard III (MEWICON CATEEM-Tec GmbH, Duitsland), die de mogelijkheid biedt van een online ECG-meting en een daarop volgende offline gedetailleerde analyse met vergelijking met normale waarden. De tests in de software zijn RR variabiliteit in rust (meer dan 170 intervallen, 5, 10, of 30 min), RR variabiliteit tijdens diepe ademhaling, Valsalva test (10 of 15 s), en orthostasetest. De resultaten zijn niet alleen typische Ewing ‘ s parameters, maar ook tijd en frequentie domein HRV tijdens elke test. Voorbeelden van normale tests worden gegeven in de figuren 1 en 2.
6. Conclusies
CAN is een frequente chronische complicatie van DM met mogelijk levensbedreigende uitkomsten. Hoewel er beschikbaar zijn eenvoudige bedside tests voor de diagnose van kan, wordt het vaak over het hoofd gezien. De verklaringen van de Toronto diabetische neuropathie Experts Group aanbevolen screening voor alle diabetespatiënten . Omdat kan heeft een significante negatieve invloed op coëxisterende hartziekten en de meest voorkomende methoden die worden gebruikt voor de diagnose van kan zijn gebaseerd op ECG, cardiologen moeten ook verantwoordelijk zijn voor de diagnose van kan.
belangenconflicten
de auteur verklaart geen belangenconflicten te hebben.