Kardiale autonome Neuropathie: Warum sollten sich Kardiologen darum kümmern?

Abstrakt

Hintergrund. Die kardiale autonome Neuropathie (CAN) ist eine häufige, aber unterdiagnostizierte Komplikation des Diabetes mellitus. Es hat einen starken Einfluss auf verschiedene Herzerkrankungen, einschließlich Myokardischämie und Infarkt, Bluthochdruck, orthostatische Hypotonie, Herzinsuffizienz und Arrhythmien. CAN kann zu schwerer Morbidität und Mortalität führen und das Risiko eines plötzlichen Herztodes erhöhen. Methoden. Dieser Übersichtsartikel fasst die neuesten Erkenntnisse zu Epidemiologie, Pathogenese, Einfluss auf das Herz-Kreislauf-System und Diagnosemethoden für CAN zusammen. Die Methodik dieses Reviews umfasste die Analyse verfügbarer Daten aus jüngsten Arbeiten, die für das Thema diabetische autonome Neuropathie und Herzerkrankungen relevant sind. Rückschlüsse. Die frühzeitige Diagnose von CAN kann die Prognose verbessern und unerwünschte kardiale Ereignisse reduzieren. Methoden, die auf Herzfrequenzvariabilität basieren, ermöglichen die Diagnose von CAN bereits in einem präklinischen Stadium. Diese Methoden sind einfach und für den klinischen Alltag weit verbreitet. Laut dem kürzlich veröffentlichten Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy sollten alle Diabetiker auf CAN untersucht werden. Da Diabetes mellitus häufig mit Herzerkrankungen einhergeht und die häufigsten Methoden zur Diagnose von CAN auf EKG basieren, sollten nicht nur Diabetologen, sondern auch Kardiologen für die Diagnose von CAN verantwortlich sein.

1. Einleitung

Diabetes mellitus (DM) betrifft mindestens 8,5% der Weltbevölkerung, dh etwa 422 Millionen Menschen weltweit . Diabetes führt zu Komplikationen in vielen Teilen des Körpers und kann das Gesamtrisiko erhöhen, vorzeitig zu sterben. Mögliche Komplikationen sind Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenversagen, Beinamputation, Sehverlust und Nervenschäden. Es ist schwierig, die tatsächliche Prävalenz diabetischer Komplikationen abzuschätzen, da insbesondere mikrovaskuläre Komplikationen häufig unterdiagnostiziert werden. Die Inzidenz von Herz- oder zerebrovaskulären Erkrankungen ist bei Diabetikern zwei- bis viermal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Die häufigste Ursache für Mortalität und Morbidität bei Patienten mit DM sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) wie koronare Herzkrankheit (CAD). Der Einfluss von Diabetes auf CAD ist synergistisch mit anderen Faktoren wie Alter, Hypercholesterinämie, Bluthochdruck und Rauchen. Daher konzentrieren sich die meisten präventiven Strategien auf die Verbesserung der Blutzuckerkontrolle, die Senkung des Blutdrucks und die Behandlung von Dyslipidämie . Trotz dieser CVD bleibt die Hauptursache für Mortalität und Morbidität bei Patienten mit DM, das autonome Nervensystem (ANS) hat einen wichtigen Einfluss auf CVD. Zwei Teile des ANS – Parasympathikus (PNS) und Sympathikus (SNS) — kooperieren, um die Herzfrequenz, das Herzzeitvolumen, die Kontraktilität des Myokards sowie die Verengung und Erweiterung der Blutgefäße zu kontrollieren . Kardiale autonome Neuropathie hat einen großen Einfluss auf CVD bei Diabetes. CAN ist eine sehr häufige Komplikation von DM und sehr oft nicht diagnostiziert. Basierend auf dem Unterausschuss des Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy ist CAN definiert als die Beeinträchtigung der kardiovaskulären autonomen Kontrolle bei Patienten mit etablierter DM nach Ausschluss anderer Ursachen .

2. Epidemiologie und Pathogenese

Die Prävalenz von CAN variiert stark in Abhängigkeit von den verwendeten Diagnosemethoden, der untersuchten Population und dem Krankheitsstadium. Wie in größeren Studien berichtet, variiert die Anzahl der Patienten mit CAN zwischen 17% und 90% bei Patienten mit DM Typ 1 und 27, 5% bis 73% bei Patienten mit DM Typ 2 (Tabelle 1). Die Dauer von Diabetes ist ein unabhängiger Faktor für die Entwicklung von CAN unabhängig vom Diabetes-Typ . CAN wird bei etwa 7% der Patienten mit DM Typ 1 oder 2 zum Zeitpunkt der Diagnose nachgewiesen, und es wird geschätzt, dass das Risiko bei Patienten mit DM Typ 1 bzw. 2jährlich um etwa 6% bzw. 2% ansteigt . Andere Risikofaktoren für die Entwicklung von CAN sind schlechte Blutzuckerkontrolle, Alter, Fettleibigkeit, Rauchen, Bluthochdruck, distale Polyneuropathie, Nephropathie und Retinopathie . Eine schlechte Blutzuckerkontrolle ist ein Hauptrisiko für das Fortschreiten der Krankheit . In der Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) führte eine intensive glykämische Kontrolle zu einer 50% igen Reduktion der CAN-Inzidenz über die 6,5 Jahre der Nachbeobachtung . Andere Interventionen gegen Bluthochdruck, Rauchen, Fettleibigkeit und Hyperlipidämie verringern ebenfalls die Inzidenz von CAN . Der Einfluss des Geschlechts auf CAN ist umstritten. Die EURODIAB IDDM-Komplikationsstudie zeigte keine Unterschiede in der Häufigkeit von Komplikationen zwischen Männern (35%) und Frauen (37%) . Die ACCORD-Studie zeigte jedoch, dass CAN bei Frauen häufiger auftrat (2,6% der Männer gegenüber 4,7% der Frauen) .

CAN wird durch komplexe Wechselwirkungen verursacht und beinhaltet mehrere Mechanismen und Wege, die zu neuronaler Ischämie und schließlich zum neuronalen Tod führen . Die Hauptursache für den pathogenen Prozess ist Hyperglykämie . Hyperglykämie-induzierter oxidativer Stress und toxische fortgeschrittene Glykosylierungsprodukte führen zu Veränderungen der Mitochondrienfunktionen, der Membranpermeabilität und der Endothelfunktionen. Diese verschiedenen Wege induzieren Veränderungen in der Genexpression, Transkriptionsfaktoren, Störung mehrerer zellulärer Funktionen und Kommunikation zwischen den Zellen und der umgebenden Matrix. All dies führt zu neuronalen Funktionsstörungen und zum Tod .

Die frühen Stadien von KÖNNEN den Vagusnerv schädigen und so zu einer sympathischen Dominanz führen. Dieser Anstieg des sympathischen Tonus setzt sich bis zum fortgeschrittenen STADIUM fort, wenn auch eine sympathische Denervation erfolgt .

Neuere Arbeiten haben auch einen Zusammenhang zwischen Hypoglykämie und dem autonomen Nervensystem berichtet. Cichosz et al. gefunden, dass der HRV-Parameter Niederfrequenz (LF) wurde während hypoglykämischer Episoden bei Patienten mit und ohne CAN signifikant reduziert . In: Jaiswal et al. fand heraus, dass hypoglykämischer Stress die HRV-Leistung unabhängig von der Glukosekontrolle reduzierte, wie durch HbA1c bewertet. Diese Daten deuten darauf hin, dass nicht nur Hyperglykämie, sondern auch eine hohe Glukosevariabilität zur CAN beitragen kann.

3. Klinische Rollen von CAN in der Kardiologie

3.1. Koronare Herzkrankheit

Koronare Herzkrankheit (CAD) ist eine Hauptkomplikation von DM. Der typischste klinische Beweis für CAN bei Patienten mit begleitender CAD ist die stille Myokardischämie (SMI) . Eine Metaanalyse von 12 Studien zeigte, dass CAN mit SMI assoziiert ist, das durch den Belastungstest mit Prävalenzverhältnissen von 0,85 bis 15,53 nachgewiesen wurde (die Mantel-Haenszel–Schätzung für das Prävalenzrisiko betrug 1,96, 95% CI: 1,53-2,51) . Mehrere Publikationen haben über das schlechte klinische Ergebnis von Patienten mit SMI berichtet. Ein dreifacher Anstieg der kardialen Todesfälle wurde über eine 2-Jahres-Follow-up bei Personen mit SMI während des Holter-EKG festgestellt beobachtet . Die Framingham Heart Study zeigte eine signifikant höhere Inzidenz von schmerzlosem Myokardinfarkt bei Patienten mit DM als ohne DM (39% gegenüber 22%) . Eine Studie mit 120 Patienten mit DM und ohne vorherige CAD ergab, dass CAN ein besserer Prädiktor für kardiovaskuläre Hauptereignisse war (wie plötzlicher Tod, Tod durch MI, kongestive Herzinsuffizienz, nicht tödlicher MI, Herzinsuffizienz, Wiederbelebung durch ventrikuläre Tachykardie / Flimmern und Notwendigkeit einer koronaren Revaskularisation) als das Vorhandensein von SMI (OR = 4,16, 95% CI: 1,01–17,19) und wenn CAN mit SMI kombiniert wurde, war das Risiko sogar noch höher (5 von 10 hatten ein Hauptereignis). CAN wurde auch mit einem höheren Mortalitätsrisiko bei Patienten nach Myokardinfarkt in Verbindung gebracht . Merkmale eines Myokardinfarkts bei Patienten mit CAN können Dyspnoe, Müdigkeit, Herzklopfen, Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen sein . Obwohl CAN zur Stratifizierung des Koronararterienrisikos verwendet werden kann und das Screening der Koronararterienerkrankung bei Patienten mit CAN von Vorteil sein kann, besteht in diesem Punkt kein Konsens. Die Wirtschaftlichkeit dieser Strategie ist noch nicht bewiesen. Nach Myokardinfarkt kann das Screening auf CAN zur weiteren Risikostratifizierung verwendet werden.

Autonome Dysfunktion, bewertet als reduzierte Herzfrequenzvariabilität, war auch mit einer Verkalkung der Koronararterien verbunden . Ob autonome Dysfunktion an der Pathogenese der Atherosklerose selbst beteiligt ist, hätte wichtige Auswirkungen auf unser Verständnis der Pathogenese der koronaren Atherosklerose bei Diabetikern. Ein direkter Effekt der autonomen Dysfunktion auf Atherosklerose ist sicherlich plausibel. Sympathische Denervation kann Dedifferenzierung von vaskulären glatten Muskelzellen und Veränderung eines Phänotyps im Zusammenhang mit extrazellulärer Matrixproduktion und Migration in die Intima verursachen, Veränderungen, die bei Atherosklerose beobachtet wurden . Ein wichtiges Thema ist, ob die Prävention von CAN den zusätzlichen Nutzen einer reduzierten koronaren Herzkrankheit bei Diabetikern bringen könnte.

3.2. Hypertonie

Hypertonie (HT) ist bekannt dafür, dass Patienten einem Risiko für Herzerkrankungen ausgesetzt sind und häufig mit Diabetes mellitus koexistieren. Persistierende HT erhöht das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Sowohl das parasympathische als auch das sympathische Nervensystem innervieren das Herz und steuern die Herzfrequenz (HR) (chronotrope Aktivität) und die Stärke der Kompression (inotrope Aktivität). Nur das SNS innerviert das Gefäßsystem und steuert dadurch den peripheren Widerstand und vermittelt den Barorezeptorreflex (BRR), der wiederum den Blutdruck (BP) vermittelt. Das Angiotensin-Renin-System steuert den Flüssigkeitsspiegel im Körper, einschließlich des Blutvolumens. Angiotensin beeinflusst direkt das SNS und das SNS beeinflusst indirekt Angiotensin . Zustände, die zu einer Zunahme der sympathischen Aktivität führen, können zu einem chronischen Anstieg des Blutdrucks und letztendlich der HT führen. Eine BP-Regulationsanomalie im Zusammenhang mit CAN ist auf die Verschlechterung seines zirkadianen Rhythmus zurückzuführen. Eine Abnahme des parasympathischen Tonus in der Nacht führt zu einer sympathischen Prävalenz und führt zu einem Mangel oder einer Verringerung des nächtlichen Blutdrucks um weniger als 10%. Einige Patienten mit signifikanter sympathischer Dominanz haben einen Blutdruckanstieg während der Nacht im Vergleich zum Tagesblutdruck — dieses Phänomen wird als „umgekehrtes Eintauchen“ bezeichnet.“ Solche „Nondipper“ oder „Reverse-Dipper“ KÖNNEN bei Probanden häufiger linksventrikuläre Hypertrophie und kardiovaskuläre Ereignisse auftreten .

Eine häufige klinische Manifestation von CAN ist die orthostatische Hypotonie. Dieses Phänomen ist definiert als eine Abnahme des systolischen Blutdrucks > 20 mmHg (oder >30 mmHg bei hypertensiven Patienten) oder des diastolischen Blutdrucks > 10 mmHg beim Ändern der Körperposition von Rückenlage zu Stehen . Ein Wechsel vom Liegen zum Stehen führt normalerweise zur Aktivierung eines vom Barorezeptor initiierten, zentral vermittelten sympathischen Reflexes, was zu einer Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstands und der Herzbeschleunigung führt. Bei Patienten mit Diabetes ist eine orthostatische Hypotonie normalerweise auf eine Schädigung der efferenten sympathischen vasomotorischen Fasern zurückzuführen, insbesondere im splanchnischen Gefäßsystem . Orthostatische Hypotonie verursacht viele Symptome wie Benommenheit, Schwindel, Ohnmacht, Präsynkope und Synkope. Orthostatische Hypertonie kann die Behandlung von Bluthochdruck erschweren.

Es gibt auch klinische Daten, die darauf hindeuten, dass CAN mit arterieller Steifheit verbunden ist . Arterielle Steifheit führt zu einem Anstieg des systolischen Blutdrucks, da das Herz, das in ein versteifendes arterielles Bett ausstößt, höhere endsystolische Drücke für das gleiche Nettoschlagvolumen erzeugen muss. Dies führt zu einem erhöhten Abfall des arteriellen Drucks und Volumens während der Systole, was zu einem verringerten arteriellen Volumen zu Beginn der Diastole führt, was wiederum zu einem Abfall des diastolischen Blutdrucks führt. Die direkten klinischen Folgen einer erhöhten arteriellen Steifheit sind ein erhöhtes Schlaganfallrisiko infolge eines erhöhten systolischen Blutdrucks, eine linksventrikuläre Hypertrophie infolge einer erhöhten kardialen Nachlast und eine verminderte Koronarperfusion aufgrund einer Abnahme des diastolischen Blutdrucks .

3.3. Herzinsuffizienz

KANN zu Anomalien der linksventrikulären systolischen und überwiegend diastolischen Funktion führen. Echokardiographische Studien zeigten, dass CAN signifikant mit einer Verringerung der diastolischen Spitzenfüllung und einer Zunahme der atrialen Komponente der Diastole verbunden ist . Die MRT zeigte auch, dass CAN mit einer erhöhten LV-Masse und einem konzentrischen Umbau verbunden ist, wie durch MRT unabhängig von Alter, Geschlecht und anderen Faktoren beurteilt . Andere Anomalien als CAN bei Patienten mit DM, wie interstitielle Myokardfibrose und mikroangiopathische oder metabolische Veränderungen, können jedoch auch für eine linksventrikuläre Dysfunktion verantwortlich sein. Auf der anderen Seite führt die in den frühen Stadien von CAN beobachtete parasympathische Denervation zu einem dominanten sympathischen Tonus, der metabolische Veränderungen fördert, einschließlich hoher myokardialer Katecholaminspiegel . Es wurde berichtet, dass dieser Katecholaminanstieg eine mitochondriale Entkopplung induziert, die Energieerzeugung auf Herzebene von Glukose auf freie Fettsäuren umstellt und somit den Sauerstoffbedarf erhöht und schließlich zu Hypertrophie und linksventrikulärem Umbau führt. Veränderungen auf biochemischer und zellulärer Ebene führen zu programmiertem Zelltod und Fibrose . Das Ergebnis dieser Veränderungen kann klinisch als Herzinsuffizienz vorliegen, hauptsächlich mit erhaltener linksventrikulärer systolischer Funktion (diastolische Herzinsuffizienz), die auch mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten zusammenhängt.

3.4. Arrhythmien

Das ANS hat einen wichtigen Einfluss auf den Herzrhythmus. Der Sinusknoten wird von PNS und SNS innerviert, und das Gleichgewicht zwischen diesen Systemen ist wichtig für die Kontrolle der HR.

Unangemessene Sinustachykardie ist eine häufige Manifestation von CAN, die in einem relativ frühen Stadium der Erkrankung auftritt. Eine HR > 90 bpm kann als Folge eines parasympathischen Entzugs beobachtet werden. Eine feste HR ohne Veränderungen während Schlaf, Bewegung oder Stress ist ein Zeichen für eine vollständige kardiale Denervation. Eine beeinträchtigte HR-Reaktion auf Bewegung führt zu Belastungsintoleranz .

Die Arrhythmie, die typischerweise mit Veränderungen des ANS verbunden ist, ist Vorhofflimmern (AF). In den 1990er Jahren erklärte Phillipe Coumel, dass AF keine homogene Einheit ist und viele Faktoren für eine Reihe unterschiedlicher Verhaltensweisen verantwortlich sind. Er beobachtete, dass die elektrophysiologischen Eigenschaften von Vorhofzellen (Aktionspotentialdauer und Feuerfestigkeit und Leitungsgeschwindigkeit) durch parasympathische und sympathische Einflüsse unterschiedlich moduliert werden. Parasympathische Effekte begünstigen tendenziell makrorealistische Phänomene, während sympathische eine abnormale Automatik und ausgelöste Aktivität begünstigen . Bei normalen Herzen überwiegen vagale Einflüsse, was erklärt, warum das klinische Muster des vagal vermittelten paroxysmalen Vorhofflimmerns bei jungen männlichen Erwachsenen bevorzugt ohne nachweisbare Herzerkrankung beobachtet wird, wobei sich ein EKG-Muster mit häufigem Flattern mit Flimmern abwechselt. Sympathisch vermittelter AF wird bei Vorliegen einer Herzerkrankung beobachtet, deren erste Wirkung darin besteht, einen Vagusentzug zu provozieren. Diese klinische Situation kann als Folge von CAN auch in relativ frühen Stadien beobachtet werden. In der Gruppe der DM-Patienten mit CAN wird eine höhere Anzahl von Rezidiven von paroxysmalem Vorhofflimmern beobachtet als bei DM ohne CAN (47 Episoden pro Jahr versus 22 Episoden pro Jahr, bzw., ). Diese Studie ergab auch, dass das Vorhandensein von CAN eine signifikante Zunahme der P-Wellendauer und -dispersion verursachte. Diese inhomogene atriale Depolarisation ist der potenzielle Auslöser von paroxysmalem Vorhofflimmern bei Patienten mit CAN .

Der Einfluss von CAN auf nicht nachhaltige ventrikuläre Arrhythmien ist nach unserem Kenntnisstand nicht gut dokumentiert. Lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien und plötzliche Herztode sind jedoch eindeutig mit CAN verbunden .

3.5. Mortalität und plötzlicher Herztod

CAN ist mit einer erhöhten gesamt- und kardiovaskulären Mortalität verbunden. In einer Metaanalyse von 15 Studien haben Maser et al. das gepoolte geschätzte relative Mortalitätsrisiko betrug 2,14 (95% –KI: 1,83-2,51) für CAN-Patienten. Das Ausmaß der Assoziation war stärker für jene Studien, für die zwei oder mehr Maßnahmen zur Definition von CAN verwendet wurden. Das gepoolte relative Risiko für Studien, die CAN mit dem Vorhandensein von zwei oder mehr Anomalien definierten, betrug 3,45 (95% –KI 2,66–4,47; ) im Vergleich zu 1,20 (1,02-1,41; ) für Studien, die eine Maßnahme verwendeten. CAN hatte auch die stärkste Assoziation mit der Mortalität unter anderen Risikofaktoren in der EURODIAB IDMM Komplikationen Studie . In der Population der ACCORD-Studie, die Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse umfasste, war CAN ein unabhängiger Risikofaktor für die Gesamtmortalität (HR 2,14, 95% –KI: 1,37–3,37) und kardiovaskuläre Mortalität (HR 2,62, 95% -KI: 1,4-4.91) nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,5 Jahren .

CAN ist auch mit einem höheren Risiko für maligne ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Tod verbunden . Einerseits kann eine schwere stille Ischämie oder ein Myokardinfarkt lebensbedrohliche Arrhythmien und plötzlichen Tod hervorrufen. Darüber hinaus können tödliche Arrhythmien direkt durch ein Ungleichgewicht zwischen den sympathischen und parasympathischen Teilen des ANS erklärt werden. Die EURODIAB IDDM-Komplikationsstudie zeigte den Zusammenhang zwischen CAN und QT-Verlängerung . Andere Studien bestätigten auch den Einfluss von CAN auf die QT-Verlängerung . Es wurde postuliert, dass eine QT-Verlängerung zu Herzrhythmusstörungen und plötzlichem Tod prädisponiert.

Andere Mechanismen, die vom autonomen Ungleichgewicht abhängen, wie z. B. eine beeinträchtigte Reaktion auf den hypoxischen Zustand, ein vermindertes Hypoglykämie-Bewusstsein und verlängerte Hypoglykämie-Episoden, können ebenfalls für maligne ventrikuläre Arrhythmien verantwortlich sein und schließlich zum plötzlichen Tod führen .

4. Diagnose von CAN

Traditionell basieren die diagnostischen Methoden der kardialen autonomen Neuropathie auf der Herzfrequenzvariabilität (HRV) und Veränderungen des Blutdrucks während bestimmter physiologischer Manöver. In den 1970er Jahren haben Ewing et al. vorgeschlagene fünf einfache Tests zur Messung autonomer Funktionen. Diese Tests sind (1) die R-R-Veränderungen der tiefen Atmung (Exspiration: Inspirationsverhältnis und E: I—Verhältnis); (2) HR-Reaktion auf das Stehen – Verhältnis 30: 15 – Das ist das Verhältnis des längsten R-R-Intervalls (zwischen dem 20. und 40. Schlag) zum kürzesten Intervall (zwischen dem 5. und 25. Schlag), das durch eine Positionsänderung von horizontal nach vertikal hervorgerufen wird; (3) die HR-Reaktion während des Valsalva-Manövers; (4) die BP-Reaktion auf; und (5) die BP-Reaktion auf anhaltenden Handgriff, verursacht durch die Muskelkontraktion unter Verwendung eines Handgriff-Dynamometers (Tabelle 2).

Die ersten beiden Tests messen die parasympathische Funktion – hauptsächlich die Fähigkeit des Vagusnervs, die HR bei Eingriffen zu verlangsamen, die die HR erhöhen. Das Valsalva-Manöver repräsentiert in erster Linie auch die parasympathische Aktivität, aber autonome Veränderungen umfassen auch eine sympathische Komponente. Die letzten beiden Tests zeigen Veränderungen der sympathischen Funktion und beinhalten Baroreflex-vermittelte Blutdruckschwankungen. Die American Diabetes Association empfiehlt die Verwendung dieser Ewing-Tests bei der Diagnose von CAN .

Laut der Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group basieren die am häufigsten verwendeten Tests zur Beurteilung der parasympathischen Herzfunktion auf der Zeitdomänen-HR-Reaktion auf tiefe Atmung, ein Valsalva-Manöver und Haltungsänderung. Von diesen Tests hat die Reaktion auf tiefe Atmung die größte Spezifität (∼80%). Die kardiovaskuläre Sympathikusfunktion wird durch Messung der BP-Reaktion auf orthostatische Veränderungen und a bewertet Valsalva-Manöver . Die Experten haben den Handgrifftest nicht empfohlen, aber dieser Test wird immer noch in klinischen Studien verwendet .

Die Kurzzeit-EKG-Aufzeichnungen können durch eine spezielle Software im Frequenzbereich analysiert werden. Diese Methode verwendet normalerweise die Fourier-Methode, die R-R-Intervalle in Wellen mit drei Grundkomponenten umwandelt: sehr niedrige Frequenz ≤ 0,04 Hz (VLF), niedrige Frequenz 0,04–0,15 Hz (LF) und hohe Frequenz 0,15–0,4 Hz (HF). HF repräsentiert vagale Aktivität, während LF die Wirkung von sympathischem und parasympathischem Einfluss kombiniert. Eine Abnahme der HF ist ein Zeichen für eine parasympathische Dysfunktion, in den frühen Stadien der autonomen Dysfunktion bei Diabetes, wenn eine sympathische Vorherrschaft beobachtet wird, führt dies zu einem Anstieg der LF / HF .

Es ist nicht klar, ob klassische Ewing-Tests oder Zeitbereichsmethoden für die Diagnose von CAN besser sind. Studien, die die beiden Methoden verglichen, zeigten hohe Korrelationen zwischen ihren Ergebnissen — über 80% . Ewings Tests sind jedoch einfacher und können während des klinischen Routineeinsatzes einfacher implementiert werden.

Eine weitere diagnostische Methode von CAN kann auf der HRV basieren, die während der klassischen 24-Stunden-Holter-EKG-Überwachung und der Verwendung statistischer Indizes im Zeit- und Frequenzbereich bewertet wird. Es ist offensichtlich, dass die Reduktion der HRV mit CAN verbunden ist, aber diese Methode hat keine Standardwerte für die Diagnose von CAN . Auch während der 24-Stunden-Aufzeichnung können viele Faktoren einen Einfluss auf HRV-Parameter haben, wie Begleiterkrankungen, Medikamenteneinnahme und Lebensstilfaktoren (Bewegung, Stress, Rauchen usw.). Die Literatur wurde ausführlich zur HRV-Analyse basierend auf dem Holter-EKG beschrieben, geht jedoch über den Rahmen dieses Artikels hinaus .

Der Barorezeptorreflex (BRR) ist eine weitere Methode, die zur Erkennung von CAN verwendet werden kann. In der physiologischen BRR induziert ein Anstieg des Blutdrucks einen Anstieg des vagalen Herzefferenten und eine Verringerung der sympathischen Aktivität, was zu Bradykardie, Hypotonie und peripherer Vasodilatation führt . Eine Verringerung des Blutdrucks induziert entgegengesetzte Reaktionen. Der BRR-Test kann zum Nachweis von CAN verwendet werden und korreliert sehr gut mit den klassischen Ewing-Tests . Studien an Patienten mit DM haben ergeben, dass eine beeinträchtigte BRR ein starker unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität ist .

Eine weitere Holter-basierte Technik zur Bewertung von CAN ist die Herzfrequenzturbulenz (HRT). Die HRT ist eine indirekte Messung der Baroreflexempfindlichkeit und bezieht sich auf Sinusrhythmusschwankungen nach vorzeitigem ventrikulärem Schlag. Physiologisch werden nach dem ventrikulären Schlag eine Sinusratenbeschleunigung und eine nächste Verzögerung beobachtet. Es gibt zwei Komponenten der HRT —Turbulenzbeginn (TO) und Turbulenzneigung (TS). Die anfängliche Herzrhythmusbeschleunigung nach ventrikulärem vorzeitigen Schlag wird als TO und die ventrikuläre Verzögerung als TS definiert . HRT-Parameter könnten ein nützliches Überwachungsinstrument für die Funktion des autonomen Nervensystems bei Patienten mit Diabetes mellitus sein . Balcıoğlu et al. zeigte, dass vermindertes TS eine Korrelation mit dem Schweregrad von CAN hat. Obwohl HRT-Tests nicht für den Nachweis von CAN standardisiert sind und keine Grenzwerte für die Diagnose von CAN aufweisen, war TS < 3,32 ms / R-R 97% empfindlich und 71% spezifisch für die Diagnose von CAN, wie durch Ewings Tests nachgewiesen. Die Haupteinschränkung bei der Messung der HRT besteht darin, dass das Vorhandensein von ventrikulären vorzeitigen Schlägen ist für seine Bewertung obligatorisch.

Andere Methoden, die derzeit zum Nachweis von CAN verwendet werden, sind die Einzelphotonenemissions-Computertomographie (SPECT) und die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit sympathischen Neurotransmitter-Analoga wie 123I-Metaiodobenzylguanidin (123I-MIBG), 11C-Metahydroxyephedrin (11C-HED) und 11C-Adrenalin .

Die mangelnde Standardisierung, die hohen Kosten und der Bedarf an spezifischer Ausrüstung und qualifiziertem Personal schränken die Rolle der Szintigraphie als Forschungsinstrument ein und sind kein Teil der täglichen klinischen Praxis.

Nach den neuesten Standards der medizinischen Versorgung bei Diabetes, die von der American Diabetes Association veröffentlicht wurden, sollten Symptome und Anzeichen einer autonomen Neuropathie bei Patienten mit mikrovaskulären und neuropathischen Komplikationen beurteilt werden. CAN kann völlig asymptomatisch sein und nur durch verminderte Herzfrequenzvariabilität mit tiefer Atmung nachgewiesen werden. Zu den wichtigsten klinischen Manifestationen von CAN gehören Ruhe-Tachykardie (> 100 bpm) und orthostatische Hypotonie (ein Abfall des systolischen oder diastolischen Blutdrucks um > 20 mmHg oder >10 mmHg bzw., beim Stehen ohne entsprechende Erhöhung der Herzfrequenz) .

5. Stadien und diagnostische Kriterien für CAN

Ewing-Tests (Tabelle 2) sind die klinischen Goldstandard-Tests für die Diagnose von CAN. Die Referenzwerte für einen abnormalen Test sind altersabhängig. Laut dem CAN-Unterausschuss des Toronto Consensus Panel reicht nur ein abnormaler Test aus, um eine mögliche oder frühe CAN zu diagnostizieren. Zwei oder mehr abnormale Tests weisen auf eine bestimmte DOSE hin. Das Vorhandensein einer orthostatischen Hypotonie zusätzlich zu abnormalen Tests bedeutet eine schwere Hypotonie .

Zum Testen am Krankenbett kann eine dedizierte Software verwendet werden. Die Autoren haben persönliche Erfahrungen mit ProSciCard III (MEWICON CATEEM-Tec GmbH, Deutschland), das die Möglichkeit einer Online-EKG-Messung und einer anschließenden Offline-Detailanalyse mit Vergleich zu Normalwerten bietet. Die in der Software enthaltenen Tests sind die RR-Variabilität in Ruhe (über 170 Intervalle, 5, 10 oder 30 min), die RR-Variabilität während der tiefen Atmung, der Valsalva-Test (10 oder 15 s) und der Orthostasetest. Die Ergebnisse sind nicht nur typische Ewing-Parameter, sondern auch Zeit- und Frequenzbereich HRV während jedes Tests. Beispiele für normale Tests sind in den Abbildungen 1 und 2 dargestellt.

Abbildung 1

Beispiel für einen normalen Valsalva-Test.

Abbildung 2

Beispiel für einen normalen Tiefenatmungstest.

6. Schlussfolgerungen

CAN ist eine häufige chronische Komplikation von DM mit potenziell lebensbedrohlichen Folgen. Obwohl es einfache Tests am Krankenbett zur Diagnose von CAN gibt, wird dies oft übersehen. Die Aussagen der Expertengruppe für diabetische Neuropathie in Toronto empfahlen ein Screening für alle Diabetiker . Da CAN einen signifikanten negativen Einfluss auf koexistierende Herzerkrankungen hat und die häufigsten Methoden zur Diagnose von CAN auf EKG basieren, sollten Kardiologen auch für die Diagnose von CAN verantwortlich sein.

Interessenkonflikte

Der Autor erklärt, dass er keine Interessenkonflikte hat.