Abstrakt
Baggrund. Hjerte autonom neuropati (CAN) er en hyppig, men underdiagnosticeret komplikation af diabetes mellitus. Det har en stærk indflydelse på forskellige hjertesygdomme, herunder myokardisk iskæmi og infarkt, hypertension, ortostatisk hypotoni, hjertesvigt og arytmier. Kan kan føre til alvorlig sygelighed og dødelighed og øge risikoen for pludselig hjertedød. Metode. Denne gennemgangsartikel opsummerer de seneste beviser vedrørende epidemiologi, patogenese, indflydelse på det kardiovaskulære system, og diagnostiske metoder til CAN. Metoden i denne gennemgang involverede analyse af tilgængelige data fra nylige papirer, der var relevante for emnet diabetisk autonom neuropati og hjertesygdomme. Konklusion. Den tidlige diagnose af CAN kan forbedre prognosen og reducere uønskede hjertehændelser. Metoder baseret på pulsvariabilitet muliggør diagnose af CAN selv på et præklinisk Stadium. Disse metoder er enkle og bredt tilgængelige til brug i daglig klinisk praksis. Ifølge den nyligt offentliggjorte Toronto konsensus Panel om diabetisk neuropati, bør alle diabetespatienter screenes for CAN. Fordi diabetes mellitus ofte sameksisterer med hjertesygdomme, og de mest almindelige metoder, der anvendes til diagnose af CAN, er baseret på EKG, bør ikke kun diabetologer, men også kardiologer være ansvarlige for diagnosen CAN.
1. Introduktion
Diabetes mellitus (DM) påvirker mindst 8,5% af den globale befolkning, det vil sige omkring 422 millioner mennesker over hele verden . Diabetes fører til komplikationer i mange dele af kroppen og kan øge den samlede risiko for at dø for tidligt. Mulige komplikationer inkluderer hjerteanfald, slagtilfælde, nyresvigt, amputation af ben, synstab og nerveskader. Det er vanskeligt at estimere den faktiske forekomst af diabetiske komplikationer, fordi især mikrovaskulære komplikationer ofte underdiagnosticeres. Forekomsten af hjerte-eller cerebrovaskulær sygdom er to til fire gange højere hos diabetespatienter end i den generelle befolkning. Den førende årsag til dødelighed og sygelighed hos patienter med DM er hjerte-kar-sygdomme (CVD), såsom koronararteriesygdom (CAD). Indflydelsen af diabetes på CAD er synergistisk med andre faktorer, såsom alder, hypercholesterolemi, hypertension og rygning. Derfor fokuserer de fleste forebyggende strategier på at forbedre glykæmisk kontrol, sænke blodtrykket og behandle dyslipidæmi . På trods af at CVD fortsat er den største årsag til dødelighed og sygelighed hos patienter med DM, har det autonome nervesystem (ANS) en vigtig indflydelse på CVD. To dele af ANS-parasympatisk (PNS) og sympatisk (SNS)—samarbejder om at kontrollere puls, hjerteudgang, myokardial kontraktilitet og indsnævring og dilatation af blodkar . Hjerte autonom neuropati har stor indflydelse på CVD i diabetes. CAN er en meget almindelig komplikation af DM og meget ofte ikke diagnosticeret. Baseret på Underudvalget for Toronto Konsensuspanel om diabetisk neuropati, CAN defineres som svækkelse af kardiovaskulær autonom kontrol hos patienter med etableret DM efter udelukkelse af andre årsager .
2. Epidemiologi og patogenese
der er stor variation i CAN-prævalens afhængigt af de anvendte diagnostiske metoder, population undersøgt og sygdomsstadium. Som rapporteret i større undersøgelser varierer antallet af patienter med CAN fra 17% til 90% hos patienter med DM type 1 og 27, 5% til 73% hos patienter med DM type 2 (Tabel 1). Varigheden af diabetes er en uafhængig faktor for udvikling af dåse uanset diabetestype . 7% af patienterne med DM type 1 eller 2 på diagnosetidspunktet, og det anslås, at risikoen stiger årligt med henholdsvis 6% og 2% hos patienter med DM type 1 og 2 . Andre risikofaktorer for udvikling kan være dårlig glykæmisk kontrol, alder, fedme, rygning, hypertension, distal polyneuropati, nefropati og retinopati . Dårlig glykæmisk kontrol er en stor risiko for CAN-progression . I Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) resulterede intensiv glykæmisk kontrol i 50% reduktion i CAN-forekomsten i løbet af de 6,5 års opfølgning . Andre interventioner rettet mod hypertension, rygning, fedme og hyperlipidæmi reducerer også forekomsten af CAN . Virkningen af køn på CAN er kontroversiel. Eurodiab IDDM-Komplikationsundersøgelsen afslørede ikke forskelle i CAN-frekvens mellem mænd (35%) og kvinder (37%) . ACCORD-undersøgelsen viste imidlertid, at CAN var mere udbredt hos kvinder (2,6% af mændene mod 4,7% af kvinderne ) .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus; kan: hjerte autonom neuropati; HRV: pulsvariabilitet; BP: blodtryk; HR: puls. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CAN er forårsaget af komplekse interaktioner og involverer flere mekanismer og veje, der fører til neuronal iskæmi og endelig neuronal død . Den førende årsag til den patogene proces er hyperglykæmi . Hyperglykæmi – induceret oksidativ stress og giftige avancerede glycosyleringsprodukter fører til ændringer i mitokondrielle funktioner, membranpermeabilitet og endotelfunktioner. Disse forskellige veje inducerer ændringer i genekspression, transkriptionsfaktorer, forstyrrelse af flere cellulære funktioner og kommunikation mellem cellerne og den omgivende matrice. Alt dette fører til neuronal dysfunktion og død .
de tidlige stadier af kan beskadige vagusnerven, hvilket fører til sympatisk overvejelse. Denne stigning i sympatisk tone fortsætter indtil avanceret dåse, når sympatisk denervering også følger .
nylige papirer har også rapporteret en sammenhæng mellem hypoglykæmi og det autonome nervesystem. Cichos et al. fandt, at HRV-parameteren lavfrekvens (LF) blev signifikant reduceret under hypoglykæmiske episoder hos patienter med og uden dåse . Et al. fandt, at hypoglykæmisk stress reducerede HRV-effekt uafhængigt af glukosekontrol som vurderet af HbA1c . Disse data antyder, at ikke kun hyperglykæmi, men også høj glukosevariabilitet kan bidrage til CAN.
3. Kliniske roller af CAN I kardiologi
3.1. Koronararteriesygdom
koronararteriesygdom (CAD) er en stor komplikation af DM. Det mest typiske kliniske bevis for CAN hos patienter med samtidig CAD er tavs myokardisk iskæmi (SMI) . En metaanalyse af 12 undersøgelser viste, at CAN er forbundet med SMI påvist ved træningstesten med prævalensforhold på 0,85 til 15,53 (Mantel-Haensel–estimatet for prævalensrisiko var 1,96, 95% CI: 1,53-2,51, ) . Flere publikationer har rapporteret det dårlige kliniske resultat af patienter med SMI. En tredobbelt stigning i hjertedød blev set over en 2-årig opfølgning hos personer med SMI påvist under Holter EKG . Framingham Heart Study viste signifikant højere forekomst af smertefrit myokardieinfarkt hos patienter med DM end uden DM (39% versus 22%) . En undersøgelse af 120 patienter med DM og ingen tidligere CAD fandt, at CAN var en bedre forudsigelse for større kardiovaskulære hændelser (såsom pludselig død, død forårsaget af MI, kongestiv hjertesvigt, ikke–dødelig MI, hjertesvigt, genoplivning fra ventrikulær takykardi/fibrillation og behov for koronar revaskularisering) end tilstedeværelsen af SMI (OR = 4,16, 95% CI: 1,01-17,19), og hvornår CAN blev kombineret med SMI var risikoen endnu højere (5 ud af 10 havde en større begivenhed). CAN viste sig også at være forbundet med højere dødelighedsrisiko hos patienter efter myokardieinfarkt . Funktioner af myokardieinfarkt hos patienter med CAN kan omfatte dyspnø, træthed, hjertebanken, hypotoni, kvalme og opkastning . Selvom CAN kan bruges til at stratificere koronararterierisiko, og screening af koronararteriesygdom kan være gavnlig hos patienter med CAN, er der ingen konsensus om dette punkt. Pointen med omkostningseffektivitet af denne strategi er endnu ikke bevist. Efter myokardieinfarkt kan screening for CAN anvendes til yderligere risikostratificering.
autonom dysfunktion, vurderet som nedsat pulsvariabilitet, var også forbundet med forkalkning af koronararterien . Hvorvidt autonom dysfunktion er involveret i patogenesen af aterosklerose selv, ville det have vigtige konsekvenser for vores forståelse af patogenesen af koronar aterosklerose hos diabetespatienter. En direkte virkning af autonom dysfunktion på aterosklerose er bestemt plausibel. Sympatisk denervering kan forårsage dedifferentiering af vaskulære glatte muskelceller og ændring til en fænotype forbundet med ekstracellulær matricsproduktion og migration til intima, ændringer, der er observeret ved aterosklerose . Et vigtigt spørgsmål er, om forebyggelse af CAN kan give den ekstra fordel ved reduceret koronararteriesygdom hos diabetespatienter.
3.2. Hypertension
Hypertension (HT) er velkendt for at placere patienter i fare for hjertesygdomme og eksisterer ofte sammen med diabetes mellitus. Vedvarende HT øger risikoen for sygelighed og dødelighed. Både de parasympatiske og sympatiske nervesystemer innerverer hjertet og styrer hjertefrekvensen (HR) (kronotropisk aktivitet) og styrken af kompression (inotrop aktivitet). Kun SNS innerverer vaskulaturen og derved styrer perifer modstand og medierer baroreceptorrefleksen (BRR), som igen medierer Blodtryk (BP). Angiotensin-renin-systemet styrer væskeniveauet i kroppen, inklusive blodvolumen. Angiotensin påvirker direkte SNS, og SNS påvirker indirekte angiotensin . Forhold, der resulterer i stigninger i sympatisk aktivitet, kan føre til kroniske stigninger i BP og i sidste ende HT. En BP-reguleringsabnormalitet relateret til CAN skyldes forringelsen af dens døgnrytme. Fald i parasympatisk tone om natten fører til sympatisk prævalens og resulterer i mangel på eller mindre end 10% reduktion i natligt blodtryk. Nogle patienter med signifikant sympatisk overvejelse har en stigning i blodtrykket i løbet af natten i forhold til dagtimerne blodtryk—dette fænomen kaldes “omvendt dipping.”Sådan” nondipper “eller” reverse-dipper ” kan forsøgspersoner oftere opleve venstre ventrikulær hypertrofi og kardiovaskulære hændelser .
en hyppig klinisk manifestation af CAN er ortostatisk hypotension. Dette fænomen er defineret som et fald i systolisk blodtryk > 20 mmHg (eller >30 mmHg hos hypertensive patienter) eller diastolisk blodtryk > 10 mmHg ved ændring af kropsposition fra liggende til stående . En ændring fra liggende til stående resulterer normalt i aktivering af en baroreceptor-initieret, centralt medieret sympatisk refleks, hvilket resulterer i en stigning i perifer vaskulær resistens og hjerteacceleration. Hos patienter med diabetes kan ortostatisk hypotension normalt tilskrives skade på de efferente sympatiske vasomotoriske fibre, især i den splanchniske vaskulatur . Ortostatisk hypotension forårsager mange symptomer som svimmelhed, svimmelhed, svaghed, presyncope og synkope. Ortostatisk hypertension kan gøre hypertension behandling vanskelig.
der er også kliniske data, der indikerer, at CAN er forbundet med arteriel stivhed . Arteriel stivhed fører til en stigning i systolisk blodtryk, fordi hjertet, der skubbes ud i en afstivende arteriel seng, skal generere højere ende-systolisk tryk for det samme nettoslagvolumen. Dette fører til øget henfald af arterielt tryk og volumen under systole, hvilket forårsager et reduceret arterielt volumen ved begyndelsen af diastol, hvilket igen forårsager et fald i diastolisk blodtryk. De direkte kliniske konsekvenser af øget arteriel stivhed er øget risiko for slagtilfælde som et resultat af forhøjet systolisk blodtryk, venstre ventrikulær hypertrofi som et resultat af øget hjerteefterbelastning og nedsat koronar perfusion på grund af faldet i diastolisk blodtryk .
3.3. Hjertesvigt
kan kan føre til abnormiteter i venstre ventrikulær systolisk og overvejende diastolisk funktion. Ekkokardiografiske undersøgelser viste, at CAN er signifikant forbundet med reduktion i den maksimale diastoliske påfyldning og en stigning i den atriale komponent af diastol . MR viste også, at CAN er forbundet med øget LV-masse og koncentrisk remodeling som vurderet af MR uafhængig af alder, køn og andre faktorer . Imidlertid kan andre abnormiteter end CAN hos patienter med DM, såsom interstitiel myocardial fibrose og mikroangiopatiske eller metaboliske ændringer, også være ansvarlige for dysfunktion i venstre ventrikel. På den anden side fører den parasympatiske denervering observeret i de tidlige stadier af CAN til dominerende sympatisk tone, der fremmer metaboliske ændringer, herunder høje myocardiale catecholaminniveauer . Denne stigning i catecholamin er rapporteret at inducere mitokondriel frakobling, skifte energiproduktion på hjerteniveau fra glukose til frie fedtsyrer og derfor øge iltbehovet og til sidst føre til hypertrofi og remodeling af venstre ventrikel. Ændringer på det biokemiske og cellulære niveau fører til programmeret celledød og fibrose . Resultatet af disse ændringer kan være klinisk til stede som hjertesvigt, hovedsageligt med bevaret venstre ventrikulær systolisk funktion (diastolisk hjertesvigt), som også er relateret til høj sygelighed og dødelighed.
3.4. Arytmier
ANS har en vigtig indflydelse på hjerterytmen. Sinusknudepunktet er innerveret af PNS og SNS, og balancen mellem disse systemer er vigtig for kontrol af HR.
uhensigtsmæssig sinus takykardi er en almindelig manifestation af dåse, der forekommer i et relativt tidligt stadium af sygdommen. En HR > 90 bpm kan observeres som et resultat af parasympatisk tilbagetrækning. En fast HR uden ændringer under søvn, motion eller stress er et tegn på fuldstændig hjertedenervation. Et nedsat HR-respons på træning fører til træningsintolerance .
den arytmi, der typisk er forbundet med ændringer i ANS, er atrieflimren (af). I 1990 ‘ erne erklærede Phillipe Coumel, at af ikke er en homogen enhed, og mange faktorer er ansvarlige for en række forskellige adfærd. Han observerede, at de elektrofysiologiske egenskaber ved atrielle celler (handlingspotentiale varighed og refraktoritet og ledningshastighed) moduleres forskelligt af parasympatiske og sympatiske påvirkninger. Parasympatiske effekter har tendens til at favorisere makroreentry-fænomener, mens sympatiske favoriserer unormal automatik og udløst aktivitet . I normale hjerter er vagale påvirkninger dominerende og forklarer således, hvorfor det kliniske mønster af vagalmedieret paroksysmal af fortrinsvis observeres i fravær af påviselig hjertesygdom hos unge mandlige voksne med et EKG-mønster af almindelig fladder skiftevis med fibrillering. Sympatisk medieret AF observeres i nærvær af enhver hjertesygdom, hvis første virkning er at provokere en vagal tilbagetrækning. Denne kliniske situation kan observeres som et resultat af CAN, selv i relativt tidlige stadier. I gruppen af DM-patienter med CAN observeres et højere antal gentagelser af paroksysmal af sammenlignet med DM uden CAN (47 episoder om året versus 22 episoder om året, hhv., ). Denne undersøgelse afslørede også, at tilstedeværelsen af CAN forårsagede en signifikant stigning i P-bølgevarighed og dispersion. At inhomogen atrial depolarisering er den potentielle udløser af paroksysmal af hos patienter med CAN .
indflydelsen af CAN på ikke-opretholdt ventrikulære arytmier er ifølge vores viden ikke veldokumenteret. Imidlertid er livstruende ventrikulære arytmier og pludselige hjertedødsfald tydeligt forbundet med CAN .
3.5. Mortalitet og pludselig hjertedød
CAN er forbundet med en øget total og kardiovaskulær mortalitet. I en metaanalyse af 15 undersøgelser, Maser et al. fandt, at den samlede estimerede relative dødelighedsrisiko var 2,14 (95% CI: 1,83-2,51 ) for CAN–patienter. Foreningens størrelse var stærkere for de undersøgelser, for hvilke to eller flere foranstaltninger blev brugt til at definere CAN. Den samlede relative risiko for undersøgelser, der definerede CAN med tilstedeværelsen af to eller flere abnormiteter, var 3,45 (95% CI 2,66–4,47; ) sammenlignet med 1,20 (1,02–1,41; ) for undersøgelser, der anvendte et mål. CAN havde også den stærkeste sammenhæng med dødelighed blandt andre risikofaktorer i Eurodiab IDMM-Komplikationsundersøgelsen . I populationen af ACCORD-studiet, som omfattede patienter med høj risiko for kardiovaskulær hændelse, var CAN en uafhængig risikofaktor for dødelighed af alle årsager (HR 2,14, 95% CI: 1,37–3,37) og kardiovaskulær dødelighed (HR 2,62, 95% CI: 1,4–4.91) efter en gennemsnitlig opfølgning på 3,5 år .
CAN er også forbundet med en højere risiko for ondartede ventrikulære arytmier og pludselig død . På den ene side kan alvorlig lydløs iskæmi eller hjerteinfarkt fremkalde livstruende arytmi og pludselig død. Derudover kan dødelige arytmier forklares direkte ved en ubalance mellem de sympatiske og parasympatiske dele af ANS. Eurodiab IDDM-Komplikationsundersøgelsen viste sammenhængen mellem forlængelse af CAN og KT . Andre undersøgelser bekræftede også CAN ‘ s indflydelse på KVT-forlængelse . Det er blevet postuleret, at ht-forlængelse disponerer for hjertearytmier og pludselig død.
andre mekanismer, der afhænger af autonom ubalance, såsom nedsat respons på hypoksisk tilstand, nedsat hypoglykæmibevidsthed og langvarige hypoglykæmiepisoder, kan også være ansvarlige for ondartede ventrikulære arytmier og til sidst føre til pludselig død .
4. Diagnose af CAN
traditionelt er de diagnostiske metoder til hjerte autonom neuropati baseret på hjertefrekvensvariabilitet (HRV) og ændringer i BP under visse fysiologiske manøvrer. I 1970 ‘ erne, et al. foreslået fem enkle test til måling af autonome funktioner. Disse test er (1) R-R-ændringerne til paced deep breathing (udløb : inspiration ratio og e: i ratio); (2) HR—respons på stående—30 : 15-forhold-hvilket er forholdet mellem det længste R-R-interval (mellem det 20. og 40. slag) til det korteste interval (mellem det 5. og 25. slag) fremkaldt af en positionsændring fra vandret til lodret; (3) HR-responsen under Valsalva-manøvren; (4) BP-responsen på stående; og (5) BP-responsen på vedvarende håndtag forårsaget af muskelsammentrækningen ved hjælp af et håndtagsdynamometer (tabel 2).
|
||||||||||||||||||
de to første tests måler parasympatisk funktion—hovedsageligt vagalnervens evne til at bremse HR under procedurer, der øger HR. Valsalva-manøvren repræsenterer primært også parasympatisk aktivitet, men autonome ændringer inkluderer også en sympatisk komponent. De sidste to tests viser ændringer i sympatisk funktion og involverer barorefleks-medierede blodtryksfluktuationer. Den amerikanske diabetesforening anbefaler brugen af disse tests til diagnosticering af CAN .
ifølge Toronto diabetisk neuropati-ekspertgruppe er de mest anvendte tests, der vurderer hjerteparasympatisk funktion, baseret på Time-domain HR-respons på dyb vejrtrækning, en Valsalva-manøvre og postural ændring. Af disse tests har HR til dyb vejrtrækning den største specificitet(80%). Kardiovaskulær sympatisk funktion vurderes ved at måle BP-responsen på ortostatisk ændring og en Valsalva-manøvre . Eksperterne anbefalede ikke håndgrebstesten, men denne test bruges stadig i kliniske undersøgelser .
de kortvarige EKG-optagelser kan analyseres af dedikerede programmer i frekvensdomænet. Denne metode bruger normalt Fourier-metoden, som omdanner R-R–intervaller til bølger med tre grundlæggende komponenter: meget lav frekvens 0,04 hs (VLF), lavfrekvens 0,04–0,15 HS (LF) og højfrekvens 0,15-0,4 HS (HF). HF repræsenterer vagal aktivitet, mens LF kombinerer effekten af sympatisk og parasympatisk indflydelse. Et fald i HF er et tegn på parasympatisk dysfunktion, i de tidlige stadier af autonom dysfunktion i diabetes, når sympatisk overvejelse observeres, fører det til en stigning i LF/HF .
det er ikke klart, om klassiske test eller tidsdomænemetoder er bedre til diagnose af CAN. Undersøgelser, der sammenlignede de to metoder, viste høje—over 80%—korrelationer mellem deres resultater . Imidlertid er testene enklere og kan lettere implementeres under rutinemæssig klinisk brug.
en anden diagnostisk metode til CAN kan baseres på HRV vurderet under klassisk 24 h Holter EKG-overvågning og anvendelse af statistiske indekser i tid og frekvensdomæne. Det er indlysende, at reduktion i HRV er forbundet med CAN, men denne metode har ingen standardværdier til diagnose af CAN . Under 24 timers optagelse kan mange faktorer også have indflydelse på HRV-parametre, såsom samtidig sygdom, brug af medicin og livsstilsfaktorer (motion, stress, rygning osv.). Litteraturen er blevet beskrevet detaljeret vedrørende HRV-analyse baseret på Holter EKG, men det er uden for rammerne af denne artikel .
baroreceptorrefleksen (BRR) er en anden metode, der kan bruges til at detektere dåse. I den fysiologiske BRR inducerer en stigning i BP en stigning i den vagale hjerte efferent og reduktion i den sympatiske aktivitet, hvilket resulterer i bradykardi, hypotension og perifer vasodilatation . En reduktion i BP inducerer modsatte reaktioner. BRR-testen kan bruges til at detektere kan og korrelerer meget godt med de klassiske test . Undersøgelser af patienter med DM har konkluderet, at en nedsat BRR er en stærk uafhængig risikofaktor for dødelighed .
en anden Holter-baseret teknik til evaluering af dåse er puls turbulens (HRT). HRT er en indirekte måling af barorefleks følsomhed og henviser til svingninger i sinusrytmen efter for tidligt ventrikulært slag. Fysiologisk, efter ventrikulær slag, observeres sinushastighedsacceleration og næste deceleration. Der er to komponenter af HRT—turbulens debut (til) og turbulens hældning (TS). Den indledende hjerterytmeacceleration efter ventrikulær for tidlig slag er defineret som til og den sikre deceleration som TS . HRT-parametre kan være et nyttigt overvågningsværktøj til funktionen af det autonome nervesystem hos patienter med diabetes mellitus . Balc kurios et al. afsløret, at nedsat TS har en sammenhæng med CAN-sværhedsgrad. Selvom HRT-test ikke er standardiseret til påvisning af CAN og ikke har nogen afskæringsværdier til diagnose af CAN, TS < 3,32 ms/R-R var 97% følsom og 71% specifik til diagnose af CAN som påvist ved Yves test . Den største begrænsning med hensyn til måling af HRT er, at tilstedeværelsen af ventrikulære for tidlige slag er obligatorisk for dens evaluering.
andre metoder, der i øjeblikket anvendes til påvisning af CAN, er computertomografi med enkeltfotonemission (SPECT) og positronemissionstomografi (PET) med sympatiske neurotransmitteranaloger, såsom 123i-metaiodobensylguanidin (123i-MIBG), 11c-metahydroksyephedrin (11c-HED) og 11c-epinephrin .
manglen på standardisering, de høje omkostninger og kravet om specifikt udstyr og kvalificeret personale begrænser scintigrafiens rolle som forskningsværktøj, og det er ikke en del af hverdagens kliniske praksis.
i henhold til de nyeste standarder for medicinsk behandling i Diabetes, der er offentliggjort af American Diabetes Association, skal symptomer og tegn på autonom neuropati vurderes hos patienter med mikrovaskulære og neuropatiske komplikationer. Kan kan være helt asymptomatisk og detekteres kun ved nedsat hjertefrekvensvariation med dyb vejrtrækning. Større kliniske manifestationer af kan omfatte hvilende takykardi (>100 bpm) og ortostatisk hypotension (et fald i systolisk eller diastolisk blodtryk med >20 mmHg eller >10 mmHg, resp. stående uden en passende stigning i hjertefrekvensen) .
5. Stadier og diagnostiske kriterier For CAN
Yv ‘ s test (tabel 2) er guldstandardkliniske tests til diagnose af CAN. Referenceværdierne for en unormal test er aldersafhængige. Ifølge CAN-Underudvalget for Toronto Consensus Panel er kun en unormal test tilstrækkelig til at diagnosticere mulig eller tidlig CAN. To eller flere unormale tests indikerer bestemt dåse. Tilstedeværelsen af ortostatisk hypotension ud over unormale tests betyder alvorlig dåse .
til sengetestning kan der anvendes et dedikeret program. Forfatterne har personlig erfaring med ProSciCard III (CATEEM-Tec GmbH, Tyskland), som giver mulighed for en online EKG-måling og en efterfølgende offline detaljeret analyse med sammenligning med normale værdier. Testene inkluderet i programmet er RR-variabilitet i hvile (over 170 intervaller, 5, 10 eller 30 min), RR-variabilitet under dyb vejrtrækning, Valsalva-test (10 eller 15 s) og ortostasetest. Resultaterne er ikke kun typiske parametre, men også tid og frekvens domæne HRV under hver test. Eksempler på normale test er vist i Figur 1 og 2.
6. Konklusioner
CAN er en hyppig kronisk komplikation af DM med potentielt livstruende resultater. Selvom der er tilgængelige enkle sengetest til diagnose af dåse, overses det ofte. Udsagnene fra Toronto Diabetic neuropati-ekspertgruppen anbefalede screening for alle diabetespatienter . Fordi CAN har en betydelig negativ indflydelse på sameksisterende hjertesygdomme, og de mest almindelige metoder, der anvendes til diagnose af CAN, er baseret på EKG, bør kardiologer også være ansvarlige for diagnosen CAN.
interessekonflikter
forfatteren erklærer, at han ikke har nogen interessekonflikter.