zastanawiasz się nad różnymi rodzajami kodów HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) i jak mają one zastosowanie do refundacji? Chris i Jason przechodzą przez HCPCS i CPT® (Current Procedural Terminology) code background w tej edycji drug Pricing and Refundation 101. Te klipy webinaru z „rzucania Światła Na medyczne metody ustalania cen leków specjalistycznych” dotykają podstawowych i pomocniczych kodów HCPCS, różnic między kodami CPT® i HCPCS oraz sposobu, w jaki można je powiązać. Zwrot różni się również w zależności od tego, czy zwrot jest oparty na AWP(średnia cena hurtowa)/WAC (hurtowy koszt nabycia), czy ASP (średnia cena sprzedaży).
wszystkie poprzednie webinaria RJ są dostępne na żądanie tutaj: rjhealth.com/webinars.
Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS)
Chris Webb: Tak więc kody HCPCS, jak wspomniałem wcześniej, są tworzone przez CMS. Zazwyczaj składają się one z drogi podawania, Zwykle zastrzyków, ponieważ mamy do czynienia z medycznie objętymi farmaceutykami, generyczną nazwą produktu,a następnie jednostką płatną. Różne rodzaje kodów HCPC, które widzimy do pierwotnego użytku, to kody J. Ludzie używają określenia HCPC, HCPC kody I J kody sporadycznie … są wymienne. Są to zazwyczaj kody przesłane przez dostawcę. Są trwałe, więc Medicare je stworzył; są one specyficzne dla danego produktu. Mogą być wykorzystywane do rozliczeń społecznych lub szpitalnych za leki podawane ambulatoryjnie przez lekarza, a jak już wspomniałem, mają one generyczną nazwę produktu i Obciążalność jednostki.
kody C pojawiają się częściej niż kody J. Kody J są zazwyczaj wydawane dla nowych produktów w roku kalendarzowym. Kody C mogą być publikowane w połowie roku co kwartał. Są to zazwyczaj oparte na szpitalach, ponownie dla rozliczenia szpitali ambulatoryjnych. Są wypłacane w ramach Opps-szpitalnego systemu płatności ambulatoryjnych. Są one również tworzone przez CMS. Chociaż mamy kody Q na stronie, są to kody tymczasowe. Albo są one tymczasowym punktem pośrednim między produktem otrzymującym własny kod HCPCS, albo czasami, gdy nowe produkty wchodzą na rynek, będą używane jako elementy zastępcze dla CMS do tworzenia indywidualnych kodów lub kodów J dla tych produktów. Tak więc Epogen i Procrit miały wcześniej dwa kody J: J0885 dla schyłkowej choroby nerek lub niekończącej się choroby nerek. J0886 dla nerek w stadium niekończącym się. CMS następnie opuścił standard j0885, stworzyli kod Q, aby połączyć usługi w końcowej fazie choroby nerek. Tak więc kody Q mogą być używane jako unikalny nowy kod dla nowych produktów, nowego podmiotu lub mogą być używane jako tymczasowe miejsce przechowywania nowego kodu HCPC dla istniejącego produktu.
inny podstawowy kod, który widzimy, to kody S, które są tworzone przez Stowarzyszenie Blue Cross Blue Shield i są wymienione jako kod CMS ustawiony przez CMS. Te konkretne produkty mogą być albo dla przedmiotów, które Medicare może niekoniecznie obejmować, więc nie będzie bill Medicare z kodem S. Jednak w przypadku rozliczeń społecznościowych lub planu komercyjnego można je wykorzystać. Zazwyczaj mają tę drogę podawania, ogólną nazwę produktu, mogą dostarczyć nieco więcej wskazówek dotyczących udziału w rynku i pomóc w stawce zwrotu kosztów dla planu handlowego. Coś jak insulina. Istnieje wiele, wiele produktów, które powracają do standardowego kodu insuliny J. Kody S będą miały wiele długości w zależności od rodzaju stosowanej insuliny.
istnieją również dodatkowe kody HCPC. Tak więc, będą one połączone lub oddzielone od rodzaju fakturowania, które zobaczylibyśmy w przypadku farmaceutyków objętych ubezpieczeniem medycznym. Tak więc, coś jak kody do różnych materiałów, więc potrzebne są igły, strzykawki lub radiofarmaceutyki. Ponownie, albo w połączeniu z tymi produktami kodowanymi J, albo samodzielny do rzadkich testów farmaceutycznych.
kody B do karmienia dojelitowego.
kody e do trwałego sprzętu medycznego, takiego jak glukometry, pompy przeciwbólowe, tego typu rzeczy.
kody P dotyczące krwi. A Kody G są interesujące. Projekty demonstracyjne Medicare. Tak więc, nowe kody grypy czasami można przejść na te kody G, jak również wszystko, co CMS próbuje śledzić, jak odnosi się do nowych rodzajów produktów lub nowych zabiegów.
Tło kodowania HCPCS/CPT®
Chris Webb: podam Ci trochę tła na temat kodów HCPCS. Ponownie, jak już wspomniałem, kody HCPCS są systemami kodowania procedur medycznych, stworzonymi przez CMS. Składają się one z litery i czterech cyfr; w tym przypadku ulubionym przykładem jest J9000. Opis jest tworzony przez CMS i zwykle składa się z ogólnej nazwy produktu i siły. Więc dla J9000 mamy zastrzyk, Chlorowodorek doksorubicyny 10 miligramów. Może istnieć wiele produktów, które powracają do jednego kodu HCPCS. Dla przykładu J9000, bazując na 10 miligramach produktów, mamy 10 miligramów NDC, 20 miligramów NDC, myślę, że 50 miligramów NDC, to wszystko z powrotem. Ograniczają produkty oparte na tym opisie, więc jeśli CMS miał ogólny Kod produktu, który miał unikalną siłę i wiele mocnych stron i wiele kodów. Ograniczylibyśmy te NDC do tych konkretnych kodów. Ale zazwyczaj wybierając jeden kod HCPC, wiele mocnych stron, a następnie wykorzystujemy wiele płatnych jednostek tego kodu, aby uwzględnić wszystkie miligramy podawane w tym NDC. Tak więc ponownie, cena jest oparta na płatnej jednostce deskryptora kodu, a nie na wielkości pakietu. Fiolka NDC może mieć wiele jednostek kodu powiązanych z nim.
mamy również kody leków CPT na stronie i nie należy mylić ze standardowymi kodami CPT do administracji lub tym podobne. Ale kody leków, w tym przypadku, będą miały pięć cyfr. 90281 jest dla immunoglobuliny, myślę, że jest to Gammaguard w tym przypadku. Tak więc, ponownie, będzie miał ogólną nazwę produktu, obciążalną siłę jednostki związaną z tym opisem. Na podstawie tego opisu połączymy wszystkie NDC odpowiednie do Billa. Tak więc, dla kodu CPT® zobaczysz globuliny odpornościowe, szczepionki i toksoidy. Wiele z tych przypadków będzie miało również odpowiedni kod J. Ale jeśli patrzysz na kody CPT®, znowu, to pięć cyfr, które będziesz szukał.
różnica między NDC, HCPCS / CPT®
oto dobre pytanie, Jaka jest różnica między jednostką NDC a jednostką kodu HCPCS? Tak więc, jak wspomniałem, CMS stworzy kod HCPCS z ogólną nazwą produktu i obciążalną siłą jednostki. Te obciążające jednostki są zwykle wykonywane w miligramach. Ilość podawanych miligramów. NDC są jednak zwykle przedstawiane jako różne jednostki miary, takie jak płynny ML lub EA lub jeden z tych roztworów do rekonstytucji lub tab. Jednostki NDC zazwyczaj nie mają w sobie siły. Istnieje więc korelacja, która jest potrzebna, aby wziąć liczbę miligramów na poziomie kodu HCPCS, a następnie przetłumaczyć na liczbę ML lub jednostek cenowych na poziomie NDC. Ponownie, po prostu pomyliłem się, jak widać stąd; różnica może prowadzić do pewnego zamieszania, ponieważ odnosi się do dokładnej ilości podawanego leku. Wiele miligramów może spowodować wiele mg.
dobra, Jason, coś ci powiem, może wspomnisz, jak obecnie przechodzimy przez nasze NBC i łączymy je z kodami HCPCS?
Jason Young: Absolutnie Chris. Tak więc, jak wspomniano, istnieje w zasadzie ogólna nazwa opis i siła na wszystkich opisach kodów HCPCS lub CPT. tak więc, co robimy tutaj, jeśli chodzi o cross walking, to naprawdę przypisujemy wszystkie produkty NDC do najbardziej odpowiedniego kodu do fakturowania w ramach systemu HCPCS lub CPT®. Tak więc wszystkie produkty, które mogą zostać zgłoszone w ramach potencjalnego roszczenia rozliczonego kodem HCPCS lub CPT®, zostaną uwzględnione w tym przejściu granicznym NDC dla tego przestrzeganego kodu. Ideą tego naprawdę jest zapewnienie prawidłowego kodowania, zarówno na dostawcy składającego wniosek, a następnie także z perspektywy planu zdrowotnego lub płatnika, że sprawdzają, że przesłany NDC pasuje do kodu HCPC lub CPT®, który został rozliczony, aby upewnić się, ponownie, że mamy odpowiednie kodowanie roszczenia, zanim przejdziemy do dyskusji o faktycznym zwrocie roszczeń. Pierwszym krokiem jest potwierdzenie tego przejścia i upewnienie się, że kodowanie jest dokładne dla używanego leku i kodu.
Refundacja HCPC/CPT® : AWP / WAC
Chris Webb: OK, więc obliczamy naszą własną AWP i hurtową cenę nabycia na podstawie podanego kodu, więc te … opis kodu to znowu J9000 to było 10 miligramów. Więc to jest wyjście z metodologii, którą CMS faktycznie używał w latach 90 – tych i nadal są na modelu AWP, na długo przed zmianą ASP, którą wprowadzili w 2005 roku. Tak więc, patrząc na NDC, które przechodzą z powrotem do kodu, ponownie są połączone przez gen oparty na ogólnej nazwie produktu, sile, a następnie drodze podawania. Jeśli w kodzie są tylko markowe NDC, obliczymy cenę kodu na podstawie najniższej marki kosztowej. Może być wiele mocy produktu, jak wspomniałem dla przykładu doksorubicyny, 10 miligramów, 20 miligramów, 50 miligramów. Użyjemy wszystkich NDC, które pasują lub są najbliższe sile deskryptora kodu. Następnie wymyślimy najniższy koszt AWP, cenę lub zakup hurtowy dla tego markowego NDC, a to będzie napędzać naszą cenę na poziomie kodu. Tak więc, jeśli patrzysz na poziom kodu, przyjrzymy się wszystkim tym NDC, to da ci najniższą markową cenę. Drugi poziom jak gdyby były marki i generyki lub generyki tylko w kodzie, przejdziemy ten sam proces. Przyjrzymy się wszystkim produktom, które są na sile kodu deskryptora lub najbliżej, i spojrzymy na najniższą markę lub medianę generyczną. Mediana ogólna zostanie obliczona na podstawie średniej prostej w górę. Będziesz miał teoretycznie połowę produktów, które pasują do opisu kodu powyżej ceny, którą obliczamy, a także połowę poniżej. Niższa z dwóch wtedy wygra, albo najniższa marka lub mediana generics. Miłą rzeczą w tej konkretnej metodologii jest to, że zapobiega planowi płacenia za Marki o najwyższych kosztach; jednak pozwala również na większą stawkę zwrotu za tańsze użycie generyczne. Jest zabezpieczenie planu, ponownie upewniając się, że nie płacą za wyższe koszty. Istnieje również zachęta dla dostawców do pozyskiwania tańszych produktów generycznych, miejmy nadzieję, że w celu zmaksymalizowania stawki refundacji dla tych konkretnych produktów.
HCPCS/CPT® Refundacja: ASP (średnia cena sprzedaży)
Chris Webb: w pewnym sensie poruszyliśmy ten temat wcześniej, ale wycena kodu oparta na ASP, jest to dane sprzedaży netto od producentów w ujęciu kwartalnym. Ma średnią ważoną, więc kto ma duży udział w rynku, będzie miał większy wpływ na aktualną cenę publikowaną przez CMS. Istnieje dwu czwarte Luka danych sprzedaży lub opóźnienia, gdzie są one pozyskiwanie wszystkich informacji. CMS również powróci i retroaktywnie zmieni te stawki, gdy pojawią się nowe informacje o sprzedaży. Tak więc, jeśli chodzi o kody zwrotów, wiem, że podajemy tam różne uwagi, a te nowe stawki znajdują odzwierciedlenie w naszych plikach danych. Jeśli CMS cofnie się i retroaktywnie zrewiduje stawkę, nie przekaże tych klientów, nie zaoferuje zwrotów ani zachęt lub zapłaci wyższą stawkę. Opłaca się z tej historycznej stawki. Wrócą, a potem go zmienią – myślę, że mogą cofnąć się o dwa lata, aby złożyć wniosek do CMS. Tak więc, znowu ta historyczna stopa może się różnić, ale jest to sześciomiesięczne opóźnienie. Ponownie opiera się na udziale w rynku. A jeśli nie ma obliczonego ASP, zwłaszcza dla kodów NOC, to zazwyczaj używają WAC plus 6 procent lub są też te zastrzeżenia dotyczące stawek szczepionek, DME lub limitu krwi.
aby obejrzeć pełne webinarium: „rzucanie Światła Na medyczne metody wyceny leków”, kliknij tutaj.
dowiedz się, dlaczego istnieją różne metody ustalania cen, jak się różnią, kiedy są stosowane i jak wpływają na zwrot kosztów. Zajmujemy się również tym, w jaki sposób NDC są powiązane i przechodzone na krzyż z kodami HCPCS.
Hosted by:
Christopher Webb, CPhT
Dyrektor ds. rozwoju produktu
Jason Young, PharmD
SVP, Clinical Data Operations
Czytaj białe księgi, Przeglądaj recenzje rurociągów leków specjalnych i oglądaj więcej webinariów: