Vous vous interrogez sur les différents types de codes HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) et comment ils s’appliquent au remboursement? Chris et Jason parcourent le contexte du code HCPC et du code CPT® (Terminologie procédurale actuelle) dans cette édition de Prix et remboursement des médicaments 101. Ces clips de webinaire de « Faire la lumière sur les méthodes de tarification des médicaments de spécialité couverts médicalement » abordent les codes primaires et auxiliaires des HCPC, les différences entre les codes CPT® et HCPC et la façon dont ils peuvent être liés. Le remboursement diffère également selon que le remboursement est basé sur AWP (Prix de gros Moyen) / WAC (Coût d’Acquisition de gros) ou ASP (Prix de Vente Moyen).
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Système de Codage des Procédures Communes pour les soins de santé (HCPCS)
Chris Webb: Ainsi, les codes HCPCS, comme je l’ai mentionné précédemment, sont créés par CMS. En règle générale, ils consistent en une voie d’administration, généralement des injections car nous avons affaire à des produits pharmaceutiques couverts médicalement, à un nom de produit générique et à une unité facturable. Différents types de codes HCPCS que nous voyons pour une utilisation primaire sont des codes J. Les gens utilisent le terme HCPC, codes HCPC et codes J par intermittence – ils sont interchangeables. Il s’agit généralement de codes soumis par le fournisseur. Ils sont permanents, donc Medicare les a créés; ils sont spécifiques à un produit individuel. Ils peuvent être utilisés pour la facturation communautaire ou hospitalière des médicaments administrés par un médecin ambulatoire, et comme je l’ai mentionné, ils ont le nom du produit générique et la force de l’unité facturable.
Les codes C apparaissent plus fréquemment que les codes J. Les codes J sont généralement publiés pour les nouveaux produits au cours de l’année civile. Les codes C peuvent être publiés au milieu de l’année sur une base trimestrielle. Ceux-ci sont généralement basés à l’hôpital, encore une fois pour la facturation des hôpitaux ambulatoires. Ils sont payés dans le cadre de l’OPPS – le Système de Paiement Prospectif des patients hospitalisés. Ils sont également créés par CMS. Bien que nous ayons des codes Q sur le site, ce sont des codes temporaires. Soit ils sont un point intermédiaire temporaire entre un produit qui obtient son propre code HCPCS, soit parfois, lorsque de nouveaux produits entrent sur le marché, ils seront utilisés comme espaces réservés pour les CMS pour créer des codes individuels ou des codes J, pour ces produits. Ainsi, Epogen et Procrit avaient auparavant deux codes J: J0885 pour les maladies rénales au stade terminal ou les maladies rénales au stade non terminal. J0886 pour le stade rénal non terminal. CMS a ensuite quitté la norme J0885, ils ont créé un code Q pour regrouper ces services pour la maladie rénale terminale. Ainsi, les codes Q peuvent être utilisés soit comme un nouveau code unique pour de nouveaux produits, une nouvelle entité, soit comme lieu de rétention temporaire pour un nouveau code HCPCS pour un produit existant.
L’autre code primaire que nous voyons sont les codes S, ceux-ci sont créés par l’association Blue Cross Blue Shield, et ils sont répertoriés comme un code CMS défini par CMS. Ces produits particuliers peuvent être destinés à des articles que Medicare pourrait ne pas nécessairement couvrir, de sorte que vous ne factureriez pas Medicare avec un code S. Cependant, pour une facturation communautaire ou pour un plan commercial, ils pourraient être utilisés. Ils ont généralement cette voie d’administration, le nom du produit générique, ils peuvent fournir un peu plus de conseils concernant la part de marché et une aide pour le taux de remboursement du plan commercial. Donc, quelque chose comme l’insuline. Il y a beaucoup, beaucoup de produits qui reviennent au code standard de l’insuline J. Les codes S auront plusieurs longueurs par type d’insuline utilisée.
Il existe également des codes HCPC auxiliaires. Donc, ceux-ci iront en quelque sorte conjointement ou séparément du type de facturation que nous verrions pour le produit pharmaceutique couvert médicalement. Donc, quelque chose comme un code pour les fournitures diverses, donc les aiguilles ou les seringues, ou les produits radiopharmaceutiques nécessaires. Encore une fois, soit en conjonction avec ces produits codés J, soit de manière autonome pour des tests pharmaceutiques rares.
Codes B pour l’alimentation entérale.
Codes E pour les équipements médicaux durables, tels que les glucomètres, les pompes à douleur, ce genre de choses.
Codes P pour le sang. Et puis les codes G sont plutôt intéressants. Projets de démonstration de l’assurance-maladie. Ainsi, les nouveaux codes de la grippe peuvent parfois aller sur ces codes G, ainsi que tout ce que CMS essaie de suivre en ce qui concerne de nouveaux types de produits ou de nouveaux traitements.
Contexte du codage HCPCS/ CPT®
Chris Webb: Je vais vous donner un peu de contexte sur les codes HCPCS. Encore une fois, comme je l’ai mentionné, les codes HCPCS sont des systèmes de codage de procédures communs aux soins de santé, créés par CMS. Ils se composent d’une lettre et de quatre chiffres; dans ce cas, un exemple préféré ici est J9000. La description est créée par CMS et se compose généralement du nom générique du produit et de sa force. Donc, pour J9000, nous avons une injection, du chlorhydrate de doxorubicine 10 milligrammes. Il pourrait y avoir plusieurs produits qui renvoient à un seul code HCPCS. Donc, pour l’exemple J9000 ici, sur la base de 10 milligrammes de produits, il y a des CDN de 10 milligrammes, des CDN de 20 milligrammes, je pense que des CDN de 50 milligrammes, que tous recoupent. Ils limitent les produits en fonction de cette description, donc si CMS avait un code de produit générique qui avait une force unique et plusieurs forces facturables et plusieurs codes. Nous limiterions ces CDN à ces codes particuliers. Mais en choisissant généralement un code HCPCS, plusieurs forces, puis nous utiliserions plusieurs unités facturables de ce code pour tenir compte de tous les milligrammes dosés dans ce NDC. Encore une fois, le prix est basé sur l’unité facturable du descripteur de code, pas sur la taille du paquet. Un flacon d’un CDN peut avoir plusieurs unités de code associées à celui-ci.
Nous avons également des codes de médicaments CPT sur le site et à ne pas confondre avec les codes CPT standard pour l’administration ou similaires. Mais les codes de drogue, dans ce cas, seront à cinq chiffres numériques. 90281 est pour l’immunoglobuline, je pense que c’est Gammaguard dans ce cas. Donc, encore une fois, il aura le nom générique du produit, la force unitaire facturable associée à cette description. Sur la base de cette description, nous lierons tous les CDN appropriés à la facture. Ainsi, pour un code CPT®, vous verrez des immunoglobulines, des vaccins et des anatoxines. Beaucoup de ces cas auront également un code J correspondant. Mais si vous regardez les codes CPT®, encore une fois, ce sont cinq chiffres que vous chercherez.
Différence entre NDC, HCPCS / CPT®
Alors, voici une bonne question, quelle est la différence entre une unité NDC et une unité de code HCPCS? Ainsi, comme je l’ai mentionné, CMS créera un code HCPCS avec un nom de produit générique et une force unitaire facturable. Ces forces unitaires facturables se font généralement en milligrammes. Donc, la quantité de milligrammes administrée. Cependant, les CDN sont généralement présentés sous forme de différentes unités de mesure, comme un ML liquide ou un EA ou l’une de ces solutions de reconstitution ou de l’onglet. Les unités NDC n’ont généralement pas la force en elles. Il existe donc une corrélation nécessaire pour prendre le nombre de milligrammes au niveau du code HCPCS, puis traduire le nombre de ML ou d’unités de tarification au niveau NDC. Encore une fois, je me suis simplement confondu, comme vous pouvez le voir d’ici; la différence peut conduire à une certaine confusion en ce qui concerne la quantité exacte de médicament administrée. Plusieurs milligrammes peuvent entraîner plusieurs MG.
D’accord, Jason, dis-toi quoi, pourquoi ne mentionnez-vous pas comment nous croisons actuellement nos CDN et les lions aux codes HCPCS?
Jason Young: Absolument Chris. Donc, comme mentionné, il y a essentiellement une description de nom générique et une force sur toutes les descriptions de code HCPCS ou CPT. Donc, ce que nous faisons ici en ce qui concerne la marche croisée, c’est que nous attribuons vraiment tous les produits NDC au code le plus approprié pour la facturation dans le cadre du schéma HCPCS ou CPT®. Ainsi, tous les produits qui pourraient être soumis sur une réclamation potentielle facturée avec un code HCPC ou CPT® seraient comptabilisés dans ce tableau de concordance NDC pour ce code respecté. L’idée derrière cela est vraiment d’assurer un codage approprié, à la fois du point de vue du fournisseur soumettant la réclamation et du point de vue du plan de santé ou du payeur, qu’ils valident que le NDC soumis correspond au code HCPC ou CPT® sous lequel il a été facturé pour s’assurer, encore une fois, que nous avons un codage approprié sur la réclamation avant d’entrer dans la discussion sur le remboursement effectif des réclamations. La première étape consiste vraiment à valider ce passage pour piétons et à s’assurer que le codage est précis pour le médicament et le code utilisés.
Remboursement des HCPC/CPT®: AWP / WAC
Chris Webb: D’accord, donc nous calculons notre propre prix d’acquisition AWP et de gros en fonction du code donné, donc ceux-ci description la description du code est à nouveau J9000, c’était 10 milligrammes. Donc, cela part d’une méthodologie que CMS utilisait réellement dans les années 90 et ils sont toujours sur le modèle AWP, bien avant le changement ASP qu’ils ont apporté en 2005. Donc, en regardant les CDN qui recoupent le code, ils sont à nouveau liés par le gène basé sur le nom du produit générique, la force, puis la voie d’administration. S’il n’y a que des CDN de marque dans le code, nous calculerons un prix de code basé sur la marque la plus économique. Il pourrait y avoir plusieurs forces du produit comme je l’ai mentionné pour cet exemple de doxorubicine, 10 milligrammes, 20 milligrammes, 50 milligrammes. Nous utiliserons tous les CDN qui correspondent ou sont les plus proches de la force du descripteur de code. Nous proposerons ensuite le prix, le prix ou l’acquisition de gros le moins coûteux pour ce NDC de marque, ce qui entraînera notre prix au niveau du code. Donc, si vous regardez un niveau de code, nous examinerons tous ces CDN, cela vous donnera le prix de marque le plus bas. Le deuxième niveau comme s’il y avait une marque et des génériques ou des génériques uniquement dans un code, nous irons dans le même processus. Nous examinerons tous les produits qui sont à la force de code du descripteur ou qui sont les plus proches, et nous examinerons soit la marque la plus basse, soit le générique médian. Le générique médian sera calculé à la moyenne droite. Vous aurez, en théorie, la moitié des produits qui correspondent à la description du code au-dessus du prix que nous calculons, ainsi que la moitié ci-dessous. Le plus bas des deux gagnera alors, soit la marque la plus basse, soit les génériques médians. La bonne chose à propos de cette méthodologie particulière est qu’elle empêche un plan de payer pour les marques les plus coûteuses; cependant, elle permet également un taux de remboursement plus élevé pour une utilisation générique moins chère. Il y a une garantie pour le plan, encore une fois en s’assurant qu’ils ne paient pas pour des éléments de coût plus élevés. Il existe également une incitation pour les fournisseurs à se procurer des produits génériques moins chers, dans l’espoir de maximiser leur taux de remboursement pour ces produits particuliers.
Remboursement des HCPCS / CPT®: ASP (Prix de vente moyen)
Chris Webb: Nous avons déjà abordé ce sujet, mais la tarification par code basée sur ASP, ce sont les données de vente nettes des fabricants sur une base trimestrielle. Il a une moyenne pondérée, donc celui qui a une part de marché importante aura plus son mot à dire dans le prix actuel publié par CMS. Il y a un écart de données sur les ventes de deux trimestres ou un retard dans l’acquisition de toutes les informations. Et CMS reviendra également en arrière et révisera rétroactivement ces taux à mesure que de nouvelles informations sur les ventes arriveront. Donc, sur les codes de remboursement, je sais que nous fournissons différentes notes là-dessus et que ces nouveaux taux sont reflétés dans nos fichiers de données. Si CMS revient en arrière et révise rétroactivement un taux, ils ne vont pas de l’avant et refacturent ces clients, ils n’offrent pas de remboursements ou d’incitatifs, ou paieront à un taux plus élevé. C’est essentiellement payé de ce taux historique. Ils reviendront en arrière et le changeront ensuite – je pense qu’ils peuvent revenir deux ans en arrière pour soumettre une réclamation à CMS. Donc, encore une fois, ce taux historique peut varier, mais il y a ce délai de six mois. Encore une fois, il est basé sur des parts de marché. Et puis s’il n’y a pas d’ASP calculé, en particulier pour les codes AC, ils utiliseront généralement WAC plus 6% ou il y a aussi ces mises en garde sur les taux de vaccin, le DME ou la limite sanguine.
Pour regarder ce webinaire complet: « Faire la lumière sur les méthodes de tarification des médicaments couverts médicalement », cliquez ici.
Découvrez pourquoi différentes méthodes de tarification existent, en quoi elles sont différentes, quand chacune est utilisée et comment elles ont un impact sur le remboursement. Nous couvrons également la façon dont les CDN sont liés et recoupés avec les codes HCPCS.
Hébergé par:
Christopher Webb, CPhT
Directeur, Développement de produits
Jason Young, PharmD
Vice-président principal, Opérations de données cliniques
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