undrar om de olika typerna av HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) koder och hur de gäller ersättning? Chris och Jason gå igenom HCPCS och CPT bisexual (Current procedurell terminologi) kod bakgrund i denna utgåva av Drug prissättning och ersättning 101. Dessa webinarklipp från” Shedding Light on Medically Covered Specialty Drug Pricing Methods ” berör primära och tillhörande HCPCS-koder, skillnaderna mellan cpt except och HCPCS-koder och hur de kan kopplas. Ersättningen varierar också beroende på om ersättningen är AWP(genomsnittligt grossistpris)/WAC (Grossistförvärvskostnad) eller asp (genomsnittligt försäljningspris) baserat.
alla tidigare RJ-webbseminarier kan visas på begäran här: rjhealth.com/webinars.
Healthcare Common Procedure Coding System (HCPC)
Chris Webb: Så HCPCS-koder, som jag nämnde tidigare, skapas av CMS. Vanligtvis består de av administreringsväg, vanligtvis injektioner eftersom vi har att göra med medicinskt täckta läkemedel, ett generiskt produktnamn och sedan fakturerbar enhet. Olika typer av HCPCS-koder som vi ser för primär användning är J-koder. Människor använder termen HCPCS, HCPCS-koder och J-koder intermittent … de är utbytbara. Dessa ska vara leverantörsinlämnade koder vanligtvis. De är permanenta, så Medicare har skapat dem; de är specifika för en enskild produkt. De kan användas för gemenskap eller sjukhus fakturering för öppenvården läkare administrerade läkemedel, och som jag nämnde, de har det generiska produktnamnet och fakturerbar enhet styrka.
C-koder kommer upp oftare än J-koder. J-koder släpps vanligtvis för nya produkter på kalenderåret. C-koder kan släppas i mitten av året kvartalsvis. Dessa är vanligtvis sjukhusbaserade, igen för poliklinisk sjukhusfakturering. De betalas enligt OPPS-sjukhusets polikliniska potentiella betalningssystem. De är också skapade av CMS. Medan vi har Q-koder på webbplatsen är det tillfälliga koder. Antingen är de en tillfällig mittpunkt mellan en produkt som får sin egen HCPCS-kod, eller ibland när nya produkter kommer in på marknaden kommer de att användas som platshållare för CMS för att skapa enskilda koder eller J-koder för dessa produkter. Så Epogen och Procrit hade tidigare två J-koder: J0885 för njursjukdom i slutstadiet eller njursjukdom i slutstadiet. J0886 för icke-slutstadiet renal. CMS lämnade sedan standard J0885, de skapade en Q-kod för att paketera de tjänsterna för njursjukdom i slutstadiet. Så, Q-koder kan användas som antingen en unik ny kod för nya produkter, ny enhet, eller den kan användas som en tillfällig plats för en ny HCPCS-kod för en befintlig produkt.
den andra primära koden vi ser är s-koder, dessa skapas av Blue Cross Blue Shield Association, och de listas som en CMS-kod som anges av CMS. Dessa speciella produkter kan antingen vara för objekt som Medicare kanske inte nödvändigtvis täcker, så du skulle inte fakturera Medicare med en S-kod. Men för en samhällsfakturering eller för en kommersiell plan kan de användas. De har vanligtvis den administrationsvägen, generiskt Produktnamn, de kan ge lite mer vägledning om marknadsandel och hjälp för ersättningsgrad för kommersiell plan. Så, något som Insulin. Det finns många, många produkter som går tillbaka till standard Insulin J-koden. S-koderna kommer att ha flera längder ut efter typ av insulin som används.
det finns också tillhörande HCPC-koder. Så, dessa kommer Typ av gå antingen i samband eller separat från den typ av fakturering vi skulle se för medicinskt omfattas läkemedel. Så, något som en koder för diverse förnödenheter, så nålar eller sprutor, eller radiofarmaka behövs. Återigen, antingen i samband med de J-kodade produkterna, eller fristående för sällsynta farmaceutiska tester.
B-koder för Enteral matning.
E-koder för hållbar medicinsk utrustning, såsom glukometrar, smärtpumpar, den typen av saker.
p-koder för blodrelaterade. Och då är G-koderna ganska intressanta. Medicare demonstrationsprojekt. Så, de nya influensakoderna kan ibland gå på dessa G-koder, liksom allt annat som CMS försöker spåra när det gäller antingen nya typer av produkter eller nya behandlingar.
HCPCS / cpt bisexuell kodande Bakgrund
Chris Webb: Jag ger dig lite bakgrund på HCPCS-koderna. Återigen, som jag nämnde, är HCPCS-koder healthcare common procedure coding systems, skapade av CMS. De består av en bokstav och fyra siffror; i detta fall är ett favoritexempel här J9000. Beskrivningen är skapad av CMS och kommer vanligtvis att bestå av det generiska produktnamnet och styrkan. Så, för J9000 har vi injektion, Doxorubicinhydroklorid 10 milligram. Det kan finnas flera produkter som går tillbaka till en enda HCPCS-kod. Så för j9000-exemplet här, baserat på 10 milligram produkter finns det 10 milligram NDC, 20 milligram NDC, jag tror 50 Milligram NDC, att alla övergångsställen tillbaka. De begränsar produkterna baserade på den beskrivningen, så om CMS hade en generisk produktkod som hade unik styrka och flera fakturerbara styrkor och flera koder. Vi skulle begränsa dessa NDC till de specifika koderna. Men vanligtvis väljer vi en HCPC-kod, flera styrkor, och då skulle vi använda flera fakturerbara enheter av den koden för att redogöra för alla milligram som doseras i den NDC. Så igen är priset baserat på den fakturerbara enheten i kodbeskrivaren, inte paketstorleken. En injektionsflaska med en NDC kan ha flera kodenheter associerade med den.
vi har också CPT-läkemedelskoder på webbplatsen och inte att förväxla med standard CPT-koder för administration eller liknande. Men läkemedelskoderna kommer i detta fall att vara fem numeriska siffror. 90281 är för immunglobulin, jag tror att det är Gammaguard i det här fallet. Så igen kommer det att ha det generiska produktnamnet, den fakturerbara enhetens styrka som är associerad med den beskrivningen. Baserat på den beskrivningen länkar vi alla NDC: er som är lämpliga att fakturera. Så, för en CPT-kod, kommer du att se immunglobuliner, vacciner och toxoider. Många av dessa fall kommer faktiskt att ha en motsvarande J-kod också. Men om du tittar på Cpt-ozi-koder, igen, det är fem siffror som du letar efter.
skillnad mellan NDC, HCPCS / cpt bisexual
så här är en bra fråga, Vad är skillnaden mellan en NDC-enhet och en HCPCS-kodenhet? Så, som jag nämnde CMS kommer att skapa en HCPCS kod med ett generiskt produktnamn och fakturerbar enhet styrka. Dessa fakturerbara enhetsstyrkor görs vanligtvis i milligram. Så mängden milligram administrerade. NDC: erna skickas emellertid vanligtvis som olika måttenheter, som en flytande ML eller en EA eller en av dessa rekonstituerade lösningar eller tab. NDC-enheterna har vanligtvis inte styrkan i dem. Så det finns en korrelation som behövs för att ta antalet milligram på HCPCS-kodnivå och sedan översätta till antalet ML eller prisenheter på NDC-nivå. Återigen förvirrade jag mig själv, som du kan se härifrån; skillnaden kan leda till viss förvirring eftersom det gäller exakt mängd läkemedel som administreras. Flera milligram kan resultera i flera mg.
okej, Jason, berätta vad, varför nämner du inte hur vi för närvarande korsar våra NDC: er och länkar dem till HCPCS-koderna?
Jason Young: Absolut Chris. Så, som nämnts finns det i grunden ett generiskt namn beskrivning och styrka på alla HCPC kodbeskrivningar eller CPT S. Så, vad vi gör här så långt som cross walking, är vi verkligen tilldela alla NDC produkter till den lämpligaste koden för fakturering enligt HCPCS eller cpt bisexuell systemet. Så, alla de produkter som kan lämnas in på en potentiell fordran faktureras med en HCPCS eller cpt Scorpion kod skulle redovisas i den NDC övergångsställe för den respekterade koden. Tanken bakom detta är verkligen att säkerställa korrekt kodning, både på leverantören som lämnar in fordran och sedan också från hälsoplan eller betalarperspektiv att de validerar att NDC-inlämnade matchar HCPCS eller cpt-brasilienkoden som den fakturerades för att se till att vi igen har korrekt kodning på fordran innan vi går in i diskussionen om att faktiskt ersätta fordringarna. Det första steget är verkligen att validera den övergångsstället och se till att kodningen är korrekt för läkemedlet och koden som används.
HCPCS/cpt: AWP / WAC
Chris Webb: Okej, så vi beräknar vårt eget AWP och Grossistköpspris baserat på den angivna koden, så de… beskrivningen av koden igen är J9000 det var 10 milligram. Så det här går av en metod som CMS faktiskt använde tillbaka på 90-talet och de är fortfarande på AWP-modellen, långt före ASP-förändringen som de gjorde tillbaka 2005. Så, titta på NDC: erna som går tillbaka till koden, igen är de länkade av genen baserad på det generiska produktnamnet, styrkan och sedan administreringsvägen. Om det bara finns märkta NDC i koden beräknar vi ett kodpris baserat på det lägsta kostnadsmärket. Det kan finnas flera styrkor av produkten som jag har nämnt för att doxorubicin exempel, 10 mg, 20 mg, 50 mg. Vi använder alla NDC: er som antingen matchar eller är närmast kodbeskrivningsstyrkan. Vi kommer då att komma med den lägsta kostnaden AWP, pris eller Grossistförvärv för det märkta NDC, och det kommer att driva vårt kodnivåpris. Så om du tittar på en kodnivå tar vi en titt på alla dessa NDC: er, detta ger dig det lägsta märkespriset. Den andra nivån som om det fanns varumärke och generika eller generika bara inom en kod, kommer vi att gå samma process. Vi tar en titt på alla produkter som antingen är på kodstyrkan hos deskriptorn eller närmast, och vi kommer att titta antingen på det lägsta varumärket eller medianen generic. Medianen generic kommer att beräknas på rakt upp genomsnittet. Du kommer i teorin att ha hälften av produkterna som matchar kodbeskrivningen ovanför det pris som vi beräknar, liksom hälften nedan. Den lägre av de två kommer då att vinna ut, antingen det lägsta varumärket eller mediangeneriken. Det fina med denna metod är att det hindrar en plan från att betala för högsta kostnad varumärken; dock, det gör också en större ersättningsnivå för billigare generisk användning. Det finns ett skydd för Planen, återigen se till att de inte betalar för högre kostnadsposter. Det finns också ett incitament för leverantörer att köpa billigare generiska saker, förhoppningsvis för att maximera deras ersättningsgrad för dessa specifika produkter.
HCPCS / cpt bisexuell ersättning: ASP (genomsnittligt försäljningspris)
Chris Webb: vi berörde detta tidigare, men asp-baserad kodprissättning, detta är nettoomsättningsdata från tillverkarna kvartalsvis. Den har ett vägt genomsnitt, så den som har en stor marknadsandel kommer att ha ett större inflytande i det nuvarande priset som publiceras av CMS. Det finns en tvåkvarts försäljningsdata gap eller fördröjning där de förvärvar all information. Och CMS kommer också att gå tillbaka och retroaktivt revidera dessa priser när ny försäljningsinformation kommer in. Så, på Ersättningskoder, jag vet att vi ger olika anteckningar om det samt de nya priser återspeglas på våra datafiler. Om CMS går tillbaka och retroaktivt reviderar en kurs går de inte vidare och fakturerar dessa kunder, de erbjuder inte återbetalningar eller incitament, eller kommer att betala i högre takt. Det är i grunden betalt av den historiska hastigheten. De kommer att gå tillbaka och sedan ändra det – jag tror att de kan gå tillbaka två år för att lämna in en ansökan till CMS. Så igen kan den historiska hastigheten variera, men det finns den sexmånadersförseningen. Återigen är det baserat på marknadsandelar. Och då om det inte finns en asp beräknad, speciellt för NOC-koder, kommer de vanligtvis att använda WAC plus 6 procent eller det finns också de försiktighetsåtgärder för vaccinhastigheter, DME eller blodgräns.
för att titta på detta fullständiga webinar: ”Shedding Light on Medically Covered Drug Pricing Methods”, klicka här.
lär dig varför olika prissättningsmetoder finns, hur de är olika, när varje används och hur de påverkar ersättningen. Vi täcker också hur NDC: er är länkade och korsade till HCPCS-koder.
värd:
Christopher Webb,Cpht
direktör, produktutveckling
Jason Young, PharmD
SVP, kliniska dataoperationer
Läs white papers, se Special drug pipeline recensioner och titta på fler webbseminarier: