Chiedendosi circa i diversi tipi di HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) codici e come si applicano al rimborso? Chris e Jason a piedi attraverso HCPC e CPT® (Terminologia procedurale corrente) codice di fondo in questa edizione di Drug Pricing e rimborso 101. Queste clip webinar da “Far luce sui metodi medicalmente coperti specialità Drug Pricing” toccare codici HCPCS primari e ausiliari, le differenze tra CPT® e codici HCPCS, e come possono essere collegati. Il rimborso differisce anche in base al fatto che il rimborso sia basato su AWP(prezzo medio all’ingrosso)/WAC (costo di acquisizione all’ingrosso) o ASP (prezzo medio di vendita).
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Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS)
Chris Webb: Quindi i codici HCPC, come ho detto prima, sono creati da CMS. In genere, sono costituiti da via di somministrazione, di solito iniezioni come abbiamo a che fare con farmaci medicalmente coperti, un nome di prodotto generico e quindi unità fatturabile. Diversi tipi di codici HCPCS che vediamo per uso primario sono J-codici. Le persone usano il termine HCPC, codici HCPC e codici J a intermittenza interchangeable sono intercambiabili. Questi devono essere i codici inviati dal provider in genere. Sono permanenti, quindi Medicare li ha creati; sono specifici per un singolo prodotto. Possono essere utilizzati per la fatturazione della comunità o dell’ospedale per i farmaci somministrati dal medico ambulatoriale e, come ho già detto, hanno il nome generico del prodotto e la forza dell’unità fatturabile.
I codici C vengono visualizzati più frequentemente dei codici J. I codici J vengono in genere rilasciati per i nuovi prodotti nell’anno solare. I codici C possono essere rilasciati a metà dell’anno su base trimestrale. Questi sono in genere basati ospedale, ancora una volta per la fatturazione ospedale ambulatoriale. Sono pagati con l’OPPS – il sistema di pagamento prospettico ambulatoriale dell’ospedale. Sono anche creati da CMS. Mentre abbiamo codici Q sul sito, questi sono codici temporanei. O sono un punto intermedio temporaneo tra un prodotto che ottiene il proprio codice HCPCS, o talvolta quando nuovi prodotti entrano nel mercato verranno utilizzati come segnaposto per CMS per creare singoli codici o codici J, per quei prodotti. Quindi Epogen e Procrit avevano in precedenza due codici J: J0885 per malattia renale allo stadio terminale o malattia renale allo stadio non terminale. J0886 per renale allo stadio non terminale. CMS poi lasciato lo standard J0885, hanno creato un codice Q per raggruppare che i servizi per la malattia renale allo stadio terminale. Pertanto, i codici Q possono essere utilizzati come nuovo codice univoco per nuovi prodotti, nuova entità o come luogo di detenzione temporaneo per un nuovo codice HCPCS per un prodotto esistente.
L’altro codice primario che vediamo sono i codici S, questi sono creati dall’associazione Blue Cross Blue Shield e sono elencati come codice CMS come impostato da CMS. Questi prodotti particolari possono essere sia per gli elementi che Medicare potrebbe non necessariamente coprire, in modo da non fatturare Medicare con un codice S. Tuttavia, per una fatturazione comunitaria o per un piano commerciale, potrebbero essere utilizzati. In genere hanno quella via di somministrazione, nome generico del prodotto, possono fornire un po ‘ più di guida per quanto riguarda la quota di mercato e l’aiuto per il tasso di rimborso per il piano commerciale. Quindi, qualcosa come l’insulina. Ci sono molti, molti prodotti che attraversano di nuovo al codice standard di insulina J. I codici S avranno lunghezze multiple per tipo di insulina utilizzata.
Esistono anche codici HCPC ausiliari. Quindi, questi andranno in combinazione o separati dal tipo di fatturazione che vedremmo per il farmaco medicalmente coperto. Quindi, qualcosa come un codice per forniture varie, quindi gli aghi o siringhe, o radiofarmaci necessari. Ancora una volta, sia in combinazione con quei prodotti codificati J, o standalone per rari test farmaceutici.
Codici B per l’alimentazione enterale.
Codici E per apparecchiature mediche durevoli, come glucometri, pompe per il dolore, quel genere di cose.
Codici P relativi al sangue. E poi i codici G sono un po ‘ interessanti. Progetti dimostrativi Medicare. Quindi, i nuovi codici influenzali a volte possono andare su questi codici G, così come qualsiasi altra cosa che CMS sta cercando di tracciare in relazione a nuovi tipi di prodotti o nuovi trattamenti.
HCPCS/CPT® Codifica Sfondo
Chris Webb: Ti darò un po ‘ di sfondo sui codici HCPCS. Ancora una volta, come ho detto, i codici HCPCS sono sistemi di codifica delle procedure comuni per l’assistenza sanitaria, creati da CMS. Sono costituiti da una lettera e quattro cifre; in questo caso un esempio preferito qui è J9000. La descrizione è creata da CMS e di solito consiste nel nome generico del prodotto e nella forza. Quindi, per J9000 abbiamo iniezione, doxorubicina cloridrato 10 milligrammi. Ci potrebbero essere più prodotti che attraversano di nuovo a un singolo codice HCPCS. Quindi, per l’esempio J9000 qui, basato su 10 milligrammi di prodotti ci sono 10 milligrammi di NDC, 20 milligrammi di NDC, penso 50 milligrammi di NDC, che tutti attraversano indietro. Limitano i prodotti in base a quella descrizione, quindi se CMS avesse un codice prodotto generico con una forza unica e più punti di forza fatturabili e più codici. Vorremmo limitare tali NDC a quei codici particolari. Ma in genere scegliendo un codice HCPCS, più punti di forza, e quindi utilizzeremmo più unità fatturabili di quel codice per tenere conto di tutti i milligrammi che vengono dosati in quell’NDC. Quindi, di nuovo, il prezzo è basato sull’unità fatturabile del descrittore di codice, non sulla dimensione del pacchetto. Una fiala di un NDC potrebbe avere più unità di codice associate ad esso.
Abbiamo anche i codici di droga CPT sul sito e da non confondere con i codici CPT standard per l’amministrazione o simili. Ma i codici dei farmaci, in questo caso, saranno cinque cifre numeriche. 90281 è per immunoglobulina, penso che sia Gammaguard in questo caso. Quindi, di nuovo, avrà il nome generico del prodotto, la forza dell’unità fatturabile associata a quella descrizione. Sulla base di quella descrizione collegheremo tutti gli NDC appropriati a bill. Quindi, per un codice CPT® vedrai immunoglobuline, vaccini e tossoidi. Molti di questi casi avranno anche un codice J corrispondente. Ma se stai guardando i codici CPT®, di nuovo, sono cinque cifre che starai cercando.
Differenza tra NDC, HCPCS / CPT®
Quindi, ecco una buona domanda, qual è la differenza tra un’unità NDC e un’unità di codice HCPCS? Quindi, come ho detto, CMS creerà un codice HCPCS con un nome generico del prodotto e una forza unitaria fatturabile. Quelle unità fatturabili punti di forza sono di solito fatto in milligrammi. Quindi, la quantità di milligrammi somministrati. Tuttavia, gli NDC sono tipicamente presentati come varie unità di misura, come un ML liquido o un EA o una di quelle soluzioni ricostituenti o tab. Le unità NDC in genere non hanno la forza in loro. Quindi, c’è una correlazione che è necessaria per prendere il numero di milligrammi a livello di codice HCPCS e poi tradurre al numero di ML o unità di prezzo a livello NDC. Ancora una volta, mi sono confuso, come puoi vedere da qui; la differenza può portare a una certa confusione in quanto si riferisce alla quantità esatta di farmaco somministrato. Milligrammi multipli possono provocare MGs multipli.
Ok, Jason, ti dico una cosa, perché non parli di come attualmente attraversiamo i nostri NDC e li colleghiamo ai codici HCPC?
Jason Young: Assolutamente Chris. Quindi, come accennato, c’è fondamentalmente una descrizione del nome generico e la forza su tutte le descrizioni del codice HCPCS o CPT. Quindi, quello che facciamo qui per quanto riguarda il cross walking, è che stiamo davvero assegnando tutti i prodotti NDC al codice più appropriato per la fatturazione sotto lo schema HCPCS o CPT®. Quindi, tutti i prodotti che potrebbero essere presentati su un potenziale reclamo fatturato con un codice HCPC o CPT® sarebbero contabilizzati in quel crosswalk NDC per quel codice rispettato. L’idea alla base di questo in realtà è quello di garantire la corretta codifica, sia sul provider presentando il reclamo e poi anche dal piano sanitario o dal punto di vista payor che stanno convalidando che il NDC presentato corrisponde al codice HCPC o CPT® che è stato fatturato sotto per assicurarsi, ancora una volta, che abbiamo corretta codifica sul reclamo prima di passare alla discussione per rimborsare effettivamente i reclami. Il primo passo è davvero quello di convalidare quel passaggio pedonale e assicurarsi che la codifica sia accurata per il farmaco e il codice utilizzato.
Rimborso HCPC / CPT® : AP/AC
Chris Webb: Ok, quindi calcoliamo il nostro AWP e il prezzo di acquisizione all’ingrosso in base al codice dato, quindi quelli those la descrizione del codice è di nuovo J9000 era 10 milligrammi. Quindi, questo sta partendo da una metodologia che il CMS ha effettivamente usato negli anni ‘ 90 e sono ancora sul modello AWP, ben prima del cambiamento ASP che hanno fatto nel 2005. Quindi, guardando gli NDC che attraversano il codice, di nuovo sono collegati dal gene in base al nome generico del prodotto, alla forza e quindi alla via di somministrazione. Se ci sono solo NDC di marca nel codice, calcoleremo un prezzo del codice in base al largo della marca di costo più basso. Ci potrebbero essere più punti di forza del prodotto come ho detto per quell’esempio di doxorubicina, 10 milligrammi, 20 milligrammi, 50 milligrammi. Useremo tutti gli NDC che corrispondono o sono più vicini alla forza del descrittore di codice. Ci sarà poi venire con il costo più basso AWP, prezzo o acquisto all’ingrosso per quel NDC di marca, e che guiderà il nostro prezzo a livello di codice. Quindi, se stai guardando un livello di codice, daremo un’occhiata a tutti quei NDC, questo ti darà il prezzo di marca più basso. Il secondo livello come se ci fossero marchi e generici o generici solo all’interno di un codice, faremo lo stesso processo. Daremo un’occhiata a tutti i prodotti che sono alla forza del codice del descrittore o più vicini a, e guarderemo sia il marchio più basso o il generico mediano. La mediana generica sarà calcolata alla media verso l’alto. Avrai, in teoria, la metà dei prodotti che corrispondono alla descrizione del codice sopra il prezzo che calcoliamo, così come la metà sotto. Il più basso dei due poi vincerà fuori, sia il marchio più basso o la mediana generici. La cosa bella di questa particolare metodologia è che impedisce a un piano di pagare per i marchi più costosi; tuttavia, consente anche un maggiore tasso di rimborso per un uso generico più economico. C’è una salvaguardia per il piano, ancora una volta assicurandosi che non stiano pagando per articoli di costo più elevati. C’è anche un incentivo per i fornitori a reperire roba generica più economica, si spera di massimizzare il loro tasso di rimborso per questi particolari prodotti.
HCPCS/CPT® Rimborso: ASP(Prezzo medio di vendita)
Chris Webb: Abbiamo tipo di toccato su questo prima, ma il prezzo del codice basato su ASP, questo è i dati di vendita netti dai produttori su base trimestrale. Ha una media ponderata, quindi chi ha una quota di mercato importante avrà una maggiore voce in capitolo nel prezzo corrente pubblicato da CMS. C’è un divario di dati di vendita di due quarti o ritardo in cui stanno acquisendo tutte le informazioni. E CMS tornerà anche indietro e rivedrà retroattivamente queste tariffe man mano che arrivano nuove informazioni di vendita. Quindi, sui codici di rimborso, so che forniamo diverse note anche su quelle nuove tariffe si riflettono sui nostri file di dati. Se CMS torna indietro e rivede retroattivamente un tasso, non vanno avanti e ri-fatturano quei clienti, non offrono rimborsi o incentivi, o pagheranno a un tasso maggiore. È praticamente ripagato di quel tasso storico. Torneranno indietro e poi lo cambieranno-penso che possano tornare indietro di due anni per presentare un reclamo a CMS. Quindi, ancora una volta che il tasso storico può variare, ma c’è quel ritardo di sei mesi. Ancora una volta, si basa fuori della quota di mercato. E poi se non c’è un ASP calcolato, specialmente per i codici NOC, in genere useranno WAC più 6 per cento o ci sono anche quelle avvertenze di tassi di vaccino, DME o limite di sangue.
Per vedere questo webinar completo: “Fare luce sui metodi di prezzi dei farmaci medicalmente coperti”, clicca qui.
Scopri perché esistono diversi metodi di determinazione dei prezzi, come sono diversi, quando vengono utilizzati e come influiscono sul rimborso. Copriamo anche il modo in cui gli NDC sono collegati e incrociati ai codici HCPC.
Ospitato da:
Christopher Webb, CPhT
Direttore, Sviluppo prodotti
Jason Young, PharmD
SVP, Clinical Data Operations
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