Sie fragen sich über die verschiedenen Arten von HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) Codes und wie sie gelten für die Erstattung? Chris und Jason gehen durch HCPCS und CPT® (Current Procedural Terminology) Code Hintergrund in dieser Ausgabe von Drug Pricing und Erstattung 101. Diese Webinar-Clips von „Shedding Light on Medically Covered Specialty Drug Pricing Methods“ berühren primäre und zusätzliche HCPCS-Codes, die Unterschiede zwischen CPT®- und HCPCS-Codes und wie sie verknüpft werden können. Die Erstattung unterscheidet sich auch danach, ob die Erstattung auf AWP (Average Wholesale Price) / WAC (Wholesale Acquisition Cost) oder ASP (Average Selling Price) basiert.
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Allgemeines Verfahrenscodierungssystem für das Gesundheitswesen (HCPCS)
Chris Webb: HCPCS-Codes werden also, wie bereits erwähnt, von CMS erstellt. Typischerweise bestehen sie aus Verabreichungsweg, in der Regel Injektionen, wie wir es mit medizinisch abgedeckten Arzneimitteln zu tun haben, einem generischen Produktnamen und dann einer abrechenbaren Einheit. Verschiedene Arten von HCPCS-Codes, die wir für die primäre Verwendung sehen, sind J-Codes. Die Leute benutzen den Begriff HCPCS, HCPCS-Codes und J-Codes intermittierend … sie sind austauschbar. Dies sind in der Regel vom Anbieter übermittelte Codes. Sie sind permanent, also hat Medicare sie geschaffen; Sie sind spezifisch für ein einzelnes Produkt. Sie können für die Abrechnung von ambulant vom Arzt verabreichten Medikamenten in der Gemeinde oder im Krankenhaus verwendet werden, und wie bereits erwähnt, haben sie den generischen Produktnamen und die abrechenbare Einheitenstärke.
C-Codes kommen häufiger vor als J-Codes. J-Codes werden in der Regel für neue Produkte im Kalenderjahr freigegeben. C-Codes können zur Jahresmitte vierteljährlich veröffentlicht werden. Diese sind in der Regel krankenhausbasiert, wiederum für die ambulante Krankenhausabrechnung. Sie werden nach dem OPPS – dem ambulanten Krankenhauszahlungssystem des Krankenhauses – bezahlt. Sie werden auch von CMS erstellt. Während wir Q-Codes auf der Website haben, sind dies temporäre Codes. Entweder sind sie ein temporärer Mittelpunkt zwischen einem Produkt, das seinen eigenen HCPCS-Code erhält, oder manchmal, wenn neue Produkte auf den Markt kommen, werden sie als Platzhalter für CMS verwendet, um individuelle Codes oder J-Codes für diese Produkte zu erstellen. So hatten Epogen und Prokrit zuvor zwei J-Codes: J0885 für Nierenerkrankungen im Endstadium oder Nierenerkrankungen im Nicht-Endstadium. J0886 für Non-end stage renal. CMS verließ dann den Standard J0885, sie einen Q-Code erstellt, dass die Dienste für die End-Stage Renal Disease zu bündeln. Q-Codes können also entweder als eindeutiger neuer Code für neue Produkte, als neue Entität oder als temporärer Aufbewahrungsort für einen neuen HCPCS-Code für ein vorhandenes Produkt verwendet werden.
Der andere primäre Code, den wir sehen, sind S-Codes, diese werden von der Blue Cross Blue Shield Association erstellt und als CMS-Code aufgeführt, wie von CMS festgelegt. Diese speziellen Produkte können entweder für Artikel sein, die Medicare nicht unbedingt abdeckt, so dass Sie Medicare nicht mit einem S-Code in Rechnung stellen würden. Für eine Community-Abrechnung oder einen kommerziellen Plan könnten sie jedoch verwendet werden. Sie haben in der Regel den Verabreichungsweg, den generischen Produktnamen, sie können ein wenig mehr Anleitung in Bezug auf Marktanteile und Hilfe für den Erstattungssatz für den kommerziellen Plan geben. Also so etwas wie Insulin. Es gibt viele, viele Produkte, die zum Standard-Insulin-J-Code zurückkehren. Die S-Codes haben mehrere Längen nach Art des verwendeten Insulins.
Es gibt auch zusätzliche HCPC-Codes. Diese werden also entweder in Verbindung oder getrennt von der Art der Abrechnung erfolgen, die wir für das medizinisch abgedeckte Arzneimittel sehen würden. Also, so etwas wie eine Tasche für verschiedene Lieferungen, so dass die Nadeln oder Spritzen oder Radiopharmazeutika benötigt. Auch hier entweder in Verbindung mit diesen J-codierten Produkten oder dem Standalone für seltene pharmazeutische Tests.
B-Codes für die enterale Ernährung.
E-Codes für langlebige medizinische Geräte wie Glukometer, Schmerzpumpen usw.
P-Codes für blutbezogene. Und dann sind die G-Codes irgendwie interessant. Medicare-Demonstrationsprojekte. So können die neuen Grippe-Codes manchmal auf diese G-Codes gehen, sowie alles andere, was CMS versucht zu verfolgen, bezieht sich entweder auf neue Arten von Produkten oder neue Behandlungen.
Hintergrund der HCPCS / CPT®-Codierung
Chris Webb: Ich gebe Ihnen ein wenig Hintergrundinformationen zu den HCPCS-Codes. Wie bereits erwähnt, sind HCPCS-Codes sehr gängige Prozedurcodierungssysteme, die von CMS erstellt wurden. Sie bestehen aus einem Buchstaben und vier Ziffern; In diesem Fall ist ein Lieblingsbeispiel hier J9000. Die Beschreibung wird von CMS erstellt und besteht normalerweise aus dem generischen Produktnamen und der Stärke. Also, für J9000 haben wir Injektion, Doxorubicinhydrochlorid 10 Milligramm. Es könnte mehrere Produkte geben, die zu einem einzigen HCPCS-Code zurückkehren. Also, für das J9000-Beispiel hier, basierend auf 10 Milligramm Produkten, gibt es 10 Milligramm NDCs, 20 Milligramm NDCs, ich denke 50 Milligramm NDCs, die alle zurückgehen. Sie begrenzen die Produkte basierend auf dieser Beschreibung, also wenn CMS einen generischen Produktcode mit eindeutiger Stärke und mehreren abrechenbaren Stärken und mehreren Codes hatte. Wir würden diese NDCs auf diese speziellen Codes beschränken. Aber in der Regel wählen Sie einen HCPCS-Code, mehrere Stärken, und dann würden wir mehrere abrechenbare Einheiten dieses Codes verwenden, um alle Milligramm zu berücksichtigen, die in diesem NDC dosiert werden. Der Preis basiert also wieder auf der abrechenbaren Einheit des Code-Deskriptors, nicht auf der Paketgröße. Einem Fläschchen eines NDC können mehrere Codeeinheiten zugeordnet sein.
Wir haben auch CPT-Arzneimittelcodes auf der Website und dürfen nicht mit den Standard-CPT-Codes für die Verabreichung oder dergleichen verwechselt werden. Aber die Drogencodes werden in diesem Fall fünf numerische Ziffern sein. 90281 ist für Immunglobulin, ich denke, es ist Gammaguard in diesem Fall. Es wird also wieder den generischen Produktnamen haben, die abrechenbare Einheit, die dieser Beschreibung zugeordnet ist. Basierend auf dieser Beschreibung verknüpfen wir alle für Bill geeigneten NDCs. Für einen CPT®-Code sehen Sie also Immunglobuline, Impfstoffe und Toxoide. Viele dieser Fälle haben tatsächlich auch einen entsprechenden J-Code. Aber wenn Sie sich CPT®-Codes ansehen, sind es wieder fünf Ziffern, nach denen Sie suchen werden.
Unterschied zwischen NDC, HCPCS / CPT®
Also, hier ist eine gute Frage, was ist der Unterschied zwischen einer NDC-Einheit und einer HCPCS-Codeeinheit? Wie bereits erwähnt, erstellt CMS einen HCPCS-Code mit einem generischen Produktnamen und einer abrechenbaren Einheitenstärke. Diese abrechenbaren Einheitenstärken werden normalerweise in Milligramm angegeben. Also, die Menge der verabreichten Milligramm. Jedoch, Die NDCs werden typischerweise als verschiedene Maßeinheiten vorgelegt, wie ein flüssiger ML oder ein EA oder eine dieser rekonstituierten Lösungen oder tab. Die NDC-Einheiten haben normalerweise nicht die Stärke in ihnen. Es gibt also eine Korrelation, die erforderlich ist, um die Anzahl der Milligramm auf HCPC-Codeebene zu ermitteln und dann auf NDC-Ebene in die Anzahl der ML- oder ML-Einheiten umzurechnen. Nochmal, Ich habe mich nur verwirrt, wie Sie von hier aus sehen können; Der Unterschied kann zu Verwirrung führen, da er sich auf die genaue Menge des verabreichten Arzneimittels bezieht. Mehrere Milligramm können zu mehreren MG führen.
Okay, Jason, sag dir was, warum erwähnst du nicht, wie wir derzeit unsere NDCs überqueren und sie mit den HCPCS-Codes verknüpfen?
Jason Young: Absolut Chris. Wie bereits erwähnt, gibt es im Grunde eine generische Namensbeschreibung und Stärke für alle HCPCS-Codebeschreibungen oder CPT. Was wir hier also tun, ist, dass wir wirklich alle NDC-Produkte dem am besten geeigneten Code für die Abrechnung im Rahmen des HCPCS- oder CPT®-Schemas zuweisen. Daher würden alle Produkte, die für einen potenziellen Anspruch eingereicht werden könnten, der mit einem HCPCS- oder CPT®-Code in Rechnung gestellt wird, in diesem NDC-Zebrastreifen für diesen respektierten Code berücksichtigt. Die Idee dahinter ist es, eine ordnungsgemäße Codierung sicherzustellen, sowohl für den Anbieter, der den Anspruch einreicht, als auch aus Sicht des Gesundheitsplans oder des Zahlers, dass er überprüft, ob der eingereichte NDC mit dem HCPCS- oder CPT®-Code übereinstimmt, unter dem er in Rechnung gestellt wurde, um sicherzustellen, dass wir die richtige Codierung für den Anspruch haben, bevor wir in die Diskussion über die tatsächliche Erstattung der Ansprüche eintreten. Der erste Schritt besteht darin, diesen Zebrastreifen zu validieren und sicherzustellen, dass die Codierung für das verwendete Medikament und den verwendeten Code korrekt ist.
HCPCS/CPT® Erstattung: AWP/WAC
Chris Webb: Okay, also berechnen wir unseren eigenen AWP und Großhandelserwerbspreis basierend auf dem angegebenen Code, also diese … die Beschreibung des Codes ist wieder J9000 es war 10 Milligramm. Dies geht also von einer Methodik aus, die CMS bereits in den 90er Jahren verwendet hat, und sie sind immer noch auf dem AWP-Modell, lange vor der ASP-Änderung, die sie 2005 vorgenommen haben. Wenn man sich also die NDCs ansieht, die zum Code zurückkehren, werden sie wiederum durch das Gen verknüpft, das auf dem generischen Produktnamen, der Stärke und dann dem Verabreichungsweg basiert. Wenn der Code nur Marken-NDCs enthält, berechnen wir einen Code-Preis basierend auf der kostengünstigsten Marke. Es könnte mehrere Stärken des Produkts geben, wie ich für dieses Doxorubicin-Beispiel erwähnt habe, 10 Milligramm, 20 Milligramm, 50 Milligramm. Wir verwenden alle NDCs, die entweder der Stärke des Codedeskriptors entsprechen oder dieser am nächsten kommen. Wir werden dann mit den niedrigsten Kosten AWP, Preis oder Großhandel Akquisition für diese Marke NDC kommen, und das wird unser Code-Level-Preis fahren. Also, wenn Sie auf einer Code-Ebene suchen, werden wir einen Blick auf all diese NDCs nehmen, dies wird Ihnen den niedrigsten Markenpreis geben. Die zweite Ebene, als ob es Marken- und Generika oder Generika nur innerhalb eines Codes gäbe, werden wir den gleichen Prozess durchlaufen. Wir werden uns alle Produkte ansehen, die entweder die Codestärke des Deskriptors haben oder denen sie am nächsten kommen, und wir werden uns entweder die niedrigste Marke oder das mittlere Generikum ansehen. Der Medianwert wird am geraden Durchschnitt berechnet. Theoretisch haben Sie die Hälfte der Produkte, die der Codebeschreibung über dem von uns berechneten Preis entsprechen, sowie die Hälfte darunter. Die niedrigere der beiden wird dann gewinnen, entweder die niedrigste Marke oder die mittleren Generika. Das Schöne an dieser speziellen Methode ist, dass sie verhindert, dass ein Plan für Marken mit den höchsten Kosten bezahlt; Es ermöglicht jedoch auch einen höheren Erstattungssatz für billigere Generika. Es gibt einen Schutz für den Plan, der wiederum sicherstellt, dass sie nicht für höhere Kosten bezahlen. Es gibt auch einen Anreiz für Anbieter, billigere Generika zu beschaffen, um hoffentlich ihren Erstattungssatz für diese speziellen Produkte zu maximieren.
HCPCS / CPT® Erstattung: ASP (Durchschnittlicher Verkaufspreis)
Chris Webb: Wir haben das schon einmal angesprochen, aber ASP-basierte Code-Preisgestaltung, das sind die Nettoumsatzdaten der Hersteller auf vierteljährlicher Basis. Es hat einen gewichteten Durchschnitt, so dass jeder, der einen großen Marktanteil hat, ein größeres Mitspracherecht beim aktuellen Preis hat, der von CMS veröffentlicht wird. Es gibt eine Lücke oder Verzögerung von zwei Quartalen bei den Verkaufsdaten, in denen alle Informationen erfasst werden. Und CMS wird auch zurückgehen und diese Preise rückwirkend überarbeiten, sobald neue Verkaufsinformationen eingehen. Also, auf Erstattungscodes, Ich weiß, dass wir dort verschiedene Notizen zur Verfügung stellen, und diese neuen Tarife spiegeln sich in unseren Datendateien wider. Wenn CMS zurückgeht und eine Rate rückwirkend revidiert, stellen sie diese Kunden nicht erneut in Rechnung, bieten keine Rückerstattungen oder Anreize an oder zahlen zu einem höheren Satz. Es wird im Grunde genommen von dieser historischen Rate bezahlt. Sie werden zurückgehen und es dann ändern – ich denke, sie können zwei Jahre zurückgehen, um einen Anspruch bei CMS einzureichen. Also, wieder kann diese historische Rate variieren, aber es gibt diese sechsmonatige Verzögerung. Wiederum basiert es auf Marktanteilen. Und wenn dann kein ASP berechnet wird, insbesondere für NOC-Codes, verwenden sie normalerweise WAC plus 6 Prozent oder es gibt auch diese Vorbehalte hinsichtlich Impfstoffraten, DME oder Blutgrenze.
Um dieses vollständige Webinar zu sehen: „Shedding Light on Medically Covered Drug Pricing Methods“, klicken Sie hier.
Erfahren Sie, warum es unterschiedliche Preismethoden gibt, wie sie sich unterscheiden, wann sie angewendet werden und wie sie sich auf die Erstattung auswirken. Wir behandeln auch, wie NDCs mit HCPCS-Codes verknüpft und überkreuzt werden.
Gehostet von:
Christopher Webb, CPhT
Direktor, Produktentwicklung
Jason Young, PharmD
SVP, Clinical Data Operations
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