Diskuse
Mladých pacientů s žlučových cest kameny, může být doporučeno podstoupit chirurgický průzkum v přesvědčení, že to je spojeno s méně komplikací než endoskopické sfinkterotomii. Tato víra vznikla, protože citoval úmrtnosti endoskopické sfinkterotomii je kolem 1%, vzhledem k tomu, že úmrtnost žlučovodu průzkumu se zvyšuje s věkem pouze nejvýše 1% ve věku nad 60 let. Údaje o úmrtnosti na endoskopickou sfinkterotomii však představují globální úmrtnost a zahrnují všechny věkové skupiny. V minulosti, pouze vybrané mladých pacientů považován za nevhodný pro operaci podstoupil endoskopické sfinkterotomii, nevyhnutelně ovlivňují výsledky a postoje. Není známo, zda úmrtnosti a nemocnosti endoskopické sfinkterotomii se liší s věkem, nebo že mladí pacienti jsou ve větším riziku komplikací po sfinkterotomii než žlučovodu průzkum.
Prospektivní studie srovnávající předoperační endoskopické sfinkterotomii s žlučových cest průzkumu ukazují, že schopnost jasné kameny ze žlučovodu, nemocnost, úmrtnost, hospitalizace, délku operace a nemocniční náklady nevykazují žádný rozdíl ve výsledku mezi mladšími a staršími pacienty.7-9 úmrtnost na průzkum žlučovodů se s věkem zvyšuje, takže do 60 let je úmrtnost kolem 1% a poté se stále zvyšuje.6,11,12
úmrtnost v této studii (o 0,2%) je srovnatelná s ostatními sérii endoskopické sfinkterotomii (0-5%).1,13,15 v jedné studii s 500 pacienty po sfinkterotomii byla okamžitá a 30denní mortalita 1% a 3%, zatímco retrospektivní multicentrická studie s 10 000 pacienty podstupujícími sfinkterotomii odhalila 0,6% mortalitu.16,17 v této sérii došlo ke dvěma úmrtím u pacientů ve věku 74 a 76 let. Tato studie nepodporuje přesvědčení, že mladí pacienti podstupující endoskopickou sfinkterotomii mají úmrtnost 1% nebo vyšší. v kontrastu, této série napovídá, že pro daný věk, endoskopické sfinkterotomii prováděny zkušenými lékaři, může být i spojena s snížení úmrtnosti oproti průzkumu z žlučovodu.
chybí také důkazy naznačující, že u mladých pacientů dochází po endoskopické sfinkterotomii k větší morbiditě. Morbiditu lze očekávat u 5-15% pacientů po endoskopické sfinkterotomii, většina sérií hlásí významné komplikace přibližně u 5%.1,3,13,16,17 nejčastější komplikací v této sérii byla pankreatitida související s postupem, která se vyskytla u 1% pacientů. Tyto výsledky se příznivě srovnávají s jinými zprávami, které naznačují, že akutní pankreatitida se vyvine přibližně u 2, 5% pacientů po sfinkterotomii.18 V této sérii nebyla zjištěna žádná korelace mezi věkem a procedurou vyvolanou pankreatitidou. Zdá se tedy pravděpodobné, že pankreatitida po sfinkterotomii souvisí spíše s jinými faktory, jako je trauma otvoru pankreatického kanálu, než s věkem pacienta.19
krvácení po sfinkterotomii je hlášeno přibližně v 5% případů a je spojeno se značnou mortalitou.15,20 nízký výskyt krvácení v této sérii (0,36%) může souviset s omezením velikosti sfinkterotomie, což je praxe společná všem endoskopistům. Dva pacienti v našem seriálu vyžaduje chirurgický zákrok kvůli krvácení, další dva případy vypořádání spontánně bez nutnosti endoskopické nebo jiné aktivní intervence.
v této sérii se všechny případy vzestupné cholangitidy po sfinkterotomii vyskytly pouze u starších pacientů. Perzistentní nebo opakující se sepse se údajně vyskytuje po 2,5% sfinc-terotomií.20 relativně nízký počet pacientů s perzistující sepsí v této sérii (0,8%) bez mortality může souviset s použitím biliární endoprotézy v případech, kdy byla clearance žlučovodu považována za neúplnou. Je známo, že asymptomatická retroperitoneální perforace komplikuje terapeutický ERCP, i když není provedena sfinkterotomie.21 tato studie naznačuje, že mladší pacienti nejsou vystaveni zvýšenému riziku této komplikace, která však může být úspěšně léčena konzervativně. Dokonce i pacienti, kteří vyvinou perzistentní bolest, horečka a leukocytóza může být řízena non-operativně, pokrok je monitorován pomocí počítačové tomografie pokud je to nutné.
dalším velkým problémem výkonu endoskopické sfinkterotomie u mladých pacientů je potenciál dlouhodobých komplikací. Mezi 75% a 90% všech pacientů podstupujících endoskopickou sfinkterotomii zůstane asymptomatická až 15 let po zákroku.14,19 recidiva žlučových kamenů se vyskytuje u 10% pacientů, zatímco reintervence stenózy může být vyžadována u přibližně 3%.14,17,19 opakující se kameny mohou být úspěšně léčeny opakovanou sfinkterotomií v 90% případů. I když tato studie není posouzení dlouhodobé komplikace, závažné důsledky endoskopické sfinkterotomii jsou dostatečně časté, aby významné dlouhodobé problémy u mladých pacientů nepravděpodobné.
další obava se týká dlouhodobého rizika zničení svěrače. Neexistuje však žádný důkaz, že chirurgická sfinkteroplastika má jiné dlouhodobé riziko než riziko spojené se stenózou. Kromě toho existují důkazy, že i při endoskopické sfinkterotomii dostatečně velké, aby umožnila clearance kanálu, je funkce svěrače zachována u 50% pacientů.22
pouze jedna třetina pacientů podstupujících ERCP před laparoskopickou cholecystektomií vyžaduje sfinkterotomii pro kameny žlučovodů.23 U těchto pacientů, tento kombinovaný terapeutický přístup by měl nabídnout efektivní, úsporu času, možnost srovnání s otevřenou cholecystektomii a společného žlučovodu průzkum.3,8,9 naše výsledky naznačují, že ani morbidita ani mortalita endoskopické sfinkterotomie nesouvisí s věkem. Mladší pacienti by proto neměl být odepřen výhody laparoskopické cholecystektomie po předběžné endoskopické sfinkterotomii pro strach, že rizika jsou větší, než kdyby se podstoupit chirurgický průzkum žlučovodu.