Keskustelu
nuoria potilaita, joilla on sappitiehyekiviä, voidaan kehottaa menemään kirurgiseen tutkimukseen siinä uskossa, että tähän liittyy vähemmän komplikaatioita kuin endoskooppiseen sfinkterotomiaan. Uskomus on syntynyt, koska endoskooppisen sfinkterotomian noteerattu kuolleisuus on noin 1%, kun taas sappitiehyiden tutkimisen kuolleisuus kasvaa iän ylittäessä vain 1% Yli 60 vuoden iän. Endoskooppisen sfinkterotomian kuolleisuusluvut edustavat kuitenkin maailmanlaajuista kuolleisuutta ja kattavat kaikki ikäryhmät. Aiemmin vain valikoiduille nuorille potilaille, joita ei pidetty sopivina leikkaukseen, tehtiin endoskooppinen sfinkterotomia, mikä väistämättä vaikutti tuloksiin ja asenteisiin. Ei tiedetä, vaihteleeko endoskooppisen sfinkterotomian kuolleisuus ja sairastuvuus iän mukaan vai onko nuorilla potilailla suurempi riski saada sfinkterotomian jälkeisiä komplikaatioita kuin sappitiehyetutkimuksessa.
Prospektiiviset tutkimukset, joissa verrattiin leikkausta edeltävää endoskooppista sfinkterotomiaa sappitiehyeiden tutkimiseen, osoittavat, että kyky poistaa kiviä sappitiehyestä, sairastuvuus, kuolleisuus, sairaalassaoloaika, leikkauksen kesto ja sairaalakustannukset eivät osoita eroja nuorten ja iäkkäiden potilaiden välillä.7-9 sappitiehyeiden tutkimuskuolleisuus kasvaa iän myötä niin, että 60 vuotta kuolleisuus on noin 1% ja kasvaa edelleen sen jälkeen.6, 11, 12
kuolleisuus tässä tutkimuksessa (0, 2%) oli suotuisaa verrattuna muihin endoskooppisiin sfinkterotomiasarjoihin (0-5%).1,13,15 yhdessä tutkimuksessa, johon osallistui 500 potilasta sfinkterotomian jälkeen, välitön ja 30 päivän kuolleisuus oli 1% ja 3%, kun taas retrospektiivisessä monikeskustutkimuksessa, johon osallistui 10 000 sphincterotomian saanutta potilasta, kuolleisuus oli 0,6%.16,17 tässä sarjassa kaksi kuolemantapausta tapahtui 74-ja 76-vuotiailla potilailla. Tämä tutkimus ei tue käsitystä, että nuorilla potilailla, joille tehdään endoskooppinen sfinkterotomia, kuolleisuus olisi 1% tai suurempi. sen sijaan tämä sarja viittaa siihen, että kokeneiden lääkärien suorittama endoskooppinen sfinkterotomia voi tietyssä iässä jopa liittyä sappitiehyen tutkimiseen liittyvään kuolleisuuden vähenemiseen.
ei myöskään ole näyttöä siitä, että nuorilla potilailla olisi suurempi sairastuvuus endoskooppisen sfinkterotomian jälkeen. Sairastuvuutta voidaan odottaa 5-15%: lla potilaista endoskooppisen sfinkterotomian jälkeen, useimmat sarjat raportoivat merkittäviä komplikaatioita noin 5%: lla.1, 3, 13, 16, 17 yleisin komplikaatio tässä sarjassa oli toimenpiteeseen liittyvä haimatulehdus, jota esiintyi 1%: lla potilaista. Näitä tuloksia verrataan myönteisesti muihin raportteihin, joiden mukaan akuutti haimatulehdus kehittyy noin 2,5%: lle potilaista sfinkterotomian jälkeen.Tässä sarjassa ei havaittu korrelaatiota iän ja toimenpiteen aiheuttaman haimatulehduksen välillä. Siksi näyttää todennäköiseltä, että haimatulehduksen jälkeen sphincterotomy liittyy enemmän muihin tekijöihin, kuten trauma haiman kanavan aukon sijaan potilaan ikä.19
sfinkterotomian jälkeistä verenvuotoa on raportoitu noin 5%: ssa tapauksista, ja siihen liittyy huomattava kuolleisuus.15,20 verenvuodon vähäisyys tässä sarjassa (0,36%) saattaa liittyä sfinkterotomian koon rajoittamiseen, mikä on yleinen käytäntö kaikille endoskooppisille. Kaksi sarjassa ollutta potilasta vaati kirurgisia toimenpiteitä verenvuotoon, kaksi muuta tapausta asettui spontaanisti ilman endoskooppista tai muuta aktiivista puuttumista.
tässä sarjassa kaikkia sfinkterotomian jälkeisiä nousevia kolangiittitapauksia esiintyi vain iäkkäillä potilailla. Jatkuva tai toistuva sepsis raportoitu esiintyy jälkeen 2,5% sphinc-terotomiat.Tässä sarjassa suhteellisen pieni määrä (0, 8%) potilaita, joilla on pysyvä sepsis ilman kuolleisuutta, saattaa liittyä sapen endoproteesin käyttöön tapauksissa, joissa sappitiehyen puhdistumaa pidettiin epätäydellisenä. Oireettoman retroperitoneaalisen perforaation on todettu vaikeuttavan terapeuttista ERCP: tä silloinkin, kun sfinkterotomiaa ei tehdä.21 Tämä tutkimus viittaa siihen, että nuoremmilla potilailla ei ole suurentunutta riskiä saada tätä komplikaatiota, jota voidaan kuitenkin hoitaa onnistuneesti konservatiivisesti. Jopa potilaat, joille kehittyy jatkuvaa kipua, kuumetta ja leukosytoosia voidaan hoitaa ei-operatiivisesti, ja edistymistä seurataan tarvittaessa tietokonetomografialla.
toinen suuri huolenaihe endoskooppisen sfinkterotomian suorituskyvyssä nuorilla potilailla on pitkäaikaiskomplikaatioiden mahdollisuus. 75-90 prosenttia kaikista endoskooppisen sfinkterotomian saaneista potilaista pysyy oireettomana vielä 15 vuotta toimenpiteen jälkeen.14, 19 sappikivien uusiutumista esiintyy 10%: lla potilaista, kun taas ahtauma saattaa vaatia uutta hoitoa noin 3%: lla potilaista.14,17,19 toistuvat kivet voidaan hoitaa onnistuneesti toistamalla sphincterotomia 90%: ssa tapauksista. Vaikka tässä tutkimuksessa ei arvioitu pitkän aikavälin komplikaatioita, endoskooppisen sfinkterotomian vakavat seuraukset ovat sen verran harvinaisia, että merkittävät pitkäaikaisongelmat nuorilla potilailla ovat epätodennäköisiä.
toinen huolenaihe liittyy sulkijalihaksen tuhoutumisriskiin pitkällä aikavälillä. Kuitenkin, ei ole näyttöä siitä, että kirurginen sphincteroplasty on mitään pitkän aikavälin riski kuin liittyvät stenoosi. Lisäksi on näyttöä siitä, että vaikka endoskooppinen sfinkterotomia on tarpeeksi suuri, jotta kanavan puhdistuma, sulkijalihaksen toiminta säilyy 50%: lla potilaista.22
vain kolmannes ERCP: tä ennen laparoskooppista kolekystektomiaa saavista potilaista tarvitsee sfinkterotomian sappitiehyekiville.23 tällaisilla potilailla tämä yhdistetty terapeuttinen lähestymistapa pitäisi tarjota tehokas, aikaa säästävä vaihtoehto verrattuna avoin kolekystektomia ja yhteinen sappitiehyen etsintä.3,8,9 tuloksemme viittaavat siihen, ettei endoskooppisen sfinkterotomian sairastavuus tai kuolleisuus liity ikään. Nuoremmilta potilailta ei sen vuoksi pidä evätä laparoskooppisen kolekystektomian hyötyjä alustavan endoskooppisen sphincterotomian jälkeen, koska he pelkäävät, että riskit ovat suuremmat kuin jos heille tehdään sappitiehyen kirurginen tutkimus.