Discussione
I pazienti giovani con calcoli del dotto biliare possono essere consigliati di sottoporsi a esplorazione chirurgica nella convinzione che ciò sia associato a meno complicazioni rispetto alla sfinterotomia endoscopica. Questa credenza è sorta perché la mortalità citata della sfinterotomia endoscopica è di circa l ‘1%, mentre la mortalità dell’esplorazione del dotto biliare aumenta con l’età solo superiore all’ 1% di età superiore ai 60 anni. Tuttavia, i dati di mortalità per sfinterotomia endoscopica rappresentano la mortalità globale e comprendono tutte le fasce d’età. In passato, solo i giovani pazienti selezionati considerati inadatti alla chirurgia sono stati sottoposti a sfinterotomia endoscopica, influenzando inevitabilmente risultati e atteggiamenti. Non è noto se la mortalità e la morbilità della sfinterotomia endoscopica variano con l’età o che i pazienti giovani sono a maggior rischio di complicanze dopo sfinterotomia rispetto all’esplorazione del dotto biliare.
Studi prospettici che confrontano la sfinterotomia endoscopica preoperatoria con l’esplorazione del dotto biliare rivelano che la capacità di eliminare i calcoli dal dotto biliare, la morbilità, la mortalità, la degenza ospedaliera, la durata dell’operazione e il costo ospedaliero non mostrano alcuna differenza nell’esito tra pazienti giovani e anziani.7-9 Mortalità di esplorazione dei dotti biliari aumenta con l’età in modo che da 60 anni la mortalità è di circa 1% e continua ad aumentare in seguito.6,11,12
Il tasso di mortalità in questo studio (0,2%) si confronta favorevolmente con quello di altre serie di sfinterotomia endoscopica (0-5%).1,13,15 In uno studio su 500 pazienti dopo sfinterotomia, la mortalità immediata e a 30 giorni è stata dell ‘ 1% e del 3%, mentre uno studio multicentrico retrospettivo su 10 000 pazienti sottoposti a sfinterotomia ha rivelato una mortalità dello 0,6%.16,17 Nella presente serie si sono verificati due decessi in pazienti di età compresa tra 74 e 76 anni. Questo studio non supporta la convinzione che i giovani pazienti sottoposti a sfinterotomia endoscopica abbiano una mortalità dell ‘ 1% o superiore. al contrario, questa serie suggerisce che, per una data età, la sfinterotomia endoscopica eseguita da medici esperti può anche essere associata a una ridotta mortalità relativa all’esplorazione del dotto biliare.
Mancano anche prove che suggeriscono che i pazienti giovani sperimentano una maggiore morbilità dopo la sfinterotomia endoscopica. La morbilità può essere prevista nel 5-15% dei pazienti dopo sfinterotomia endoscopica, la maggior parte delle serie riporta complicanze significative in circa il 5%.1,3,13,16,17 La complicanza più comune nella presente serie è stata la pancreatite correlata alla procedura, che si è verificata nell ‘ 1% dei pazienti. Questi risultati si confrontano favorevolmente con altri rapporti che suggeriscono che la pancreatite acuta si sviluppa in circa il 2,5% dei pazienti dopo sfinterotomia.18 In questa serie non c’era alcuna correlazione tra età e pancreatite indotta dalla procedura. Sembra quindi probabile che la pancreatite dopo la sfinterotomia sia più correlata ad altri fattori come il trauma all’orifizio del dotto pancreatico piuttosto che all’età del paziente.
Il sanguinamento dopo sfinterotomia è riportato in circa il 5% dei casi ed è associato a una mortalità considerevole.15,20 La bassa incidenza di sanguinamento in questa serie (0,36%) può essere correlata alla limitazione delle dimensioni della sfinterotomia, una pratica comune a tutti gli endoscopisti. Due pazienti della nostra serie hanno richiesto un intervento chirurgico per sanguinamento, altri due casi si sono sistemati spontaneamente senza la necessità di un intervento endoscopico o altro intervento attivo.
In questa serie tutti i casi di colangite ascendente dopo sfinterotomia si sono verificati solo in pazienti anziani. Secondo quanto riferito, la sepsi persistente o ricorrente si verifica dopo il 2,5% delle sfin – terotomie.20 Il numero relativamente basso di pazienti con sepsi persistente nella presente serie (0,8%), senza mortalità, può essere correlato all’uso di un’endoprotesi biliare nei casi in cui la clearance del dotto biliare è stata considerata incompleta. È riconosciuto che la perforazione retroperitoneale asintomatica complica la ERCP terapeutica anche quando non viene eseguita la sfinterotomia.21 Questo studio suggerisce che i pazienti più giovani non sono a maggior rischio di questa complicanza che, tuttavia, può essere trattata con successo in modo conservativo. Anche i pazienti che sviluppano dolore persistente, febbre e leucocitosi possono essere gestiti in modo non operativo, i progressi vengono monitorati mediante tomografia computerizzata, se necessario.
Un’altra preoccupazione importante delle prestazioni della sfinterotomia endoscopica nei pazienti giovani è il potenziale di complicanze a lungo termine. Tra il 75% e il 90% di tutti i pazienti sottoposti a sfinterotomia endoscopica rimarranno asintomatici fino a 15 anni dopo la procedura.14,19 Recidiva di calcoli biliari si verifica nel 10% dei pazienti, mentre reintervento per stenosi può essere richiesto in circa il 3%.14,17,19 Le pietre ricorrenti possono essere trattate con successo ripetendo la sfinterotomia nel 90% dei casi. Sebbene questo studio non abbia valutato le complicanze a lungo termine, le gravi conseguenze della sfinterotomia endoscopica sono sufficientemente rare da rendere improbabili problemi significativi a lungo termine nei pazienti giovani.
Un’altra preoccupazione riguarda i rischi a lungo termine della distruzione dello sfintere. Tuttavia, non vi è alcuna prova che la sfinteroplastica chirurgica abbia alcun rischio a lungo termine diverso da quello associato alla stenosi. Inoltre, ci sono prove che anche con sfinterotomia endoscopica abbastanza grande da consentire la clearance del condotto, la funzione dello sfintere è preservata nel 50% dei pazienti.22
Solo un terzo dei pazienti sottoposti a ERCP prima della colecistectomia laparoscopica richiede sfinterotomia per calcoli del dotto biliare.23 In questi pazienti, questo approccio terapeutico combinato dovrebbe offrire un’opzione efficace e risparmio di tempo rispetto alla colecistectomia aperta e all’esplorazione del dotto biliare comune.3,8,9 I nostri risultati suggeriscono che né la morbilità né la mortalità della sfinterotomia endoscopica sono legate all’età. I pazienti più giovani non dovrebbero quindi essere negati i benefici della colecistectomia laparoscopica dopo la sfinterotomia endoscopica preliminare per paura che i rischi siano maggiori rispetto a quando subiscono l’esplorazione chirurgica del dotto biliare.