Discusión
Se puede aconsejar a los pacientes jóvenes con cálculos biliares que se sometan a exploración quirúrgica en la creencia de que esto se asocia con menos complicaciones que la esfinterotomía endoscópica. Esta creencia ha surgido debido a que la mortalidad citada de la esfinterotomía endoscópica es de alrededor del 1%, mientras que la mortalidad de la exploración de vías biliares aumenta con la edad solo superando el 1% a partir de los 60 años. Sin embargo, las cifras de mortalidad para la esfinterotomía endoscópica representan la mortalidad global y abarcan todos los grupos de edad. En el pasado, solo los pacientes jóvenes seleccionados considerados no aptos para la cirugía se sometieron a una esfinterotomía endoscópica, lo que inevitablemente influía en los resultados y las actitudes. No se sabe si la mortalidad y morbilidad de la esfinterotomía endoscópica varían con la edad o si los pacientes jóvenes tienen un mayor riesgo de complicaciones después de la esfinterotomía que la exploración de vías biliares.
Los estudios prospectivos que comparan la esfinterotomía endoscópica preoperatoria con la exploración del conducto biliar revelan que la capacidad de eliminar cálculos del conducto biliar, la morbilidad, la mortalidad, la estancia hospitalaria, la duración de la operación y el costo hospitalario no muestran diferencias en el resultado entre pacientes jóvenes y ancianos.7-9 La mortalidad por exploración de las vías biliares aumenta con la edad, de modo que a los 60 años la mortalidad es de alrededor del 1% y continúa aumentando a partir de entonces.6,11,12
La tasa de mortalidad en este estudio (0,2%) se compara favorablemente con la de otras series de esfinterotomía endoscópica (0-5%).1,13,15 En un estudio de 500 pacientes después de la esfinterotomía, la mortalidad inmediata y a 30 días fue del 1% y el 3%, mientras que un estudio retrospectivo multicéntrico de 10 000 pacientes sometidos a la esfinterotomía reveló una mortalidad del 0,6%.16,17 En la presente serie se produjeron dos muertes en pacientes de 74 y 76 años de edad. Este estudio no apoya la creencia de que los pacientes jóvenes sometidos a esfinterotomía endoscópica tengan una mortalidad de 1% o mayor. en contraste, esta serie sugiere que, para una edad determinada, la esfinterotomía endoscópica realizada por médicos experimentados puede incluso estar asociada con una mortalidad reducida en relación con la exploración del conducto biliar.
También se carece de evidencia que sugiera que los pacientes jóvenes experimentan mayor morbilidad después de la esfinterotomía endoscópica. Se puede esperar morbilidad en el 5-15% de los pacientes después de la esfinterotomía endoscópica, la mayoría de las series reportan complicaciones significativas en alrededor del 5%.1,3,13,16,17 La complicación más frecuente en la presente serie fue la pancreatitis relacionada con el procedimiento, que se presentó en el 1% de los pacientes. Estos resultados se comparan favorablemente con otros informes que sugieren que la pancreatitis aguda se desarrolla en alrededor del 2,5% de los pacientes después de la esfinterotomía.18 En esta serie no hubo correlación entre la edad y la pancreatitis inducida por el procedimiento. Por lo tanto, parece probable que la pancreatitis posterior a la esfinterotomía esté más relacionada con otros factores, como el trauma en el orificio del conducto pancreático, que con la edad del paciente.19
Se ha notificado sangrado después de una esfinterotomía en alrededor del 5% de los casos y se asocia con una mortalidad considerable.15,20 La baja incidencia de sangrado en esta serie (0,36%) puede estar relacionada con la limitación del tamaño de la esfinterotomía, práctica común a todos los endoscopistas. Dos pacientes de nuestra serie requirieron intervención quirúrgica por sangrado, otros dos casos se asentaron espontáneamente sin necesidad de intervención endoscópica u otra intervención activa.
En esta serie, todos los casos de colangitis ascendente después de la esfinterotomía ocurrieron solo en pacientes de edad avanzada. Se informa que la sepsis persistente o recurrente ocurre después del 2,5% de las esfingotomías.20 El número relativamente bajo de pacientes con sepsis persistente en la presente serie (0,8%), sin mortalidad, puede estar relacionado con el uso de una endoprótesis biliar en los casos en que el aclaramiento de la vía biliar se consideró incompleto. Se reconoce que la perforación retroperitoneal asintomática complica la CPRE terapéutica incluso cuando no se realiza una esfinterotomía.21 Este estudio sugiere que los pacientes más jóvenes no tienen un mayor riesgo de esta complicación que, sin embargo, puede tratarse con éxito de forma conservadora. Incluso los pacientes que desarrollan dolor persistente, fiebre y leucocitosis pueden ser manejados de forma no quirúrgica, monitoreando su progreso mediante tomografía computarizada si es necesario.
Otra preocupación importante de la realización de la esfinterotomía endoscópica en pacientes jóvenes es el potencial de complicaciones a largo plazo. Entre el 75% y el 90% de todos los pacientes sometidos a esfinterotomía endoscópica permanecerán asintomáticos hasta 15 años después del procedimiento.14,19 La recurrencia de cálculos biliares ocurre en el 10% de los pacientes, mientras que la reintervención para la estenosis puede ser necesaria en alrededor del 3%.14,17,19 Cálculos recurrentes se pueden tratar con éxito mediante esfinterotomía repetida en el 90% de los casos. Aunque en este estudio no se evaluaron las complicaciones a largo plazo, las consecuencias graves de la esfinterotomía endoscópica son lo suficientemente poco frecuentes como para que los problemas significativos a largo plazo en pacientes jóvenes sean poco probables.
Otra preocupación se refiere a los riesgos a largo plazo de destrucción de esfínteres. Sin embargo, no hay evidencia de que la esfinteroplastia quirúrgica tenga algún riesgo a largo plazo que no sea el relacionado con la estenosis. Además, hay evidencia de que incluso con la esfinterotomía endoscópica lo suficientemente grande como para permitir el aclaramiento de los conductos, la función del esfínter se conserva en el 50% de los pacientes.22
Solo un tercio de los pacientes sometidos a CPRE antes de la colecistectomía laparoscópica requieren esfinterotomía para cálculos en las vías biliares.23 En estos pacientes, este enfoque terapéutico combinado debería ofrecer una opción eficaz que ahorra tiempo en comparación con la colecistectomía abierta y la exploración del colédoco.3,8,9 Nuestros resultados sugieren que ni la morbilidad ni la mortalidad de la esfinterotomía endoscópica están relacionadas con la edad. Por lo tanto, no se debe negar a los pacientes más jóvenes los beneficios de la colecistectomía laparoscópica después de la esfinterotomía endoscópica preliminar por temor a que los riesgos sean mayores que si se someten a una exploración quirúrgica del conducto biliar.