megbeszélés
az epevezeték-kövekkel rendelkező fiatal betegeknek tanácsos műtéti feltárást végezni abban a hitben, hogy ez kevesebb komplikációval jár, mint az endoszkópos sphincterotomia. Ez a meggyőződés azért merült fel, mert az endoszkópos sphincterotomia idézett mortalitása körülbelül 1%, míg az epevezeték feltárásának mortalitása az életkorral csak 1% – ot halad meg 60 éves kor felett. Az endoszkópos sphincterotomia halálozási adatai azonban globális mortalitást képviselnek, és minden korcsoportot felölelnek. A múltban csak a műtétre alkalmatlannak tartott fiatal betegek végeztek endoszkópos sphincterotomiát, ami elkerülhetetlenül befolyásolta az eredményeket és az attitűdöket. Nem ismert, hogy az endoszkópos sphincterotomia mortalitása és morbiditása az életkor függvényében változik-e, vagy hogy a fiatal betegeknél nagyobb a szövődmények kockázata a sphincterotomiát követően, mint az epevezeték feltárása.
prospektív vizsgálatok, amelyek összehasonlítják a preoperatív endoszkópos sphincterotomiát az epevezeték feltárásával, azt mutatják, hogy a kövek eltávolítása az epevezetékből, a morbiditás, a mortalitás, a kórházi tartózkodás, a műtét időtartama és a kórházi költségek nem mutatnak különbséget az eredményben a fiatal és az idős betegek között.7-9 az epevezetékek feltárásának mortalitása az életkorral növekszik, így 60 évvel a mortalitás körülbelül 1%, majd tovább növekszik.6,11,12
a halálozási arány ebben a vizsgálatban (0,2%) kedvezően hasonlítható össze az endoszkópos sphincterotomia egyéb sorozataival (0-5%).1,13,15 egy 500 sphincterotomiát követő betegen végzett vizsgálatban az azonnali és a 30 napos mortalitás 1% és 3% volt, míg egy 10 000 sphincterotomián átesett beteg retrospektív multicentrikus vizsgálata 0,6% – os mortalitást mutatott.16,17 ebben a sorozatban két haláleset fordult elő 74 és 76 éves betegeknél. Ez a tanulmány nem támasztja alá azt a hitet, hogy az endoszkópos sphincterotomián átesett fiatal betegek halálozása 1% vagy annál nagyobb. ezzel szemben ez a sorozat azt sugallja, hogy egy adott korban a tapasztalt klinikusok által végzett endoszkópos sphincterotomia akár az epevezeték feltárásához viszonyított csökkent mortalitással is járhat.
bizonyíték arra utal, hogy a fiatal betegek nagyobb morbiditást tapasztalnak az endoszkópos sphincterotomia után is hiányzik. Morbiditás várható a betegek 5-15% – ánál endoszkópos sphincterotomia után, a legtöbb sorozat jelentős szövődményekről számol be körülbelül 5% – ban.1,3,13,16,17 a jelen sorozat leggyakoribb szövődménye az eljárással kapcsolatos pancreatitis volt, amely a betegek 1% – ában fordult elő. Ezek az eredmények kedvezően hasonlítanak más Jelentésekhez, amelyek arra utalnak, hogy az akut pancreatitis a sphincterotomiát követő betegek körülbelül 2,5% – ában alakul ki.18 ebben a sorozatban nem volt összefüggés az életkor és az eljárás okozta pancreatitis között. Ezért valószínűnek tűnik, hogy a sphincterotomiát követő hasnyálmirigy-gyulladás inkább más tényezőkhöz kapcsolódik, mint például a hasnyálmirigy-csatorna nyílásának traumájához, nem pedig a beteg életkorához.19
sphincterotomiát követő vérzésről az esetek mintegy 5% – ában számoltak be, ami jelentős mortalitással jár.15,20 a vérzés alacsony előfordulása ebben a sorozatban (0,36%) összefüggésben lehet A sphincterotomia méretének korlátozásával, amely az összes endoszkóp számára közös gyakorlat. Sorozatunk két betege műtéti beavatkozást igényelt a vérzéshez, két másik eset spontán rendeződött endoszkópos vagy egyéb aktív beavatkozás nélkül.
ebben a sorozatban a sphincterotomiát követő emelkedő cholangitis minden esete csak idős betegeknél fordult elő. A tartós vagy visszatérő szepszis állítólag a szfinc – terotómiák 2,5% – A után következik be.20 a perzisztáló szepszisben szenvedő betegek viszonylag alacsony száma ebben a sorozatban (0,8%), mortalitás nélkül, összefüggésben lehet az epe endoprotézis alkalmazásával azokban az esetekben, amikor az epevezeték kiürülését hiányosnak tekintették. A tünetmentes retroperitoneális perforáció elismerten bonyolítja a terápiás ERCP-t akkor is, ha sphincterotomiát nem végeznek.21 Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a fiatalabb betegeknél nincs fokozott kockázata ennek a szövődménynek, amely azonban sikeresen kezelhető konzervatív módon. Még azok a betegek is, akiknél tartós fájdalom, láz és leukocitózis alakul ki, nem operatívan kezelhetők, a haladást szükség esetén számítógépes tomográfiával lehet ellenőrizni.
az endoszkópos sphincterotomia fiatal betegeknél a hosszú távú szövődmények lehetősége. Az endoszkópos sphincterotomián átesett betegek 75-90% – a tünetmentes marad az eljárás után 15 évig.14,19 az epekövek kiújulása a betegek 10% – ában fordul elő, míg a szűkület újbóli beavatkozására körülbelül 3% – ban lehet szükség.14,17,19 visszatérő kövek sikeresen kezelhetők ismételt sphincterotomiával az esetek 90% – ában. Bár ez a tanulmány nem értékelte a hosszú távú szövődményeket, az endoszkópos sphincterotomia súlyos következményei elég ritkák ahhoz, hogy jelentős hosszú távú problémákat okozzanak fiatal betegeknél valószínűtlen.
egy másik aggodalom a záróizom pusztulásának hosszú távú kockázataival kapcsolatos. Nincs azonban bizonyíték arra, hogy a műtéti sphincteroplasztikának bármilyen hosszú távú kockázata lenne, kivéve a szűkülethez kapcsolódó kockázatot. Sőt, bizonyíték van arra, hogy még az endoszkópos sphincterotomia esetén is elég nagy ahhoz, hogy lehetővé tegye a csatorna clearance-ét, a sphincter funkció a betegek 50% – ában megmarad.22
a laparoszkópos kolecisztektómia előtt ERCP-n átesett betegeknek csak egyharmada igényel sphincterotomiát epevezeték kövek.23 ilyen betegeknél ennek a kombinált terápiás megközelítésnek hatékony, időtakarékos lehetőséget kell kínálnia a nyílt kolecisztektómiához és a közös epevezeték-feltáráshoz képest.3,8,9 eredményeink arra utalnak, hogy sem az endoszkópos sphincterotomia morbiditása, sem mortalitása nem életkorfüggő. A fiatalabb betegeket ezért nem szabad megtagadni a laparoszkópos kolecisztektómia előnyeitől az előzetes endoszkópos sphincterotomia után, attól tartva, hogy a kockázatok nagyobbak, mint ha az epevezeték műtéti feltárásán mennek keresztül.