Discussion
胆管結石を有する若年患者は、内視鏡的括約筋切開術よりも合併症が少ないと考えて外科的探査を受けることをお勧めすることができる。 この信念は、内視鏡的括約筋切開術の死亡率が約1％であるのに対し、胆管切除術の死亡率は1歳以上で60％を超えるだけで増加するために生じている。 しかし、内視鏡的括約筋切開術の死亡率は世界的な死亡率を表し、すべての年齢層を網羅しています。 過去には、手術に適さないと考えられている選択された若い患者のみが内視鏡的括約筋切開術を受け、必然的に結果と態度に影響を与えた。 内視鏡的括約筋切開術の死亡率と罹患率が年齢とともに変化するか、若い患者が胆管探査よりも括約筋切開術後の合併症のリスクが高いかどうかは知られていない。
術前内視鏡的括約筋切開術と胆管探査を比較した前向き研究では、胆管から結石を除去する能力、罹患率、死亡率、入院、手術期間、および病院費用は、若年者と高齢者の間で転帰に差を示さないことが明らかになった。胆管の探査の7-9死亡率は年齢とともに増加するので、60年までに死亡率は約1％であり、その後も増加し続ける。6,11,12
この研究における死亡率（0.2％）は、他の一連の内視鏡的括約筋切開術（0-5％）の死亡率と良好に比較された。1,13,15括約筋切開術後の500人の患者の一つの研究では、即時および30日の死亡率は1％および3％であったが、括約筋切開術を受けている10 000人の患者のレトロスペクティブ多センター研究では0.6％の死亡率が明らかになった。16,17現在のシリーズでは、74歳と76歳の患者で二つの死亡が発生しました。 この研究は、内視鏡的括約筋切開術を受けている若い患者の死亡率が1％以上であるという信念を支持するものではない。 ln対照的に、このシリーズは、所与の年齢のために、経験豊富な臨床医によって行われた内視鏡的括約筋切開術は、胆管の探査と比較して死亡率の低下と関連している可能性があることを示唆している。
内視鏡的括約筋切開術後に若年患者がより大きな罹患率を経験することを示唆する証拠も欠けている。 罹患率は、内視鏡的括約筋切開術後の患者の5-15％で期待することができ、ほとんどのシリーズは約5％で有意な合併症を報告する。1,3,13,16,17本シリーズの最も一般的な合併症は、患者の1％で発生した手順関連膵炎であった。 これらの結果は、括約筋切開術後の患者の約2.5％で急性膵炎が発症することを示唆する他の報告と良好に比較される。18このシリーズでは、年齢と手順誘発性膵炎との間に相関はなかった。 したがって，括約筋切開後のすい炎は，患者の年齢よりもすい管開口部の外傷などの他の要因に関連している可能性が高いと考えられる。19
括約筋切開後の出血は約5%の症例で報告されており、かなりの死亡率と関連している。15,20このシリーズの出血の発生率が低い（0.36％）は、括約筋切開術のサイズを制限することに関連している可能性があり、これはすべての内視鏡医に共通 我々のシリーズの二人の患者は出血のための外科的介入を必要とし、他の二つの症例は内視鏡的または他の積極的な介入を必要とせずに自発的にセト
このシリーズでは、括約筋切開後の上行胆管炎のすべての症例が高齢患者でのみ発生した。 持続性または再発性敗血症は、括約筋-テロトミーの2.5％後に起こると報告されている。20死亡率のない本シリーズにおける持続性敗血症患者の比較的少ない数（0.8％）は、胆管のクリアランスが不完全であると考えられる場合の胆道内人工器官の使用に関連している可能性がある。 無症候性の後腹膜穿孔は，括約筋切開術を行わない場合でも治療的ERＣＰを複雑にすることが認められた。21この研究は、若い患者がこの合併症のリスクが増加していないことを示唆しているが、これは保存的にうまく治療される可能性がある。 持続性の疼痛、発熱および白血球増加症を発症する患者でさえ、非手術的に管理することができ、必要に応じてコンピュータ断層撮影によって進行を監
若年患者における内視鏡的括約筋切開術のパフォーマンスのもう一つの大きな関心事は、長期的な合併症の可能性である。 内視鏡的括約筋切開術を受けているすべての患者の75％から90％の間で、処置後15年まで無症候性のままである。14,19胆石の再発は患者の10％で起こり、狭窄の再予防は約3％で必要とされる可能性がある。14,17,19の再発石は例の90%の繰り返し括約筋切開術によって首尾よく扱うことができます。 この研究は長期的な合併症を評価しなかったが、内視鏡的括約筋切開術の重大な結果は、若年患者における重大な長期的な問題を起こりそうにな
もう一つの懸念は括約筋破壊の長期的なリスクに関するものである。 しかし、外科的括約筋形成術は、狭窄に関連するもの以外の長期的なリスクを有するという証拠はない。 さらに、管の整理を可能にするには十分に大きいendoscopic括約筋切開術と括約筋機能が患者の50%で保存されるという証拠があります。22
腹腔鏡下胆嚢摘出術前にERCPを受けている患者の三分の一だけが胆管結石の括約筋切開術を必要とします。23このような患者では、この組み合わせ治療アプローチは、オープン胆嚢摘出術および総胆管探査と比較して効果的な、時間節約のオプションを提供す3,8,9我々の結果は、内視鏡括約筋切開術の罹患率も死亡率も年齢に関連していないことを示唆している。 従ってより若い患者は危険が胆管の外科調査を経ればより大きいこと恐れのための予備のendoscopic括約筋切開術の後でlaparoscopic cholecystectomyの利点を否定されるべきで