Diskusjon
Unge pasienter med gallekanalstein kan rådes til å gjennomgå kirurgisk undersøkelse i den tro at dette er forbundet med færre komplikasjoner enn endoskopisk sphincterotomi. Denne troen har oppstått fordi den siterte dødeligheten av endoskopisk sphincterotomi er rundt 1%, mens dødeligheten av gallekanalutforskning øker med alderen bare over 1% over 60 år. Dødelighetstallene for endoskopisk sphincterotomi representerer imidlertid global dødelighet og omfatter alle aldersgrupper. I det siste, bare utvalgte unge pasienter anses uegnet for kirurgi gjennomgikk endoskopisk sphincterotomy, uunngåelig påvirke resultater og holdninger. Det er ikke kjent om dødelighet og morbiditet ved endoskopisk sphincterotomi varierer med alder, eller at unge pasienter har større risiko for komplikasjoner etter sphincterotomi enn utforskning av gallekanaler.
Prospektive studier som sammenligner preoperativ endoskopisk sphincterotomi med gallekanalutforskning, viser at evnen til å fjerne steiner fra gallekanalen, sykelighet, dødelighet, sykehusopphold, operasjonslengde og sykehuskostnad ikke viser noen forskjell i utfall mellom unge og eldre pasienter.7-9 Dødelighet av utforskning av gallegangene øker med alderen, slik at dødeligheten med 60 år er rundt 1% og fortsetter å øke deretter.6,11,12
dødeligheten i denne studien (0,2%) sammenligner gunstig med andre serier av endoskopisk sphincterotomi (0-5%).1,13,15 i en studie med 500 pasienter etter sphincterotomi var umiddelbar og 30-dagers dødelighet 1% og 3%, mens en retrospektiv multisenterstudie med 10 000 pasienter som gjennomgikk sphincterotomi viste en 0,6% dødelighet.16,17 i den nåværende serien to dødsfall forekom hos pasienter i alderen 74 og 76 år. Denne studien støtter ikke troen på at unge pasienter som gjennomgår endoskopisk sphincterotomi har en dødelighet på 1% eller høyere. en gitt alder endoskopisk sphincterotomi utført av erfarne klinikere kan til og med være forbundet med redusert dødelighet i forhold til utforskning av galdekanalen.
Bevis som tyder på at unge pasienter opplever større sykelighet etter endoskopisk sphincterotomi mangler også. Morbiditet kan forventes hos 5-15% av pasientene etter endoskopisk sphincterotomi, de fleste serier som rapporterer signifikante komplikasjoner hos rundt 5%.1,3,13,16,17 den vanligste komplikasjonen i den foreliggende serien var prosedyrerelatert pankreatitt, som forekom hos 1% av pasientene. Disse resultatene sammenligner gunstig med andre rapporter som tyder på at akutt pankreatitt utvikler seg hos rundt 2,5% av pasientene etter sphincterotomi.18 i denne serien var det ingen sammenheng mellom alder og prosedyre indusert pankreatitt. Det virker derfor sannsynlig at pankreatitt etter sphincterotomi er mer relatert til andre faktorer som traumer i bukspyttkjertelen enn pasientens alder.19
Blødning etter sphincterotomi er rapportert i rundt 5% av tilfellene og er forbundet med betydelig dødelighet.15,20 den lave forekomsten av blødning i denne serien (0,36%) kan være relatert til å begrense størrelsen på sphincterotomi, en praksis som er vanlig for alle endoskopister. To pasienter i vår serie krevde kirurgisk inngrep for blødning, to andre tilfeller slo seg spontant uten behov for endoskopisk eller annen aktiv intervensjon.
i denne serien forekom alle tilfeller av stigende kolangitt etter sphincterotomi kun hos eldre pasienter. Vedvarende eller tilbakevendende sepsis oppstår etter hvert etter 2,5% av sfinkterotomier.20 det relativt lave antallet pasienter med vedvarende sepsis i den foreliggende serien (0,8%), uten dødelighet, kan være relatert til bruk av en galdeendoprostese i tilfeller hvor clearance av galdekanalen ble ansett som ufullstendig. Asymptomatisk retroperitoneal perforasjon er kjent for å komplisere terapeutisk ercp selv når sphincterotomi ikke utføres.21 Denne studien antyder at yngre pasienter ikke har økt risiko for denne komplikasjonen, som imidlertid kan behandles konservativt. Selv pasienter som utvikler vedvarende smerte, feber og leukocytose kan administreres ikke-operativt, fremgang overvåkes av computertomografi om nødvendig.
En annen stor bekymring for ytelsen av endoskopisk sphincterotomi hos unge pasienter er potensialet for langsiktige komplikasjoner. Mellom 75% og 90% av alle pasienter som gjennomgår endoskopisk sphincterotomi vil forbli asymptomatiske opptil 15 år etter prosedyren.14,19 Tilbakefall av gallestein forekommer hos 10% av pasientene, mens gjenopptakelse av stenose kan være nødvendig hos rundt 3%.14,17,19 Tilbakevendende steiner kan behandles med gjenta sphincterotomi i 90% av tilfellene. Selv om denne studien ikke vurderte langsiktige komplikasjoner, er alvorlige konsekvenser av endoskopisk sphincterotomi tilstrekkelig uvanlig for å gjøre betydelige langsiktige problemer hos unge pasienter usannsynlig.
En annen bekymring er knyttet til den langsiktige risikoen for sphincter ødeleggelse. Det er imidlertid ingen bevis for at kirurgisk sphincteroplasty har noen langsiktig risiko annet enn det som er forbundet med stenose. Videre er det tegn på at selv med endoskopisk sphincterotomi stor nok til å tillate kanalklarering, er sphincterfunksjonen bevart hos 50% av pasientene.22
Bare en tredjedel av pasientene som gjennomgår ERCP før laparoskopisk kolecystektomi, krever sphincterotomi for gallekanalstein.23 hos slike pasienter bør denne kombinerte terapeutiske tilnærmingen gi et effektivt, tidsbesparende alternativ sammenlignet med åpen kolecystektomi og vanlig gallekanalutforskning.3,8,9 våre resultater tyder på at verken morbiditet eller dødelighet av endoskopisk sphincterotomi er aldersrelatert. Yngre pasienter bør derfor ikke nektes fordelene ved laparoskopisk kolecystektomi etter foreløpig endoskopisk sphincterotomi av frykt for at risikoen er større enn om de gjennomgår kirurgisk undersøkelse av gallekanalen.