Por lo que tiene un paciente con sangrado intracraneal o tiene una alta sospecha de sangrado intracraneal antes de la tc y está tomando coumadin, aspirina o clopidogrel. ¿Debería revertirlas? Si es así, ¿cómo?
¿Qué pasa si la TC es negativa? ¿Puedes dar de alta a estos pacientes tan pronto como tengan un TAC negativo?
En este episodio del Podcast de EMCrit, discuto la reversión de medicamentos anticoagulantes & medicamentos antiagregantes plaquetarios, con especial énfasis en los concentrados de complejo protrombínico (CCP). También me refiero a la disposición de estos pacientes si su tomografía computarizada inicial es negativa.
Medicamentos para la reversión
Aquí hay una muestra de pautas para la reversión de medicamentos:
Warfarina
Cualquier paciente con antecedentes de uso reciente de warfarina, con un INR > 1,5 debe recibir inmediatamente:
1. Vitamin K 10 mg IVPB over 10 minutes (monitor for hypotension / anaphylaxis) &
2. 50 units/kg of Prothrombin Complex Concentrate (Bebulin or Profilnine) Administer over 20 minutes.
• If PCC unavailable, give 15 cc/kg of FFP
Repeat INR 10 minutes after completion of infusion
Liver failure with known coagulopathy or elevated PT or INR •1.5
1. Vitamin K 10 mg IV over 10 minutes (monitor for hypotension / anaphylaxis) &
2. 50 units/kg of Prothrombin Complex Concentrate (Bebulin or Profilnine) &
3. 2 unidades de PFF
• Si PCC no está disponible, administrar 15 cc/kg de PFF total
Reversión de la disfunción plaquetaria: Para cualquier paciente con antiagregante plaquetario (Aspirina, Aggrenox o Clopidogrel) utilizado en las últimas 24 horas administrar:
1. dDAVP 0,3 mcg / kg x 1 (20 mcg en 50 cc NS durante 15-30 minutos) &
2. 1 envase de donantes de plaquetas (~6 unidades)
Artículo de revisión de reversión de antagonistas de la vitamina K (Cuidados críticos 2009, 13:209)
Artículo de revisión sobre PCCs (European Journal of Anaesthesiology 2008; 25: 784-789)
Estudio reciente sobre DDAVP para Aspirina (Journal of Trauma 2020;88 (1);80-86
TC Negativa después de un Traumatismo craneal mientras tomaba anticoagulantes o Medicamentos antiplt
Enfoque de un hombre manipulado por el jurado:
Traumatismo craneal menor (la definición de esto en la literatura anticoagulante parece ser diferente de la mayoría de los otros traumatismos craneales iluminados, en realidad definen menor como SIN LOC y SIN AMNESIA, solo una bop en la cabeza)
- La mayoría de la gente todavía diría que escanee a estos pacientes una vez y luego observe durante 6 horas. Unos pocos dirían solo observar, unos pocos dirían admitir durante 24 horas. Los observo durante 6 horas y luego hago la tomografía computarizada.
Traumatismo craneal con LOC, pero GCS 15
- definitivamente escanee, definitivamente observe al menos 6 horas, la mayoría diría que vuelva a escanear o admita durante 24 horas
Traumatismo craneal con LOC, pero GCS < 15
- exploración, casi con certeza admitir durante 24 horas, probablemente volver a escanear antes de d/c
No es un gran apoyo de la literatura para nada de esto, aquí hay algunos estudios para comenzar:
Hematoma Subdural Agudo Postraumático Retrasado en Pacientes Ancianos en Anticoagulación (Neurocirugía 58:851-856, 2006)
La dosis baja de AAS condujo a sangrado secundario no observado en la TC inicial en pacientes con exámenes neurológicos normales (Trauma J 2009 67(3):521)
Actualización:
De EM: RAP Ago 2013
Nishijima DK et al. Hemorragia intracraneal traumática inmediata y retardada en pacientes con traumatismo craneal y pre-lesión
uso de warfarina o clopidogrel. Ann Emerg Med. Junio de 2012; 59 (6): 460-8.
o Estudio prospectivo observacional en 2 centros de traumatología y 4 hospitales comunitarios. La mayoría de estos pacientes eran comunitarios pacientes hospitalarios. Incluyeron pacientes con traumatismo craneal contundente que estaban usando warfarina o Plavix. Los pacientes fueronseguidos durante dos semanas. Observaron qué porcentaje de los pacientes tenían hemorragias en la cabeza y hemorragias tardías en la cabeza.se incluyeron o 1.064 pacientes (el 72% estaban en tratamiento con warfarina y el 28% con Plavix). La prevalencia de hemorragia intracraneal traumática inmediatafue mayor en pacientes tratados con Plavix que con warfarina (12% frente a 5%). Esto es lo suficientemente alto como para recomendar el uso de
cabeza de TC en pacientes con estos medicamentos con trauma. Un número significativo de estos pacientes tuvo trauma menor, examen neurológico normal
, sin pérdida de conciencia y sin evidencia de trauma (11% con warfarina
PLTs y dDAVP no parecen funcionar
INR de FFP
Transfusión 2005;45:1234 Holland LL
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Profesor
Jefe de la División de Cuidados Críticos de Emergencia
Director de la Unidad de Reanimación y Cuidados Críticos Agudos
Medicina de Stony Brook
Stony Brook, NY, EE.UU.
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