Vous avez donc un patient présentant un saignement intracrânien ou vous avez une suspicion élevée de saignement intracrânien avant la tomodensitométrie et ils prennent de la coumadine, de l’aspirine ou du clopidogrel. Devriez-vous les inverser? Si oui, comment ?
Que se passe-t-il si le CT est négatif? Pouvez-vous simplement décharger ces patients dès qu’ils ont un SCANNER négatif?
Dans cet épisode du podcast EMCrit, je discute de l’inversion des médicaments anti-coagulants & anti-plaquettaires, avec un accent particulier sur les concentrés du complexe de prothrombine (PCC). J’aborde également la façon d’éliminer ces patients si leur tomodensitométrie initiale est négative.
Médicaments d’inversion
Voici des exemples de directives pour l’inversion du médicament:
Warfarine
Tout patient ayant des antécédents d’utilisation récente de warfarine, avec un INR > 1,5 devrait immédiatement recevoir:
1. Vitamin K 10 mg IVPB over 10 minutes (monitor for hypotension / anaphylaxis) &
2. 50 units/kg of Prothrombin Complex Concentrate (Bebulin or Profilnine) Administer over 20 minutes.
• If PCC unavailable, give 15 cc/kg of FFP
Repeat INR 10 minutes after completion of infusion
Liver failure with known coagulopathy or elevated PT or INR •1.5
1. Vitamin K 10 mg IV over 10 minutes (monitor for hypotension / anaphylaxis) &
2. 50 units/kg of Prothrombin Complex Concentrate (Bebulin or Profilnine) &
3. 2 unités de FFP
Inversion du dysfonctionnement plaquettaire: Pour tout patient avec un antiplaquettaire (Aspirine, Aggrenox ou Clopidogrel) utilisé au cours des dernières 24 heures administrer:
1. dDAVP 0,3 mcg / kg x 1 (20 mcg en 50 cc NS pendant 15 à 30 minutes) &
2. paquet de 1 donneur plaquettes (~ 6 unités)
Article de révision de l’inversion de l’antagoniste de la vitamine K (Soins intensifs 2009, 13:209)
Article de synthèse sur le PCCs (European Journal of Anaesthesiology 2008; 25: 784-789)
Étude récente sur le DDAVP pour l’aspirine (Journal of Trauma 2020; 88(1);80-86
CT Négatif après un traumatisme crânien pendant un traitement anticoagulant ou Anti-plt
Approche fondée sur le jury d’un homme:
Traumatisme crânien mineur (la définition de ceci dans la littérature anticoagulante semble être différente de la plupart des autres traumatismes crâniens allumés, ils définissent en fait mineur comme PAS de LOC et PAS d’AMNÉSIE, juste un bop à la tête)
- La plupart des gens diraient toujours de scanner ces patients une fois, puis d’observer pendant 6 heures. Quelques-uns diraient simplement observer, quelques-uns diraient admettre pendant 24 heures. Je les regarde pendant 6 heures, puis je passe le scanner.
Traumatisme crânien avec LOC, mais GCS 15
- certainement scanner, certainement observer au moins 6 heures, la plupart diraient soit réanalyser ou admettre pendant 24 heures
Traumatisme crânien avec LOC, mais GCS < 15
- scan, presque certainement admettre pendant 24 heures, probablement réanalyser avant d / c
Pas un grand support de la littérature pour tout cela, voici quelques études pour vous aider à démarrer:
Hématome sous-dural aigu Post-traumatique retardé chez des Patients âgés sous Anticoagulation (Neurochirurgie 58:851-856, 2006)
L’AAS à faible dose a entraîné un saignement secondaire non observé lors de la tomodensitométrie initiale chez les patients présentant des examens neurologiques normaux (traumatisme J 2009 67(3):521)
Mise à jour:
De EM: RAP Août 2013
Nishijima DK et al. Hémorragie intracrânienne traumatique immédiate et retardée chez les patients présentant un traumatisme crânien et une pré-injection
de warfarine ou de clopidogrel. Ann Emerg Med. 2012 Juin; 59 (6): 460-8.
o Une étude prospective et observationnelle dans 2 centres de traumatologie et 4 hôpitaux communautaires. La plupart de ces patients étaient des patients hospitalisés de la communauté
. Ils comprenaient des patients souffrant d’un traumatisme crânien contondant qui utilisaient de la warfarine ou du Plavix. Les patients
ont été suivis pendant deux semaines. Ils ont examiné le pourcentage de patients ayant des saignements de tête et des saignements de tête retardés.
o 1 064 patients ont été inclus (72 % étaient sous warfarine et 28 % sous Plavix). La prévalence de l’hémorragie intracrânienne traumatique immédiate
était plus élevée chez les patients traités par Plavix que chez ceux traités par warfarine (12 % contre 5 %). Ceci est suffisamment élevé pour recommander l’utilisation de
TDM head chez les patients traités par ces médicaments avec traumatisme. Un nombre important de ces patients avaient un traumatisme mineur, un examen neuro normal
, aucune perte de conscience et aucune preuve de traumatisme (11% avec la warfarine
PLTs et dDAVP ne semblent pas fonctionner
INR de FFP
Transfusion 2005; 45: 1234 Holland LL
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Professeur
Chef, Division des Soins intensifs d’urgence
Directeur, Unité de réanimation et de soins intensifs de courte durée
Stony Brook Medicine
Stony Brook, NY, États-Unis
Aucun conflit d’intérêts (coi).
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