NEW YORK – älä kiirehdi biopsia jokainen potilas Sjögrenin oireyhtymä, joka esittelee sylkirauhasen laajentuminen, Dr. Steven E. Carsons sanoi reumatologian kokouksessa sponsoroi New Yorkin yliopisto.
”lähestymistapani lymfooman seurantaan Sjögrenin syndroomassa on riippuvainen kliinisestä harkinnasta, tukeutuen vuodeosastotutkimukseen yhdistettynä perustason laboratoriotoimenpiteisiin”, sanoi Tri. Carsons, lääketieteen professori New Yorkin osavaltionyliopistossa Stony Brookissa.
on tärkeää olla tietoinen siitä, että Sjögrenin oireyhtymää (SS) sairastavilla potilailla on 16 – 40-kertainen malignin non-Hodgkin-lymfooman suhteellinen riski, joka on yleensä sylkirauhasten limakalvoon liittyvässä imukudoksessa (MALT). Ottaen huomioon, että puolet potilaista, joilla on ensisijainen SS läsnä sylkirauhasen laajentuminen jossain vaiheessa sairauden aikana, on epäkäytännöllistä biopsia niistä kaikista.
krooninen sylkirauhasten ja laakrymaalisten rauhasten tulehdus on tyypillistä SS: lle. Sylkirauhashäiriöt, kuten suun kuivuminen, sylkirauhasen turvotus ja poikkeava skintigrafia tai sialografia, ovat keskeisiä tekijöitä amerikkalais-eurooppalaisissa Konsensuskriteereissä SS: lle. Primaarisessa SS: ssä sylkirauhasen laajentuminen voi johtua hyvänlaatuisista syistä, kuten tulehduksesta tai tukoksesta. Muita ehtoja kuin SS huomioon arvioitaessa turvonnut sylkirauhasten ovat sialadeniitti johtuu infektio hepatiitti C tai HIV, läsnäolo IgG4 liittyvä systeeminen sairaus, sarkoidoosi, ja amyloidoosi tai eristetty sylkirauhasen lymfooma tai muut kasvaimet.
lymfooman riski on suurentunut SS-potilailla. Kohorttitutkimukset kertovat, että noin 5-10%: lla primaarista SS-tautia sairastavista potilaista kehittyy pahanlaatuinen B-solujen non-Hodgkinin lymfooma (Sjögrenin syndrooma, ”Kelley’ s Textbook of Rheumatology”, 8.painos., Saunders, 2009, s. 1149-68). Kumulatiivisen riskin on äskettäin arvioitu vaihtelevan ensimmäisten 5 vuoden 3,4 prosentista 15 vuoden 9,8 prosenttiin (Semin. Niveltulehdus. 2011;41:415-23).
koska on epäkäytännöllistä ottaa koepala jokaiselta potilaalta, jolla on suurentuneet sylkirauhaset, Toht. Carsons sanoi, että hänen kliiniset epäilyt heräävät, kun potilas kehittyy laajentuminen sylkirauhasen ajan tai kun kiinteä kyhmy syntyy, varsinkin kun potilas kehittyy myös lymfadenopatia, splenomegalia, laihtuminen, kuume, tai keuhkoinfiltraatio. Spesifisten autoreaktioiden, kuten tumavasta-aineiden ja anti-Sjögrenin oireyhtymän A-ja B-vasta-aineiden, häviäminen voi myös viitata pahanlaatuiseen transformaatioon.
jos potilaalla on jokin näistä kliinisistä löydöksistä, koepala on Tri Carsonsin mukaan aiheellinen. Koepala voi olla excisional, joko ydin neula tai poistamalla solmu. Sopivia kudosanalyysejä ovat immunoglobuliinin valoketjutyypitys, hematoksyliini-ja eosiinivärjäys, immunohistokemia ja geenien uudelleenjärjestäytymistutkimukset. ”Minusta patologiset tutkimukset eivät aina ole ratkaisevia”, sanoi Tri Carsons. ”Yleisimmätkin lymphoomien uudelleenjärjestelyt esiintyvät vain 18%: ssa tapauksista.”Voimakas rauhastulehdus voi aiheuttaa histologisia muutoksia, joita patologien voi olla vaikea erottaa lymfoomasta.
tässä vaiheessa voidaan harkita kuvantamistutkimuksia, mutta Tri Carsonsin mukaan nämä tulokset eivät anna erityisiä diagnooseja. Jopa Pet-kuvantamisen tulokset voivat osoittaa väli-aviditeettia aktiivisen tulehduksen yhteydessä. ”Joskus ei ole vielä mitään johtopäätöstä työn lopussa. Sitten siirrymme taaksepäin, nollaamme algoritmin ja seuraamme potilasta kliinisesti.”
kun non-Hodgkinin lymfooma diagnosoidaan, hoitostrategioissa on otettava huomioon sekä maligniteetin vaihe että primaarisen SS: n ekstraglandulaarinen aktiivisuus (”Sjögrenin syndrooma”, Springer, 2011, SS.345-55). Mukaan Dr. Carsons, useimmat MALT lymfoomat ovat yleensä indolent, kanssa 5 vuoden eloonjääminen 86%-95% riippumatta siitä, onko lymfooma on lokalisoitu. Muuten havaittu Non-Hodgkinin lymfooma potilailla, joilla on ensisijainen SS ei välttämättä etene, vaikka hoitamaton. Näistä syistä, jos lymfooma on oireeton ja ensisijainen SS-tauti aktiivisuus on alhainen, on hyväksyttävää seurata kurssin valvovan odotuksen, ja hoidot olisi keskityttävä SS-oireita käyttäen lääkkeitä, kuten hydroksiklorokinoloni tai tulehduskipulääkkeitä.
kun lymfooma on oireenmukainen mutta paikallinen ja SS-aktiivisuus on alhainen, voi olla paikallaan odottaa valppaasti tai voi olla aika aloittaa hoito lymfooman pieniannoksisella sädehoidolla. SS-lääkkeiden käyttöä tulee jatkaa.
jos lymfooma oireilee ja/tai disseminoituu ja SS-aktiivisuus on korkea, rituksimabi tulee aloittaa joko syklofosfamidin kanssa tai ilman syklofosfamidia tai solunsalpaajahoitoa, joka koostuu syklofosfamidista, hydroksidaunorubisiinihydrokloridista (doksorubisiinihydrokloridista), vinkristiinistä ja prednisonista.
rituksimabi voi olla lupaava primaarista Sjögrenin tautia sairastaville potilaille, vaikka lymfoomaa ei olisikaan. Satunnaistetussa, yhden keskuksen tutkimuksessa 30 SS-potilasta, hoito rituksimabi 1000 mg kahdesti kuukaudessa stimuloi syljen virtausta ja paransi merkittävästi suun ja silmien kuivumista sekä muita Sjögrenin oireita (niveltulehdus reum. 2010;62:960-8).