New YORK – Ne vous précipitez pas pour biopsier chaque patient atteint du syndrome de Sjögren qui présente une hypertrophie des glandes salivaires, a déclaré le Dr Steven E. Carsons lors d’une réunion de rhumatologie parrainée par l’Université de New York.
« Mon approche de la surveillance du lymphome dans le syndrome de Sjögren est de dépendre du jugement clinique, en s’appuyant sur l’examen au chevet du patient couplé à des mesures de laboratoire de base », a déclaré le Dr. Carsons, professeur de médecine à l’Université d’État de New York à Stony Brook.
Il est important de rester conscient du fait que les patients atteints du syndrome de Sjögren (SS) ont un risque relatif multiplié par 16 à 40 de lymphome malin non Hodgkinien, généralement du tissu lymphoïde associé à la muqueuse (MALT) dans les glandes salivaires. Étant donné que la moitié des patients atteints de SS primaire présentent une hypertrophie des glandes salivaires à un moment donné de leur maladie, il n’est pas pratique de tous les biopsier.
L’inflammation chronique des glandes salivaires et lacrymales est caractéristique de SS. Les dysfonctionnements salivaires, tels que la bouche sèche, le gonflement des glandes salivaires et la scintigraphie ou sialographie anormale, sont des éléments clés des critères de consensus américano-européens pour les SS. Dans les SS primaires, l’élargissement de la glande salivaire peut être dû à des causes bénignes telles qu’une inflammation ou un blocage. Les conditions autres que SS à considérer lors de l’évaluation des glandes salivaires enflées sont la sialadénite due à une infection par l’hépatite C ou le VIH, la présence d’une maladie systémique liée à l’IgG4, la sarcoïdose et l’amylose ou un lymphome isolé des glandes salivaires ou d’autres néoplasmes.
Le risque de lymphome est augmenté chez les patients SS. Des études de cohorte rapportent qu’environ 5% à 10% des patients atteints de SS primaire développent un lymphome malin à cellules B non Hodgkiniennes (syndrome de Sjögren, dans « Kelley’s Textbook of Rheumatology », 8e éd., Saunders, 2009, p. 1149 à 68). Le risque cumulé a récemment été estimé entre 3,4 % au cours des 5 premières années et 9,8 % à 15 ans (Semin. Rhumatisme articulaire aigu. 2011;41:415-23).
Parce qu’il n’est pas pratique de biopsier chaque patient qui présente des glandes salivaires hypertrophiées, le Dr. Carsons a déclaré que ses soupçons cliniques sont soulevés lorsqu’un patient développe une hypertrophie de la glande salivaire au fil du temps ou lorsqu’un nodule ferme émerge, en particulier lorsque le patient développe également une adénopathie, une splénomégalie, une perte de poids, de la fièvre ou une infiltration pulmonaire. La perte d’autoréactivités spécifiques, telles que les anticorps antinucléaires et les anticorps A et B du syndrome de Sjögren, peut également indiquer une transformation maligne.
Si l’un de ces résultats cliniques est présent, une biopsie est justifiée, selon le Dr Carsons. La biopsie peut être excisionnelle, soit par aiguille centrale, soit par excision du nœud. Les analyses tissulaires appropriées comprennent le typage de la chaîne légère des immunoglobulines, la coloration de l’hématoxyline et de l’éosine, l’immunohistochimie et des études de réarrangement des gènes. « Je trouve que les études de pathologie ne sont pas toujours concluantes », a déclaré le Dr Carsons. « Même les réarrangements les plus fréquents observés dans les lymphomes ne sont présents que dans 18% des cas. »Une inflammation glandulaire intense peut produire des changements histologiques qu’il peut être difficile pour les pathologistes de distinguer du lymphome.
À ce stade, des études d’imagerie peuvent être envisagées, mais le Dr Carsons a noté que ces résultats ne donnent pas de diagnostics spécifiques. Même les résultats de l’imagerie TEP peuvent montrer une avidité intermédiaire en présence d’une inflammation active. « Parfois, il n’y a toujours pas de conclusion à la fin du bilan. Ensuite, nous reculons, réinitialisons l’algorithme et suivons le patient cliniquement. »
Lorsque le diagnostic de lymphome non Hodgkinien est posé, les stratégies de prise en charge doivent prendre en compte à la fois le stade de la malignité et l’activité de la SS primaire extraglandulaire (« Syndrome de Sjögren », Springer, 2011, pp. 345-55). Selon le Dr Carsons, la plupart des lymphomes de MALT sont généralement indolents, avec une survie à 5 ans de 86% à 95%, que le lymphome soit localisé ou non. Incidemment, le lymphome non Hodgkinien découvert chez les patients atteints de SS primaire peut ne pas progresser, même s’il n’est pas traité. Pour ces raisons, si le lymphome est asymptomatique et que l’activité primaire de la maladie SS est faible, il est acceptable de suivre un cours d’attente vigilante, et les traitements doivent se concentrer sur les symptômes SS en utilisant des médicaments, tels que l’hydroxychloroquinolone ou les AINS.
Lorsque le lymphome est symptomatique mais localisé et que l’activité SS est faible, une attente vigilante peut toujours être appropriée ou il peut être temps de commencer le traitement par radiothérapie à faible dose pour le lymphome. Les médicaments pour les SS doivent être poursuivis.
Si le lymphome devient symptomatique et / ou disséminé et que l’activité SS est élevée, le rituximab doit être instauré, avec ou sans cyclophosphamide ou un traitement de chimiothérapie composé de cyclophosphamide, de chlorhydrate d’hydroxydaunorubicine (chlorhydrate de doxorubicine), de vincristine et de prednisone.
Le Rituximab peut être prometteur chez les patients atteints de Sjögren primaire, même en l’absence de lymphome. Dans un essai randomisé en un seul centre de 30 patients atteints de SS, un régime de rituximab 1 000 mg deux fois par mois a stimulé le flux salivaire et amélioré de manière significative la sécheresse buccale et oculaire ainsi que d’autres symptômes de Sjögren (arthrite Rheum. 2010;62:960-8).