NEW YORK – haast je niet om de biopsie elke patiënt met Sjögren ‘ s syndroom die zich presenteert met speekselklier uitbreiding, Dr. Steven E. Carsons zei op een reumatologie vergadering gesponsord door de Universiteit van New York.
“mijn benadering van lymfoom surveillance bij het syndroom van Sjögren is afhankelijk van klinisch oordeel, afhankelijk van het bed onderzoek in combinatie met fundamentele laboratorium maatregelen,” zei Dr. Carsons, hoogleraar geneeskunde aan de State University Of New York in Stony Brook.
het is belangrijk om op de hoogte te blijven van het feit dat patiënten met het syndroom van Sjögren (SS) een 16 – tot 40-voudig verhoogd relatief risico hebben op maligne non-Hodgkinlymfoom, meestal van het mucosa-geassocieerde lymfoïde weefsel (MALT) in de speekselklieren. Gezien het feit dat de helft van de patiënten met primaire SS aanwezig met speekselklier uitbreiding op een bepaald punt tijdens hun ziekte, is het onpraktisch om biopsie ze allemaal.Chronische ontsteking van de speekselklieren en de lachrymsklieren is kenmerkend voor SS. Speekselstoornissen, zoals droge mond, zwelling van de speekselklier en abnormale scintigrafie of sialografie, zijn belangrijke elementen van de Amerikaans-Europese Consensuscriteria voor SS. In primaire SS, uitbreiding van de speekselklier kan te wijten zijn aan goedaardige oorzaken zoals ontsteking of verstopping. Andere aandoeningen dan SS te overwegen bij het evalueren van gezwollen speekselklieren zijn sialoadenitis als gevolg van infectie met hepatitis C of HIV, de aanwezigheid van IgG4-gerelateerde systemische ziekte, sarcoïdose, en amyloïdose of geïsoleerde speekselklier lymfoom of andere neoplasmata.
het risico op lymfoom is verhoogd bij SS-patiënten. Cohort studies melden dat ongeveer 5%-10% van de patiënten met primaire SS ontwikkelen maligne B-cel non-Hodgkin lymfoom (syndroom van Sjögren, in “Kelley’ s leerboek van Reumatologie, ” 8e ed., Saunders, 2009, pp. 1149-68). Het cumulatieve risico is onlangs geschat op 3,4% in de eerste 5 jaar tot 9,8% op 15 jaar (Semin. Artritis Rheum. 2011;41:415-23).
omdat het onpraktisch is om biopsie te doen bij elke patiënt met vergrote speekselklieren, Dr. Carsons zei dat zijn klinische vermoedens worden opgeworpen wanneer een patiënt ontwikkelt uitbreiding van de speekselklier na verloop van tijd of wanneer een stevige knobbeltje ontstaat, vooral wanneer de patiënt ontwikkelt ook lymfadenopathie, splenomegalie, gewichtsverlies, koorts, of pulmonale infiltratie. Verlies van specifieke autoreactivities, zoals antinucleaire antilichamen en anti-Sjögren ‘ s syndroom A en B antilichamen, kan ook wijzen op kwaadaardige transformatie.
indien een van deze klinische bevindingen aanwezig is, is een biopsie gerechtvaardigd, volgens Dr. Carsons. De biopsie kan excisional zijn, hetzij door kernnaald of door excisie van de knoop. Geschikte weefselanalyses omvatten immunoglobuline lichtketentypering, hematoxyline-en eosin-kleuring, immunohistochemie en genherschikking studies. “Ik vind pathologie studies zijn niet altijd overtuigend,” zei Dr. Carsons. “Zelfs de meest voorkomende herschikkingen gezien in lymfomen zijn alleen aanwezig in 18% van de gevallen.”Intense klierontsteking kan histologische veranderingen die moeilijk kunnen zijn voor pathologen om onderscheid te maken van lymfoom produceren.
op dit moment kunnen beeldvormingsstudies worden overwogen, maar Dr.Carsons merkte op dat deze resultaten geen specifieke diagnoses opleveren. Zelfs bevindingen van PET imaging kan tonen intermediaire avidity in aanwezigheid van actieve ontsteking. “Soms is er nog steeds geen conclusie aan het einde van de workup. Dan gaan we terug, resetten het algoritme, en volgen de patiënt klinisch.”
wanneer de diagnose van non-Hodgkinlymfoom wordt gesteld, moeten beheersstrategieën rekening houden met zowel het stadium van de maligniteit als de activiteit van extraglandulair primair SS (“Sjögren’ s Syndrome,” Springer, 2011, pp.345-55). Volgens Dr. Carsons, de meeste malt lymfomen zijn meestal indolent, met een 5-jaar overleving van 86% -95% ongeacht of het lymfoom is gelokaliseerd. Toevallig ontdekt non-Hodgkin lymfoom bij patiënten met primaire SS kan niet vooruitgang, zelfs wanneer onbehandeld. Om die redenen, als het lymfoom is asymptomatisch en de primaire SS ziekte activiteit laag is, is het aanvaardbaar om een cursus van waakzaam wachten te volgen, en behandelingen moeten zich richten op de SS symptomen met behulp van medicijnen, zoals hydroxychlorochinolone of NSAID ‘ s.
wanneer het lymfoom symptomatisch maar gelokaliseerd is en de SS-activiteit laag is, kan waakzaam wachten nog steeds aangewezen zijn of kan het tijd zijn om de behandeling met een lage dosis bestralingstherapie voor het lymfoom te beginnen. Medicijnen voor SS moeten worden voortgezet.
als het lymfoom symptomatisch wordt en / of gedissemineerd en de SS-activiteit hoog is, moet rituximab worden gestart, met of zonder cyclofosfamide of een chemotherapieregime bestaande uit cyclofosfamide, hydroxydaunorubicinehydrochloride (doxorubicinehydrochloride), vincristine en prednison.
Rituximab kan veelbelovend zijn voor patiënten met primaire Sjögren ‘ s, zelfs in afwezigheid van lymfoom. In een gerandomiseerd, single-center onderzoek met 30 patiënten met SS, stimuleerde een regime van rituximab 1.000 mg tweemaal per maand de speekselstroom en verbeterde significant de orale en oculaire droogheid evenals andere symptomen van Sjögren (artritis Rheum. 2010;62:960-8).