NUEVA YORK – No se apresure a realizar biopsias de cada paciente con síndrome de Sjögren que presenta agrandamiento de las glándulas salivales, dijo el Dr. Steven E. Carsons en una reunión de reumatología patrocinada por la Universidad de Nueva York.
«Mi enfoque para la vigilancia del linfoma en el síndrome de Sjögren es depender del juicio clínico, confiando en el examen junto a la cama junto con medidas básicas de laboratorio», dijo el Dr. Carsons, profesor de medicina en la Universidad Estatal de Nueva York en Stony Brook.
Es importante tener en cuenta el hecho de que los pacientes con síndrome de Sjögren (SS) tienen un riesgo relativo de linfoma no Hodgkin maligno de 16 a 40 veces mayor, comúnmente del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) en las glándulas salivales. Dado que la mitad de los pacientes con SS primario presentan agrandamiento de las glándulas salivales en algún momento de su enfermedad, no es práctico realizar una biopsia de todos ellos.
La inflamación crónica de las glándulas salivales y lagrimales es característica de SS. Las disfunciones salivales, como la boca seca, la hinchazón de las glándulas salivales y la gammagrafía o sialografía anormal, son elementos clave de los Criterios de Consenso Americano-Europeo para la SS. En el SS primario, el agrandamiento de la glándula salival puede deberse a causas benignas como inflamación u obstrucción. Otras afecciones que no sean SS a considerar al evaluar glándulas salivales inflamadas son la sialadenitis debida a infección por hepatitis C o VIH, la presencia de enfermedad sistémica relacionada con IgG4, sarcoidosis y amiloidosis o linfoma aislado de glándulas salivales u otras neoplasias.
El riesgo de linfoma aumenta en los pacientes con SS. Los estudios de cohortes informan que alrededor de 5-10% de los pacientes con SS primario desarrollan linfoma no Hodgkin de células B malignas (Síndrome de Sjögren, en «Kelley’s Textbook of Rheumatology», 8a ed. Saunders, 2009, pp 1149-68). Recientemente se ha estimado que el riesgo acumulado oscila entre el 3,4% en los primeros 5 años y el 9,8% a los 15 años (Semin. Artritis Reumatoide. 2011;41:415-23).
Debido a que no es práctico realizar una biopsia de cada paciente que se presenta con glándulas salivales agrandadas, el Dr. Carsons dijo que sus sospechas clínicas se elevan cuando un paciente desarrolla agrandamiento de la glándula salival con el tiempo o cuando emerge un nódulo firme, especialmente cuando el paciente también desarrolla linfadenopatía, esplenomegalia, pérdida de peso, fiebre o infiltración pulmonar. La pérdida de autoreactividades específicas, como anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-síndrome de Sjögren A y B, también puede indicar una transformación maligna.
Si se presenta alguno de estos hallazgos clínicos, se justifica una biopsia, según el Dr. Carsons. La biopsia puede ser por escisión, ya sea con aguja gruesa o por escisión del ganglio. Los análisis de tejidos apropiados incluyen la tipificación de cadenas ligeras de inmunoglobulina, la tinción de hematoxilina y eosina, la inmunohistoquímica y los estudios de reordenamiento de genes. «Encuentro que los estudios de patología no siempre son concluyentes», dijo el Dr. Carsons. «Incluso los reordenamientos más prevalentes que se observan en los linfomas solo están presentes en el 18% de los casos.»La inflamación glandular intensa puede producir cambios histológicos que pueden ser difíciles de distinguir para los patólogos del linfoma.
En este punto, se pueden considerar los estudios de imagen, pero el Dr. Carsons señaló que estos resultados no producen diagnósticos específicos. Incluso los hallazgos de las imágenes por PET pueden mostrar avidez intermedia en presencia de inflamación activa. «A veces, todavía no hay una conclusión al final del estudio. Luego retrocedemos, reiniciamos el algoritmo y seguimos al paciente clínicamente.»
Cuando se hace el diagnóstico de linfoma no Hodgkin, las estrategias de manejo deben tener en cuenta tanto el estadio de la malignidad como la actividad del SS primario extraglandular («Síndrome de Sjögren», Springer, 2011, pp.345-55). Según el Dr. Carsons, la mayoría de los linfomas de malta suelen ser de crecimiento lento, con una supervivencia a 5 años de 86 a 95%, independientemente de que el linfoma esté localizado. El linfoma no Hodgkin descubierto incidentalmente en pacientes con SS primario puede no progresar, incluso cuando no se trata. Por esas razones, si el linfoma es asintomático y la actividad primaria de la enfermedad de SS es baja, es aceptable seguir un curso de conducta expectante, y los tratamientos deben centrarse en los síntomas de SS utilizando medicamentos, como hidroxicloroquinolona o AINE.
Cuando el linfoma es sintomático pero localizado, y la actividad de SS es baja, la conducta expectante puede ser apropiada o puede ser el momento de comenzar el tratamiento con radioterapia de dosis bajas para el linfoma. Los medicamentos para el SS deben continuar.
Si el linfoma se vuelve sintomático y/o diseminado y la actividad de SS es alta, se debe iniciar rituximab, con ciclofosfamida o sin esta, o un régimen de quimioterapia consistente en ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina clorhidrato (doxorrubicina clorhidrato), vincristina y prednisona.
El rituximab puede ser prometedor para los pacientes con Sjögren primario, incluso en ausencia de linfoma. En un ensayo aleatorizado de un solo centro de 30 pacientes con SS, un régimen de rituximab 1000 mg dos veces al mes estimuló el flujo salival y mejoró significativamente la sequedad oral y ocular, así como otros síntomas de Sjögren (Artritis reumatoide. 2010;62:960-8).